邵志敏2011nccn乳腺癌新版指南解读.ppt

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范,2011版解读 邵志敏 复旦大学附属肿瘤医院,38.5%,Yang et al, 2005,患者数,中国乳腺癌新发病例,上海市乳腺癌发病率,Per 100,000,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 “CACA Guideline for Breast Cancer”,目的：提高我国乳腺癌诊治的整体水平 要求：权威性、共识性，既顺应国际发展潮流（定期更新），又符合国情,编撰内容（2007版，2009版） 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺X线检查与报告规范 乳腺癌术后病理诊断报告规范 乳腺癌筛查指南 乳腺癌骨转移的临床诊疗指南 乳腺导管原位（内）癌治疗指南,产生方法： 提出草案 2006.06 专家评审 2006.09 共识会议 2006.11 意见反馈和三轮修订 2006.12-2007.03 07版发布及巡讲 2007.04-2007.12 对07版修订更新 2008.10,2009年发布 对09版全新修订增补 2011.04, 11.0611版发布,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 “CACA Guideline for Breast Cancer”,指南纸质版本,网路平台,指南推广,指南全国继续教育巡回演讲（20多个省（直辖市） 长 沙（湘）、宁 波（浙）、上 海（沪）、郑 州（豫） 石家庄（冀）、福 州（闽）、深 圳（粤）、沈 阳（辽） 重 庆（渝）、广 州（粤）、杭 州（浙）、温 州（浙） 南 昌（赣）、南 京（苏）、长 春（吉）、成 都（川） 济 南（鲁）、烟 台（鲁）、西 安（陕）、北 京（京） 合 肥（徽）、武 汉（鄂）,参加6000余人次,2011版目录,一 筛查与诊断 乳腺筛查指南 乳腺X线检查和报告规范 乳腺超声检查和报告规范 乳腺MRI检查和报告规范（增加） 影像定位下乳腺组织活检指南（增加） 术后病理检查和报告规范 二 局部治疗 乳腺癌保留乳房治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南（增加） 乳腺癌全乳切除术后辅助放射治疗临床指南（增加） 三 全身治疗 术后辅助全身治疗临床指南 新辅助全身治疗临床指南,晚期乳腺癌解救性全身治疗临床指南（增加） 终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南（增加） 四 康复治疗（增加） 术后康复与随访指南 乳房重建与整形临床指南 五 特殊类型乳腺癌的诊治 乳腺导管原位（内）癌治疗指南 Her2阳性乳腺癌的诊治指南 六 乳腺癌复发转移灶的治疗 乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南（增加） 乳腺癌骨转移诊治指南,重点解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺导管原位癌治疗指南,重点解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺导管原位癌治疗指南,乳腺癌外科发展历程,“Radical” Meyer.1891 Halsted.1894,“Extended” Margottini.1949 Urban.1951,“Modified” Patey.1949 Auchincloss.1951,“Conservative” Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977,“Sentinel node biopsy” DavidKrag.1992,保乳手术临床试验,Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005,*单纯肿块切除，不加辅助放疗,开展保乳治疗的必要条件,外科、病理科、影像诊断科、放疗科、内科的密切协作 患者主观意愿 客观条件成熟 医疗单位应该具备相关的技术和设备条件,适宜人群,乳房有适当体积，术后能够保持外观效果 临床I期、II期 III期患者？经术前化疗降期后慎重考虑,保乳治疗的适宜人群 临床I期、II期的早期乳腺癌。尤其适合肿瘤最大直径不超过3cm ，且乳房有适当体积，术后能够保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者。 III期患者（炎性乳腺癌除外）经术前化疗降期后也可以慎重考虑。,乳腺癌保留乳房治疗,原版,新版,乳腺癌保留乳房治疗,新版,保乳治疗的相对禁忌证 1 活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者, 对放疗耐受性差。 2 肿瘤直径大于5cm者。 3 肿瘤位于乳房中央区，乳头pagets病。,但我们未将“年轻”作为保乳禁忌,禁忌证 (部分),不能保证病理切缘阴性 手术切缘与患者预后的关系（8年）,a在手术标本表面1mm内出现原位癌或浸润癌 b在手术标本表面3个低倍视野出现原位癌或浸润癌,Park C. