picco的监测与护理.ppt

什么是PiCCO技术？ Pulse indicator Continous Cardiac Output,a.经肺热稀释技术（TPTD）,b.动脉脉搏轮廓分析技术（PC）,两者的结合：PiCCO,中心静脉导管 颈内静脉 锁骨下静脉 温度指示剂注射,大部分血流动力学不稳定的病人都会做以下监测 中心静脉导管 (用作补液，血管活性药物的使用，中心静脉压的监测) 动脉导管 (持续监测动脉血压、动脉抽血等),动脉导管 股动脉 腋动脉 肱动脉 持续监测动脉血压、波形、血温监测,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,弹丸注射,肺,PiCCO 导管 如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水( 8C)或室温盐水( 24C),A. 热稀释参数,A.热稀释参数的测量,热稀释参数 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,t s,P mm Hg,B.脉搏轮廓分析,脉搏轮廓参数 脉搏连续心输出量 PCCO 每搏量 SV 心率 HR 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 动脉压力 AP 系统血管阻力 SVR 左心室收缩指数 dPmx,如何测量心输出量（CO）,传统的漂浮导管（ swan-ganz ） 采用热稀释法来测定CO,Tb,injection,t,经肺热稀释法: Cardiac Output,Stewart-Hamilton method,1.用经肺热稀释法测量CO,Tb = 血液温度 Ti = 注射液温度 Vi = 注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积 K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关,经肺热稀释法的验证,B. 动脉脉搏轮廓分析,t s,P mm Hg,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性,心率,病人相关的校正因子 （通过热稀释法得到）,2.用脉搏轮廓分析法测量CO,通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波型，得到连续的参数,校正,脉搏轮廓分析原理,热稀释法测量得到CO,测量血压 (P(t), MAP, CVP),经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）,脉搏轮廓分析验证,These tables are only an excerpt of publications, in total there are more than 200 articles about the PiCCO Technology.,Goedje et al, Thorac Cardiovasc Surg 46: 242-249, 1998,PiCCO vs COTDPa in 30 patients after cardiac surgery,容量的监测,目前判断心脏前负荷的标准,Centrol venous pressure (CVP) Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) 但是 ? 压力 = 容量 ? 前负荷的量化值是LVEDV（左室舒张末的容积），是容量值而非压力值。,压力数据并不是在任何时候都可以正确反映心脏前负荷和容量水平,Erroneous readings of pressure tracings Iberti et al. JAMA 1990 Al-Kharrat et al. Am J Respir Crit Care Med 1999 Discrepancy between measured and transmural pressures Pinsky et al. Am Rev Respir Dis 1992 Teboul et al. Crit Care Med 1999 压力和容量之间并不成线性关系,Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992,Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992,At: Appearance time MTt: Mean transit time DSt: Down slope time,出现时间 平均通过时间 下斜时间,PiCCO容量监测的方法（一）,CO x MTt = volume of distribution = 1 + 2 + 3 + 4 + 5,3,CO x Dst = largest mixing chamber = 3,Indicator injection,Indicator dilution curve,CV bolus injection,Arterial TD catheter (e.g. PV2014L16),ITTV = Intrathoracic thermal volume PTV = Pulmonary thermal volume GEDV = Global end-diastolic volume EVLW = Extravascular lung water ITBV = Intrathoracic blood volume,RAEDV,PBV,EVLW,LAEDV,LVEDV,EVLW,RVEDV,PTV,GEDV,ITTV,ITBV,PiCCO容量监测的方法（二）,ITTV = CO * MTtTDa,PTV = CO * DStTDa,ITBV = 1.25 * GEDV,EVLW = ITTV - ITBV,GEDV = ITTV - PTV,PiCCO容量监测的方法（三）,全心舒张末期容积 GEDV,GEDV = ITTV - PTV,ITTV = CO * MTtTDa,PTV = CO * DStTDa,Changes in stroke volume index (%),Changes in global end-diastolic