伽玛刀治疗脑干胶质瘤57例临床分析.doc

伽玛刀治疗脑干胶质瘤57例临床分析上海仁济医院东院 放疗科 宋传臣 发布时间：2010-07-11 返回首页 宋传臣 周东学 朱义文 白永瑞 （上海交通大学医学院附属仁济医院 上海 200127）上海仁济医院放疗科宋传臣摘要：目的：评估立体定向放射治疗脑干胶质瘤的疗效，探讨剂量给予方式级制定计划的注意点。方法：回顾性分析2004年12月2007年12月间伽玛刀治疗的57例脑干胶质瘤，边缘剂量平均为36.01.8Gy，4560等剂量曲线包绕病灶。结果：57例随访（2个月6个月）；好转43例（75.4%)，稳定12例（21.1），恶化2例（3.5），无临床死亡病例，有效率96.5。结论：伽玛刀分次治疗脑干胶质瘤安全有效，其疗程短，放射治疗反应轻，无严重并发症，有明显的近期疗效。有效地控制肿瘤复发，提高病人生存质量，尽可能延长病人生命。关键词：脑干胶质瘤 伽玛刀 剂量 放射外科脑干胶质瘤多为低级别恶性肿瘤，开颅手术很难全切肿瘤，一般仅能起到病理诊断及减压作用，而手术难度大、并发症多、死亡率高。近20年来，随着立体定向放射外科的进展，伽玛刀治疗脑干胶质瘤取得了一定的成绩。我院自2004年12月2007年12月应用OUR旋转式伽玛刀用分次治疗方式治疗脑干胶质瘤57例，效果满意，现报告如下。 资料与方法1.一般资料 本组男性32例，女性25例。年龄679（平均36.5）岁。其中010岁9例， 1120岁8例， 2130岁6例， 3140岁11例， 4150岁12例， 5160岁7例， 6170岁3例， 7180岁1例，病变类型依据脑MRI确定，肿瘤直径约2.05.8cm，平均4.2cm。脑干肿瘤的部位：桥脑25例，桥脑和中脑20例，中脑6例，桥脑和延髓2例，延髓和颈髓4例。表现为脑干增大、膨突：对称性增大。表现为脑干增大，周围膨隆均称，呈类圆形或梭形23例；不对称增大。表现为脑干增大形态不规则27例，其中向单侧方增大9例，前后、左右侧方增大5例，外生性向后增大、突入第四脑室2例。脑干外形不大，病变呈局限性、类圆形7例。所有病例均伴有神经系统症状和/或神经系统损伤体征，病程多在6个月以内。本病早期出现症状并进行性加重，主要表现有头痛、呕吐、四肢无力、走路不稳、偏瘫、眼外展受限、眼水平震颤、复视等。症状出现到治疗时间10天6个月（平均4.3月）。2.脑MRI检查 本组所有病例均行脑MRI检查，平扫可见脑干增粗，其内可见异常信号，大部分肿瘤表现为长T1和长T2豫弛时间，即T1加权呈低信号，T2加权为高信号。Gd-DTPA增强后，18例表现不同程度对比增强，其中片状强化5例，结节或肿块状9例，环状2例，不规则结节状2例，病灶周围明显水肿。无强化表现39例，T1呈略低信号，T2呈呈略高信号，周围无明显水肿，但脑干增粗明显，flair成像可见脑干明显异常信号，8例有轻度脑积水征像。 3. 治疗方法 以1利多卡因局麻下安装Leksell-G型立体定向头架，行脑MRI定位扫描（全部病例均做增强扫描，扫描层厚3mm，层间距0.5mm。取T1矢冠轴、flair矢冠轴6个序列扫描），取肿瘤清晰显示的图像上进行系统计划，病灶强化明显者，取T1轴、矢、冠3个序列定位图像，在三维立体定向交叉评估的条件下做计划。病灶无强化明显者，一般取T1轴、flair矢冠3个序列定位图像，在三维立体定向交叉评估的条件下做计划。应用Gamma TPS软件系统确定靶区，制定伽玛刀治疗计划。周边给予6.00.3Gy，4560等剂量曲线包绕病灶。一般应用14mm、8mm准直器，计划要求适形度好，包绕病灶要充分。给予连续两天，每天1次治疗，治疗两次。