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1998, 42: 125.,手术标本的规范处理,原发灶标本进行上下、内外、前后标记 钙化灶活检时行钼靶摄片,保乳标本的病理取材规范,病理报告中对保乳标本的评价应包括以下内容：大体检查中肿瘤距六个手术切面（前、后、上、下、内、外侧）的距离、显微镜检查中各切缘距肿瘤的距离、以及距切缘最近处肿瘤的类型（原位癌或浸润性癌）。 切缘取材主要有两种方法： 垂直切缘放射状取材 和 切缘离断取材,腋窝处理,腋窝淋巴结清扫 或根据前哨淋巴结活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术,T1-2N0M0,ALND,随访,SLN-,肿块切除,+SLNB,SLN+,即便欧美保乳比例近年来理性回归；但CBCS依然认为中国保乳率仍可提高,一些中心近5年明显下降,合理的比例范围?,美国单中心保乳治疗数据,全乳放疗,保乳术后放疗近70的5年复发风险 17的15年死亡风险,复发事件/人年,EBCTCG. Lancet, 2005.,全乳放疗适应证,原则上所有保乳手术后的患者都应术后放疗 70岁以上，I期的激素受体阳性的患者鉴于绝对复发率低，全乳放疗后乳房水肿，疼痛等不良反应消退缓慢，可以考虑选择单纯内分泌治疗 部分乳腺短程照射？尚不推荐在临床试验以外将其作为常规治疗 data，技术，国情,N Engl J Med 2004;351:971-7.,与综合治疗的时间配合,需要辅助化疗 化疗后2-4周内开始术后放疗 内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或放疗后开展 曲妥珠单抗治疗患者只要开始放疗前心功能正常可以与放疗同时使用 不需要辅助化疗 在术后8周内开始放疗,保乳治疗后患侧乳房复发,* 真正 (confined to the original quadrant) * 其他 (involving outside the original quadrant),Freedman GM. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005.,复发的监测和处理,临床体检 术后1-2年内，每3-4月一次 3-5年内至少每半年一次 5年以上至少每年一次 每年一次双侧乳房X线检查及超声检查 全乳切除是保乳术后局部复发的标准补救方式,重点解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺导管原位癌治疗指南,乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南,乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）是一项腋窝准确分期的微创活检技术： 准确确定腋淋巴结状况 替代腋淋巴结清扫术（ALND）并发症显著降低 SLN阴性患者替代ALND腋窝复发率低,1 开展SLNB的必要条件,1.1 多学科协作 SLNB需要外科、影像科、核医学科、病理科的多学科的团队协作 1.2 学习曲线 开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。建议SLNB替代ALND前，应完成40例以上SLNB后直接行ALND，使SLNB的成功率达到90%、假阴性率低于10%。 1.3 知情同意,同意54.29% 2反对28.57% 3弃权17.14%,2 SLNB指征,DCIS行BCT手术范围可能影响随后SLNB时 同意67.86% 反对14.29% 弃权17.86% DCIS行乳房切除手术时 同意60.71% 反对21.43% 弃权17.86%,3 SLNB操作规范,3.1 示踪剂 乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素标记物，推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂，可以使SLNB的提高成功率、降低假阴性率 。经过严格的学习曲线和熟练操作后，可以单用蓝染料或核素示踪剂。,示踪技术 A 蓝染料 + 核素 + 触诊法（35人投票） 同意 88.57%； 反对 5.71%；弃权 5.71% B 蓝染料 + 触诊法（35人投票） 同意 68.57%； 反对 28.57%；弃权 2.86% C 核素 + 触诊法（35人投票） 同意 60.0%； 反对 31.43%；弃权 8.57% 首选何种示踪技术（35人投票） A 69.44%； B 25%；C 5.56%,3 SLNB操作规范,3.2 SLN术中确认与检出 无论是乳房切除手术还是保乳手术，SLNB均应先于乳房手术 术中SLN的确定依示踪剂不同而异 染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染淋巴结 核素法SLN的阈值是超过淋巴结最高计数10%以上的所有淋巴结 应用蓝染料和/或核素法检出SLN后应对腋窝区进行触诊，触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为SLN单独送检,4 SLN的病理组织学、细胞学和分子生物学诊断,4 .1 SLN的术中诊断 推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法。