医学信息学论文电子病历与质量控制.docVIP

电子病历与病历质量控制北京大学深圳医院 卢红 孙传彬 【摘 要】针对目前各医院在建立电子病历系统时遇到的问题，本文从建立电子病历的时机、应遵循的原则及病历质量控制三方面进行探讨，并结合美国IOM制定的电子病历黄金标准，对我国电子病历系统的发展做了展望。【关键词】电子病历；病历质量；质量控制Electronic Medical Recordsand Quality Controls on Medical RecordsLU hong, SUN Chuan-bin, et al. Peking University Shenzhen Hospital 【Abstract】In view of the current problems about the establishing of the electronic medical records system in hospitals, this article explores them from three aspects, including when is the appropriate time to establish the system, the principles should been followed and the quality controls on medical records. Then, with the introducing of the golden standards of electronic medical records made by the IOM of America, the paper prospects for the development of the electronic medical records system in our country. 【Key Words】Electronic medical records; Quality of medical records; Quality control目前，随着信息技术的不断发展，越来越多的信息技术被不断的广泛应用于医疗领域，为医疗信息的发展提供了有利的保障。全国各大医院在完成HIS系统建设的同时，正逐步建立旨在提高医疗质量的临床信息系统，在建立的过程中各大医院均遇到了不同的困惑，本文就相关的问题与大家做一个共同的探讨。一、建立电子病历的时机 医院在建立电子病历的时候，一直困惑什么时候建立电子病历系统合适，对电子病历定义的内涵和外延的不同理解，会有不同的结论，有些专家认为，电子病历它不仅包括病人全部的临床信息，如数字、文字、图形、图像等，还包括丰富的医学知识与联机服务，基于这个理解，医院应建立起HIS、LIS、PACKS、RIS及医学知识库后，建立医生使用的病历书写部分；也有专家认为从提高医生的工作效率的角度来讲在医院建立HIS系统后就可建立电子病历系统；也有专家认为，目前，国家对电子病历没有统一的标准，相关的法律制定相对滞后，卫生部制定的有关病历部分的规定及法规均是针对手工书写的，当前医院里不适宜建立电子病历系统。我们认为，从一份完整的病历来看，除去各类辅助检查报告、各类护理单据、各类知情同意书外，其余部分就是医生对患者疾病诊疗过程的主观和客观的记录，也是最能反映医疗质量和诊疗水平的部分，把这个环节控制好，就能逐步提高医疗质量。因此，电子病历系统的建立是病案管理的必由之路1，而且对医院信息化建设来说，应是首先考虑的，因为医疗质量是医院的命脉。二、建立什么样的电子病历目前，全国开发电子病历的厂商很多，很多医院在选择上无所适从，关键是没有一个衡量的标准、相关的法规和可依赖的准则，在这种情况下，要想按一个统一的规范来建设电子病历就显得非常困难。因此每家医院应根据自身的特点和需求来建立电子病历系统。通过多年临床实践，我们认为虽然建立电子病历没有统一的标准，但应遵循下列几个原则2：1、电子病历是一个信息平台，医生能通过这个平台随时随地能获取病人的各类信息资源，加速病人信息资源的流通，从而起到提高工作效率和医疗质量的作用。2、快速方便的书写环境，提供各类信息的准确引用，避免重复书写，书写结构要符合医生的习惯，各类信息方便查找获取。3、要根据诊断学的要求，建立内在逻辑联系和关联，强制医生回答相关的问题，回答问题的描述禁止粘贴。4、按照卫生部病历书写规范的要求，建立病历质量结点控制，实现病历质量由终末控制到过程控制。5、通过结点控制及时提醒医生，哪些病历内容没有写，或规定时间应该写的内容没有写，让医生对病历书写状态有一个全面清晰的了解。6、建立病历归档审核机制，对出院的病人病历进行审核，从内容和格式两个方面进行，检查是否有漏项、缺项，关联内容是否描述、知情同意书是否齐备等内容。7、建立电子病历续打、手工签名机制，防范医疗纠纷的发生，规避医疗风险。三、病历质量控制 电子病历系统的建立为病历质控前移和病历质量过程控制提供了基础信息平台。病历不仅是临床工作中及时反映医疗各个环节医疗质量的客观证据，也是临床医师基本功扎实与否的重要体现。规范病历质量对提高医疗质量，防范医疗纠纷具有重要的意义。病历的质量控制基本包括内容、格式项目、时间等几个方面。传统的方式多数是实行病历终末质控，在病人出院后病历归档病案室时进行质控，病案一旦形成依据法律规定是不能修改的。终末修改病历，一则不能确保病历的质量；二则在医疗纠纷情况下往往不能及时修改病历，使医疗机构处于被动地位。在传统模式下如果没有病历环节质控仅靠病历终末质控是不能有效提高病历质量的。电子病历系统的建立使得病历环节质控和终末质控能有机的结合起来，实现对病历的实时质控，有效保障病历质量。1、对病历书写时间的控制按照卫生部、国家中医管理局病历书写基本规范(试行)的要求，对病历当中的许多内容都有时间的要求。例如，首次病程记录应当在患者人院8小时内完成；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录；主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；手术记录应当在术后24小时内完成等。对于其他需要填写时间的，可以通过系统的关联自动取出填写。通过对时间点的控制能及时提醒医生应该书写的内容，对于过时书写的系统将记录下来，并及时给医生反馈。2、对格式项目的控制患者不同的入院状态和科室，医生书写的格式内容会不一样，系统根据相关内容对格式项目进行控制，在病历归档提交时进行校验，并对医生进行提醒，避免漏写、空项、漏项等的发生。3、对病历内容的控制对病历内容质量的好坏系统是无法控制的，需要人工进行检查，但系统平台提供了一个良好的环境，使病历内容检查可以随时进行，检查面大，病历受检率可达到100%；反馈渠道通畅，查出的问题可以随时通过系统平台向科主任和医生反馈，提高了工作效率和质量；检查重点突出，可以根据医院的情况有针对性的进行检查，也可以利用平台各科相互抽查，科主任也可利用信息平台对科里的病历随时进行质控。四、展望 我国的电子病历系统还处于起步阶段，有许多新的技术正逐步加以应用，国内还没有电子病历系统相关评价标准，美国IOM（Institute of Medicine）制定了电子病历系统黄金标准3，主要包括：列举所有的问题、健康状态及功能水平的衡量指标、临床推理及基本原理文件、提供与其他相关记录的纵向实时联系、机密，秘密安全性和稽核跟踪、提供持续的有权限用户的进入、CPR支持用户同时使用查看、访问本地和远程信息 、使临床问题的解决方法简易化、支持医师直接进入系统、计费品质保证、符合现有的以及未来临床医学专业方面的需求、关键的基础结构、临床数据辞典 、临床数据仓库 、护理设备和输入机制、人类环境工程学要求、支持护理过程的传递、其他颇具争议性的属性、支持多媒体图像存储、链接病人档案、支持多种药典列表、检查E&M依照和规定必需的文件、支持多样的PMS/EDI链接、支持自动化的历史记录和体格检查 、支持图像生成的文本、支持多样的规范格式的词汇和编码结构、临床工作站界面集成。从这个评价标准可以看出，IOM所倡议的电子病历系统是面向临床和患者的，其范围更加宽泛，内容更加丰富，不仅仅是病