伽玛刀治疗后给予脱水、降颅压、止吐、补液等对症处理。休息35天后，重复上述方案，再做两次立体定向放射治疗。继续休息35天后，重复上述方案，实施第5次、第6次治疗。整个疗程需要两周时间左右，总照射剂量约为36.01.8Gy。 结 果伽玛刀治疗后57例随访2个月6个月，平均4.8个月。每2个月复查脑MRI增强扫描，扫描层厚3mm，层间距0.5mm。取T1矢冠轴、flair矢冠轴6个序列扫描。影像学好转39例（68.4%)，稳定16例（28.1），恶化2例（3.5）。临床症状包括有：眼球活动障碍、复视、肢体麻木、上睑下垂、面瘫、言语不清、声音嘶哑、呼吸困难、饮水呛咳及头痛头晕等。临床症状好转43例（75.4%)，稳定12例（21.1），恶化2例（3.5），无临床死亡病例。 讨 论发生在桥脑、中脑和延髓的胶质瘤统称为脑干胶质瘤，磁共振(MR)具有多方位成像和缺乏骨性伪影的优点,对脑干胶质瘤的检查和诊断具有独特的价值。MRI是脑干胶质瘤的理想的影像诊断方法。Epstein把脑干胶质瘤分为弥漫型、局限型、延颈型和向外生长型。脑干胶质瘤的分型对临床治疗和估计预后有一定的意义，并认为局限型或向外生长型的脑干胶质瘤的预后比较乐观，因为肿瘤倾向低级。弥漫型通常作放射治疗，预后差1。本组57例中属于弥漫型有39例，表现为脑干，尤其是桥脑基本上呈对称性增大，向周围膨突、恶性程度高。内、外生长型18例，肿瘤在脑干内浸润生长，同时向前、后或外侧方呈不对称生长，引起脑干不对称增大膨突。肿瘤向前扩展突入桥脑前池，将基底动脉包埋其中，出现基底动脉包埋征，这是桥脑胶质瘤的重要征像，本组有6例。肿瘤可通过桥臂蔓延小脑半球，肿瘤局限于脑干的某一部位，脑干外形不大，无占位效应。延颈型2例，肿瘤发生在延髓和颈髓的上部，弥漫浸润，病变最膨大处位于延髓，至颈髓移行渐小，后压小脑扁桃体和枕大孔。脑干症状复杂多样，其特点是:病变同侧的周围性颅神经麻痹和对侧的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍交叉性麻痹。脑干胶质细胞瘤发病原因目前不清楚，和年龄关系不大，临床多见于儿童及青壮年，本组50岁以下46例，50岁以上11例。临床上往往没有组织学的诊断，仅有临床表现和影像学的证据即可给予单纯放射治疗，治疗效果均比中枢神经系统其他部位的肿瘤要差2。目前认为脑干胶质瘤的预后因素与临床出现症状和体征的时间、肿瘤的类型和肿瘤生长在脑干的部位相关。以星形细胞瘤和胶质母细胞瘤多见，少数可有室管膜瘤或神经节胶质瘤3。脑干局限型胶质瘤的临床表现一般进展较慢，其病理类型包括低级别的纤维型星形细胞瘤、毛细胞型星形细胞瘤、神经节胶质瘤、原始神经上皮性肿瘤及神经节细胞瘤等4。目前国内外对于胶质瘤的治疗方式。一）手术：手术的目的是减少肿瘤负荷、明确病理诊断，又不至于产生新的神经功能障碍。手术的目的为解除脑干的压迫、恢复脑脊液循环的通畅及明确肿瘤性质，应在不增加神经功能损伤的情况下，尽可能显微镜下多切除肿瘤，术后辅以放射治疗。二）普通放射治疗：普通放射治疗多年来一直是脑干胶质瘤治疗的主要手段，有报告显示7090%的患者在接受第一个疗程放疗后症状和体征可有明显好转，这称为“早期反应”，星形细胞瘤这种早期反应较明显，恶性程度较高的肿瘤可无此反应或反应轻微。放疗对颅内压增高不明显，边界不清的弥散型实性肿瘤列为首选。一般放疗剂量为5055Gy。有人认为低于50Gy疗效较差，高于55Gy发生放射性坏死的可能性会明显增加。放疗结束后大多数病人症状可缓解半年左右，但很少超过1年，仅1/5的病人缓解可超过2年5。有人认为高级别者照射范围也应包括脊髓，我们认为照射剂量过大或脊髓也照射皆是没有必要甚至是有害的。