课件：抗菌药物合理应用(泌尿外科).pptVIP

泌尿外科感染 喹诺酮类药物合理应用,临床上最困难的用药决策 抗感染治疗选择,是否进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） ,Penicillin 1941,Methicillin 1959,vancomycin 1958,linezolid 1999,PCase producing SA 1944,MRSA 1961,VRE 1986,Palumbi, S. R.,Science,293:1786-90,2001.,VRSA 2002,抗菌治疗三角,抗菌药物,临床细菌学,细菌的形态,球菌,杆菌,螺形菌,革兰阴性杆菌,革兰阳性球菌,S. aureus,S. aureus,S. aureus,S. aureus,S. aureus,grape,化脓性链球菌,E. faecalis,E. faecalis,E. faecalis,E. faecalis,E. faecalis,E. faecalis,E.coli 1000,E.coli 1000,E.coli,sausage,E.coli,宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。,P. aeruginosa,P. aeruginosa,P. aeruginosa,P. aeruginosa,sausage,细菌细胞壁的结构,重视细菌培养,避免使用棉签,抑 菌 区 是 因 为 ： 植 物 分 泌 出 来 的 ： 脂 肪 酸 ；树 脂 ；福 尔 马 林,血液培养,寒战-发热之间取血 从静脉取血(不宜从静脉导管或静脉留置口取血) 不推荐静脉血直接入血培养瓶 不主张换针头入瓶 有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存,应在常温保存.,瓶数及血量,Cockrill 2004年报告：163位病人，用自动血培养仪: 抽一套血培养(2瓶): 65%阳性率 抽二套血培养(4瓶): 80%阳性率 抽三套血培养(6瓶): 96%阳性率,需氧菌,兼性厌氧菌,厌氧菌,需氧瓶,厌氧瓶,病原菌培养更完整,菌血症病原菌种类构成,尿培养,抗菌药物使用前留取。 采集中段尿时要先用肥皂清洗女性的外阴和男性的外生殖器包括包皮内，然后用清水冲洗。 长期留置导尿管的患者应在更换新管时或插管前留取尿标本。 做厌氧培养时应膀胱穿刺采集尿。 必须做菌落计数。,20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),IMP,CSL,TZP,SAM,CRO,CIP,LVX,FEP,CXM,CZO,10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),IMP,CSL,TZP,SAM,CRO,CIP,LVX,FEP,CXM,CZO,4157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),IMP,CSL,TZP,SAM,CRO,CIP,LVX,FEP,CXM,CZO,912株产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),SAM,CRO,CMX,CZO,IMP,CSL,TZP,CIP,LVX,FEP,772株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),CSL,TZP,SAM,CRO,CIP,LVX,FEP,CMX,CZO,IMP,1362株奇异变形菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),IMP,CSL,TZP,SAM,CRO,CIP,LVX,FEP,CMX,CZO,13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),LVX,IMP,TZP,CAZ,CIP,FEP,CSL,7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),LVX,IMP,TZP,CAZ,CIP,FEP,CSL,3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),LVX,IMP,TZP,CAZ,CIP,FEP,CSL,抗菌药物简介,抗菌药物的主要作用部位,细菌耐药机制,1 抗生素与细菌受体或靶部位结合的降低，-内酰胺类抗生素（betalactam antibiotics） 糖肽类（glycopeptides） 夫西地酸（fusidic acid） 喹诺酮类（quinolones） 2 产生破坏抗生素的酶 -内酰胺类抗生素 氯霉素 氨基糖苷类（aminoglycosides） 3 穿透细菌的能力降低 - 内酰胺类 喹诺酮类 氨基糖苷类 4 泵出（efflux）细菌将药物排出的能力增强 四环素,Drug Inactivation (destruction),Altered drug uptake,抗菌药物的选择性压力 Selective Pressure of Antibotics,嘿，我们只吃绿虫子！,冰山现象,病原体环境中存活时间,1,敏感菌,耐药菌,死菌,喹诺酮类抗菌药物,喹诺酮在抗菌药物发展史上的地位,1907年,开发年代,磺胺药 最早的化学抗菌药物,青霉素G 大规模用于临床,第1/2代头孢菌素,氟喹诺酮类 3代头孢菌素,新氟喹诺酮 4代头孢 新B内酰胺酶抑制剂,1940年,70年代,80年代,90年代,环丙沙星(西普乐),氧氟沙星,诺氟沙星,左氧氟沙星,莫西沙星(拜复乐),吉米沙星,加替沙星,王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。