任一阳性, 均进行ALND。 有条件的单位可采用经SFDA批准的术中分子诊断技术 4.2 SLN的术后诊断 金标准是逐层切片病理检测（沿长轴切分成2mm厚块） 联合或不联合免疫组化染色 不具备开展连续切片的医疗单位：至少将SLN沿长轴分为两个组织块，每块切一个层面HE染色病理检测,SLNB的术中诊断 术中分子诊断（38人投票） 同意23.68% 反对55.21% 弃权21.05%,5 SLN转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理,5.1 SLN转移灶类型判定标准（AJCC 7th乳腺癌TNM分期） 转移灶的位置不影响微转移、孤立肿瘤细胞（Isolated tumor cells, ITC）或宏转移的诊断 宏转移：淋巴结内存在一个以上 2mm肿瘤病灶、其他阳性的转移淋巴结至少微转移；仅有ITC的淋巴结不作为pN分期阳性淋巴结，但应另外记录为ITC。 微转移：肿瘤病灶最大径0.2mm但2.0mm，或单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇200个细胞。 ITC：单个细胞或最大径0.2mm的小细胞簇；单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇200个细胞，淋巴结不同纵/横切片或不同组织块不能累计计数,5 SLN转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理,5.2 SLN不同转移类型的预后意义及腋窝处理 SLN阴性：不需进行腋窝处理 宏转移：ALND是标准治疗 微转移：单个SLN微转移患者接受保乳治疗时，可以不施行ALND；其他情况下的腋窝处理同宏转移患者。 ITC：目前认为ITC对患者预后有不良影响，与微转移患者一样可以自辅助全身治疗获益，但腋窝复发率并无显著升高，不推荐常规施行ALND。,SLN ITC患者常规施行腋淋巴结清扫术 接受乳房切除术（32人投票） 1同意28.13% 2 反对62.5% 3弃权9.38% 接受保乳治疗（36人投票） 1 同意25% 2 反对66.7% 3 弃权8.33%,重点解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺导管原位癌治疗指南,辅助化疗和内分泌治疗,23,17,40,17,32,13,卵巢去势对ER,5年TAM对ER,联合化疗,100,50,危险度,复发危险度,死亡危险度,EBCTCG, Lancet, 2005,乳腺癌术后复发风险的分组,2007 St. Gallen 会议指南,乳腺癌术后全身辅助治疗的选择,新版,原版,辅助化疗,浸润性乳腺癌的辅助化疗,接受化疗优于不化疗 联合化疗优于单药化疗 70岁以上患者接受化疗可能会有获益，应慎重权衡化疗带来的利弊,Lancet 2005, NEJM 1995,辅助化疗的疗效差异,一般认为，含紫杉类以蒽环类为基础CMF,post-SABCS 2005,目前乳癌辅助化疗的共识,淋巴结 (-) : CMF6/AC4 淋巴结 (+) : 更强的方案 AC-P/FEC/FEC-D/TAC 共识 中度复发风险并伴激素受体(-)：4-6 个周期蒽环类 紫杉类: 用于较高风险的患者 一般情况下，不倾向用剂量密度方案 不主张因不用G-CSF而推迟化疗或减量,乳癌辅助化疗的建议,基于内分泌反应性和危险度,Absent,Uncertain,Certain,R I S K,AC T / AC D DAC FEC D,Dose dense AC T,CAF / CEF FAC / FEC A(C) CMF E CMF,AC T / AC D DAC FEC D,CMF x 6 AC x 4,CMF x 6 ? AC x 4 ?,CMF x 6 ? AC x 4 ?,Endocrine responsiveness,注意事项,不建议减少化疗周期数 调整剂量时一般不得低于推荐剂量的85% 化疗结束后再行内分泌治疗 来自TAM而非AIs的经验 在我国日常临床实践中，用同等剂量吡喃阿霉素(THP)代替普通阿霉素也是可行的,化疗方案修订,辅助内分泌治疗,全球乳腺癌患者激素受体状态,100% Breast cancer pts,Premenopausal 26%,Postmenopausal 74%,ER negative 46%,ER positive 54%,ER negative 27%,ER positive 73%,Advanced: 19%,Early: 81%,Decision Resources Epidemiology Data & Primary MR,中国女性乳腺癌发病时的绝经状态,6167例乳腺癌（1990-2005）,绝经前,绝经后,56%,44%,资料来源：上海复旦大学附属肿瘤医院,激素受体状态和HER-2状态,N=4338,N=4779,N=4975,Data from Cancer Hospital, Fudan University,Detected by IHC,(+ +),绝经后乳腺癌患者的内分泌治疗,0,5,Time (years),第三代芳香化酶抑制剂,所有绝经后ER和/或PgR阳性的患者可推荐 AIs一开始就应用5年（letrozole /anastrozole /exemestane） TAM治疗2-3年后再转用3-2年(exmestane / anastrozole) TAM满5年之后继续应用5年(letrozole) 何者更好？ MA27 anastrozole exemestane FACE letrozole vs. anastrozole ？,一旦使用一种第三代芳香化酶抑制剂，如果无特殊原因，不推荐换用其它第三代芳香化酶抑制剂。,ABCSG 5,ZEBRA,GROCTA 2,ZIPP,Hazard Ratio DFI,IBCSG-VIII,ZIPP,INT-0101,Zoladex better no Zoladex worse,MAM-1 GOCSI,IBCSG-VIII,LHRHa 的应用价值,After Chemotherapy,No Chemotherapy,推荐治疗时间是 23年,绝经前患者辅助内分泌治疗,首选TAM 治疗期间注意避孕 每半至一年行一次妇科检查，了解子宫内膜厚度 卵巢去势 对TAM有禁忌者 高度风险组且化疗后未导致闭经的患者 可与TAM联合,也可与AIs联合应用,辅助Herceptin治疗,针对HER-2 Herceptin辅助应用,NCCTG N9831,NSABP B-31,IHC or FISH,IHC or FISH,IHC, immunohistochemistry; FISH, fluorescence in situ hybridisation,AC,P,D,DCarbo,Standard,Herceptin 1 year,BCIRG 006,FISH,HERA,IHC or FISH,1 v 2 years Herceptin,Observation,紫杉类化疗联合赫赛汀,NCCTG N9831和NSABP B-31联合分析 DFS,Romond et al 2005,常规化疗序贯赫赛汀,HERA试验 中位随访2年 DFS HR 0.64 P0.0001 OS HR 0.66 P=0.0115,适应证,Her-2/neu基因过表达 免疫组化法(IHC) 3 +，或荧光原位杂交法（FISH）阳性，或者色素原位杂交法（CISH）阳性 Her-2 IHC2+的患者需要进一步FISH或CISH明确,Vogel CL, et al. J Clin Oncol 2002;20:71926,乳腺癌术后辅助曲妥珠单抗治疗,适应证 原发肿瘤大于1厘米时，推荐使用曲妥珠单抗；原发肿瘤在大于0.5厘米但小于1.0 厘米时，可考虑使用。,原版,新版,乳腺癌术后辅助曲妥珠单抗治疗,治疗方案和注意事项 曲妥珠单抗 6 mg/kg (首剂8 mg/kg ) 每3 周方案，或2 mg/kg(首剂4 mg/ kg) 每周方案。目前暂推荐的治疗时间为1年，可与化疗同时使用或化疗后序贯使用。 首次治疗后观察4 -8h。,原版,新版,强调了Herceptin和化疗的使用顺序。,禁忌证,相对禁忌 治疗前左心射血分数（LVEF）50 同期正在进行蒽环类药物化疗,Tan-Chiu et al 2005,方案和治疗时间,方案 ACPH/DH DCH (docetaxel, carboplatin, trastuzumab) 常规化疗H 目前推荐的治疗时间为1年 基于各临床试验的设计 个别试验为9周（ FinHer） 最合理的治疗时间尚不明确,N Engl J Med 2006;354:809-20.,心功能监测,每4-6个月监测一次LVEF,LVEF低于50%,恢复至50%以上,不恢复、或继续恶化,终止Herceptin治疗,继续用药,暂停Herceptin治疗，观察或对症处理,重点解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺导管原位癌治疗指南,新辅助化疗,Ian E Smith. BMJ, 2006.,使不可手术者可手术 使不可保乳者可保乳,适宜人群,临床IIB、III期乳腺癌患者 达到可手术、或可保乳的目的 I、IIA期 意义？ 无提高生存率的证据 有延误手术时机之虞 对隐匿性乳腺癌行新辅助化疗是可行的,禁忌证,未经组织病理学确诊的浸润性乳腺癌 推荐得到ER，PR，Her-2/neu等免疫组化指标 不推荐将细胞学作为病理诊断标准,治疗前评估,基线体检 测量乳腺原发灶和腋窝淋巴结的最长径 多个乳房原发肿块时取最长径之和 基线影像学评估 乳房超声、乳腺X线、或MRI下肿瘤的最长径 乳腺原发灶必须行空芯针活检明确组织学诊断 区域淋巴结转移可采用细胞学诊断,化疗方案的选择,追求高缓解率 ORR pCR的意义 尚无标准的优势性方案，可参考辅助化疗方案 引入新方案，如NE,疗效评估,化疗第1个周期的最后一天，初步了解治疗反应 化疗第2个周期的最后一天，全面评估疗效 体检、影像学 RECIST标准或WHO标准 SD/PD的患者 更改化疗方案重新进入评价程序 改变总体治疗计划 CR/PR的患者 直接手术 继续2-4个周期的相同方案（总计4-6周期）化疗后，评估疗效及手术,WHO和RECIST标准比较,术后辅助治疗,术后辅助化疗 继续选择相同化疗方案、或更换新的化疗方案以及不辅助化疗，鉴于目前尚无足够证据故无法统一 术后辅助放疗 一种意见：应根据化疗前临床分期来决定 另一种意见：根据病理分期来决定 本指南倾向按照化疗前临床分期予以处理,委员投票结果 77%倾向意见一 20%倾向意见二 3%都不同意,重点解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