volume index (%),r = 0.72 p 0.001,Transpulmonary thermodilution as a guide to fluid therapy in septic patients with acute circulatory failure. Michard et al. SCCM 2002,胸内血容量 ITBV,ITBV = 1.25 * GEDV,Relationship between ITBV and GEDV,Sakka et al: Intensive Care Med 26: 180-187, 2000,GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients,r = 0.96,ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml,Lichtwarck-Aschoff M. et al, Intensiv Care Med 18: 142-147, 1992,ITBV as indicator of cardiac preload,GEF =,GEDV,4 x SV,心脏腔室射血分数 Global ejection fraction,PiCCO所特有心肺功能指数,临床上常用的EF(射血分数)= ejection fraction,Sv,LVEDV,dPmax =,压力曲线上最快的变化速度dP/dtmax,反映了左室内压力上升的加速度,t s,P mm Hg,PiCCO用于评价心肌收缩力的指数,血管外肺水 EVLW,EVLW = ITTV - ITBV,Sakka et al: Intensive Care Med 26: 180-187, 2000,Bias = -0.2 ml/kg SD = 1.4 ml/kg,n = 209 r = 0.96,EVLWIST vs. EVLWITD in 209 intensive care patients,热稀释法和热-染料稀释法测量EVLW的相关性,PICCO测量的EVLW和动物实验中活体肺重量的相关性,Katzenelson et al. SCCM 2002,EVLWPiCCO,EVLWGrav.,Source Comparison Correlation Halperin et al, 1985 X-ray score vs. r = 0,51 Chest 88: 649 EVLW Baudendistel et al, 1982 X-ray score vs.EVLW 77 % J Trauma 22: 983 Sibbald et al, 1983 comparison cardiac edema r = 0,66 Chest 83: 725 comparison non cardiac edema r = 0,7 Sivak et al, 1983 X-ray score vs EVLW 64 % Crit Care Med. 11: 498 X-ray score vs. EVLW 42 % Laggner et al, 1984 X-ray score vs. EVLW r = 0,84 Intensive Care Med. 10: 309 Haller et al, 1985 X-ray score vs. EVLW 66 % Fortschr. Rntgenstr. 142: 68 Eisenberg et al, 1987 X-ray score vs. EVLW 76 % Am Rev Resp Dis 136: 662 Takeda et al, 1995 X-ray score vs. EVLW X-ray insensitive J Vet Med Sci 57 (3): 481,Comparison of EVLW and chest X-ray,血管通透性增高的肺水肿,流体压力增高的肺水肿,肺血管通透性指数 2,16位充血性心力衰竭（CHF）与社区获得性肺炎（CAP）病人的肺血管通透性指数（PVPI）。 两组的EVLWI都是 16 ml/kg，但是PVPI不同。 from Benedikz et al ESICM 2002,4,PVPI*,CHF,CAP,3,2,在 81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系 Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,EVLW与死亡率 1,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高,373位重症 ICU病人中EVLWI与死亡率的关系：其中193人感染，49人ARDS， 48人头部创伤，83人出血性休克。 根据EVLW的数值病人分成四组。 Sakka et al , Chest 2002,EVLW与死亡率 2,ELWI ml/ kg,适应症 凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸如外科、内科、心脏、烧伤以及需要中心静脉和动脉插管监测的病人，均可采用Picco。 1.休克 2.急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 3.急性心功能不全 4.肺动脉高压 5.心脏及腹部大手术 6.严重创伤 7.脏器移植手术,相对于肺动脉导管有更小的创伤性 非常适用于小儿病人-微创 直接测量显示胸腔内血容量(ITBV)、心脏舒张末期血容量(GDEV)、心脏射血的百分比(CFI)、心肌收缩力(dP/dtmax)等指标，为指导稳定血流动力学用药提供全景式的数据。 不需要 x-ray 帮助确定导管的位置,连续监测 cardiac output, arterial blood pressure, stroke volume, stroke volume variation, systemic vascular resistance and contractility 量化 心脏的前负荷和血管外肺水（cardiac preload volume and extravascular lung water） 直接提供心脏的容量负荷，而不需要靠压力进行间接的判断。 优于胸部 x-ray 诊断,后面