三）伽玛刀治疗：伽玛刀治疗治疗脑干胶质瘤在近10年刚刚起步，全国各大医院伽玛刀中心林立，对于脑干胶质瘤的治疗方案、剂量，各大医院均无统一标准。以前的治疗观念-刀属放射神经外科，仅仅用于立体定向单次治疗，要求瘤体大小一般限于3厘米以下，认为脑干胶质瘤不适合采用-刀治疗。我中心总结2004年12月2007年12月间伽玛刀治疗的57例脑干胶质瘤，总结伽玛刀分次治疗脑干胶质瘤安全有效，分次伽玛刀放射治疗不局限于小病灶，对弥漫型脑干胶质瘤同样有效。具有疗程短、放射治疗反应轻、无严重并发症、有明显近期疗效的优点，有效地控制肿瘤复发，提高病人生存质量，尽可能延长病人生命。由于脑干肿瘤一般放疗剂量为5055Gy，伽玛刀分次治疗胶质瘤，尽量使伽玛刀治疗剂量达到普通放射治疗5560 Gy。伽玛刀治疗脑干胶质瘤的注意事项：上头架要尽可能低，以保证桥脑、延髓、高位颈髓靶区在治疗范围以内，尽量缩小Z值，使病人治疗体位更舒适。低级别胶质瘤病灶强化不明显，给予flair序列扫描可清晰显示病灶，单纯增强脑MRI定位可能会使病灶漏治。尽量在矢冠3个序列定位图像上做计划设计，通过三维适形，制定与病灶靶区相吻合的治疗范围。尽量应用8mm、14mm准直器，减少使用18mm，尽可能缩小周围正常组织的无谓损伤。每次伽玛刀治疗后给予脱水、降颅压、止吐处理，密切观察病人放疗反应，如果有吞咽困难、饮水呛咳、复视等症状加重，及时给予对症处理，必要时延期伽玛刀治疗。根据线性二次方程计算出与单次放射外科剂量相当的分次放疗NTD2公式，NTD2公式=(dGy/次的总剂量)d+/2Gy/次+/,这个公式没有考虑时间因素，对于本次研究的脑干胶质瘤，在短时间内反复伽玛刀治疗，必须考虑到肿瘤依时间的增殖方式。单次剂量6.0 Gy左右相当于普通放疗8.4 Gy（一般按脑干胶质瘤/为8计算），这样间断6次伽玛刀治疗相当大于50Gy普通放疗剂量，脑干放疗剂量如果高于55Gy容易出现放射性坏死的可能性，我们认为分6次伽玛刀放射治疗脑干胶质瘤，控制放疗剂量为5055Gy是安全有效的。由于我们的随访时间较短， 5年病人生存情况还有待进一步完善。 参考文献 1 Arthur GK,Hector AR,James GS,et al.Radiologic-pathologic correlation diffuse pontine astrocytoma.AJNR，1993，14:941945 2 Douglas HY,Jr.Magnetic resonance imaging of CNS disease.Mosby USA，1995.7475 3 Mark GH,Jong SH,Benjamin K,et al.MR imaging of brainstem gliomas.J Comput Assist Tomogr，1985，9(2):263267 4 汪秀玲，耿道颖，沈天真.成人脑干胶质瘤的MRI诊断.上海生物医学工程杂志，1995，(1)：34365 夏云飞 .儿童脑干胶质瘤的放射治疗 .广东医学，2005，(9)：11761177伽玛刀短期剂量分割治疗脑干胶质瘤的临床研究镇江市第一人民医院 神经外科 刘海涛 发布时间：2010-07-22 返回首页目的：探讨改变剂量给予方式时伽玛刀治疗脑干胶质瘤的临床疗效。方法：应用OUR-RGSG型旋转式伽玛刀治疗脑干胶质瘤30例，选择治疗条件相近的每2例临床病例配对，共15对，分两组。一组采用常规一次性剂量照射，肿瘤边缘剂量约120Gy，等剂量曲线5060；另一组采用短期分次(2次)治疗，每次边缘剂量约60Gy，等剂量曲线5060。结果：全部病例随访时间为3个月24个月；单次治疗组