第3页-第9页。,喹诺酮类抗菌药物的历史,1962 Naiadixic Acid （萘啶酸） Norfloxacin （诺氟沙星） Ciprofloxacin （环丙沙星） Ofloxacin （氧氟沙星） 1996 Sparfloxacin （司帕沙星） 1996 Grepafloxacin （格帕沙星） 1996 Levofloxacin （左氧氟沙星） 1998 Trovafloxacin* （曲伐沙星） 1999 Gatifloxacin （加替沙星） 2000 Moxifloxacin （莫西沙星）,新型氟喹诺酮类药物具有双重功效 作用于两个靶位,环丙沙星 左氧氟沙星 诺氟沙星 曲氟沙星 培氟沙星,作用于拓扑异构酶,加替沙星 莫西沙星 吉米沙星,同时作用于拓扑异构酶和DNA旋转酶,Masaya Takei，et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001 December; 45(12): 35443547. Garrison MW，et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2003 Dec;47(4):587-93.,莫西沙星双重靶位，预防耐药,莫西沙星,莫西沙星,左氧氟沙星使用促进铜绿假单胞菌耐药,研究发现： 左氧氟沙星与耐药率的增加相关，而不是环丙沙星,Polk等分析了1999-2001年美国医院氟喹喏酮的使用和铜绿假单胞菌耐药情况,Polk RE，et al. Clin Infect Dis. 2004 Aug 15;39(4):497-503.,左氧氟沙星的使用促进肺炎链球菌耐药,1997年2002年，美国SENTRY抗生素监测计划：,地区1,地区2,0.5,0.4,3,1.5-3,左氧氟沙星使用率,肺炎链球菌MIC值升高比例,地区1,地区2,1997年,2002年,54%,126%,Bhavnani A,et al. 2003,2株/十亿,MIC,200株/十亿,20 000株/10亿,免疫功能抑制,既往感染,既往抗生素使用,突破免疫系统,耐药突变的选择性扩增,有效 清除,健康 免疫 系统,急性感染/治疗失败,时间,Hansen & Blondeau 2002,MPC控制耐药突变的选择性扩增,耐药突变的选择性扩增。在感染期间，敏感菌株和首步耐药突变菌株均存在，当药物剂量达到MPC水平时，则可通过药物溶解作用直接清除感染，或通过免疫系统促进清除感染。,直接清除 感染,在免疫系统帮助下 控制和清除感染,控制耐药 突变株,MPC,野生型菌株,耐药突变株,用药后时间,血清或组织药物浓度,MSW是介于MIC与MPC之间的范围,MSW Mutation selection window，耐药选择窗,药物浓度在该范围内时抗生素敏感菌株被抑制不能抑制发生第一步突变的菌株耐药菌株亚群选择性增殖,新型氟喹诺酮类药物具有双重功效 对第一步突变菌株仍然有效,细菌的第一步突变主要发生于parC基因,主要作用于拓朴异构酶IV,老一代氟喹喏酮类,对第一步突变菌株失效,同时作用于 拓朴异构酶IV和DNA旋转酶,新一代氟喹喏酮类,对第一步突变菌株仍然有效,杀菌效果与抗菌药物浓度关系,妥布霉素,莫西沙星,替卡西林,血药浓度与疗效及毒性关系,药动学/药效学相关性模式图,（mg/L）,时间（h）,-内酰胺类体内试验,Craig WA, Andes D. Inter J Antimicrob Agents 2002; 19: 261-8 Craig WA, Andes D. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 255-9 Dagan R, et al. J Infect Dis. 1997; 176: 1253-9,浓度依赖性抗生素(AUC/MIC),AUC/MIC,有效率 %,抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数,John Turnidge. Clin Micro Rev.2007,喹诺酮类药物,社区获得尿路感染,E.coli,K.pneumoniae,Proteus,S.saprophyticus,S.epi,Enterococcus,医院获得尿路感染（导管相关）,Short Term,Long Term,E.coli,E.coli,Pseudomonas,Pseudomonas,Proteus,Proteus,Enterobacter,Candida,Providencia,Morganella,S.aureus,Enterococcus,S.aureus,前列腺炎-致病菌分布构成,Chin J Nosocomiol。2003，8：791-793.,前列腺炎致病菌分布多样，但以G球菌为主,N=193,前列腺炎非典型致病菌与混合感染,夏邦世 慢性前列腺炎病原体分布及耐药性监测 Chin J Nosocomiol Vol. 16 No. 3 2006,N=312,非典型致病菌检出率为23.7%，其中15.1%合并细菌感染,非典型病原体,第四代喹诺酮莫西沙星抗菌特点,前列腺组织穿透力强,Journal of Chemotheory,2006,18:485-489. Eur Urol Suppl 2006;5(2):249,合理选择抗菌药物是治疗的关键 药物特点-高敏感性及高组织浓度 选药标准-脂溶性、穿透能力强并在前列腺组织达到有效浓度，如喹诺酮类药物。 美国主要选择喹诺酮类药物（60%），其次是磺胺类药物（24%）。,前列腺炎-合理选择抗生素,抗菌治疗三角,抗菌药物,总结,根据流行病学和临床资料估计可能病原体，应重视细菌培养。 根据病情严重程度、当地药敏资料选择合适的抗菌药物。 根据喹诺酮类药物PK