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PCI相关抗栓治疗,纲要,PCI围术期抗栓治疗。 AF患者PCI术后的抗栓策略。 PCI术后继发出血并发症的处理。 PCI术后患者需行外科手术的抗栓策略。,PCI围术期抗栓治疗术前负荷,阿司匹林：术前已长期服用者，PCI术前100300mg口服； 以往未服用的患者，PCI术前2h、最好24 h前300mg口服； 波立维：负荷量：PCI术前6h或更早 300mg或术前2h给予600mg。,PCI术前抗血小板治疗-择期PCI,阿司匹林：术前已长期服用者，PCI术前100300mg口服； 以往未服用的患者，PCI术前300mg口服； 波立维：未服用者尽快给予600mg负荷量，其后75mg/d维持或氯吡格雷150 mg/d，维持7d，以后改为75mg/d维持（CURRENT OASIS 7研究）；长期服用者，术前再给予300600 mg负荷剂量；或替格瑞洛：负荷剂量180 mg，维持量90 mg、2次/d。 替罗非班：建议高危缺血风险的患者实施PCI时使用。,PCI术前抗血小板治疗-NSTM-ACS,阿司匹林：术前已长期服用者，PCI术前100300mg口服； 以往未服用的患者，PCI术前300mg口服； 波立维：未服用者尽快给予600mg负荷量，其后75mg/d维持；长期服用者，术前再给予300600 mg负荷剂量；或替格瑞洛：负荷剂量180 mg，维持量90 mg、2次/d。 替罗非班：不推荐提前GPIIB/IIIa应用预治疗；用于有冠脉内高血栓负荷证据患者，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中均可应用GPIIB/IIIa 。根据中国临床应用的经验，对于富含血栓病变的患者行PCI时，可以考虑冠状动脉内推注替罗非班。,PCI术前抗血小板治疗-STEMI,PCI术后DAPT维持方案,择期PCI患者：阿司匹林100 mg/d术后长期维持；BMS的患者术后DAPT至少1月，最好持续应用 12个月；DES的患者DAPT至少12个月； ACS患者：无论BMS或DES，DAPT至少12个月；DAPT应用过程中应监测并预防出血。,PCI术后维持DAPT治疗方案,Eur Heart J 2015 Apr 2,PCI术后维持抗血小板治疗方案,Eur Heart J 2015 Apr 2,PCI术后维持抗血小板治疗方案,虽然是初步证据，但支架置入术后为预防血栓，DAPT的强制时间或可以低至6个月或3个月，甚至1个月，这主要取决于患者情况、采用第几代支架和手术相关因素。,PCI术后维持抗血小板治疗方案,2016年中国PCI指南SCAD，根据支架类型确定双抗时间,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,2016年中国PCI指南NSTE-ACS,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,2016年中国PCI指南STEMI,AF患者PCI术后的抗栓策略,2012 年 ACCP-9抗栓治疗与血栓预防指南,CHADS2评分2分的房颤患者植入金属裸支架1个月内、植入药物洗脱支架36个月内，建议应用华法林、阿司匹林、氯吡格雷三联治疗，此后应用华法林联合1种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。 若病情稳定，1年后则按照稳定性冠心病伴房颤的抗凝治疗原则仅应用华法林单药治疗。,2012 年 ACCP-9抗栓治疗与血栓预防指南,CHADS2评分01分者，建议在支架植入术后1年内进行双联抗血小板药物（阿司匹林与氯吡格雷）治疗，无需进行三联治疗。1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。,2014 年 AHA / ACC / HRS 房颤管理指南,推荐： PCI 术中置入 BMS 最短化 DAPT 的治疗时间； 对于血运重建+CHA2DS2-VASc 2 的患者，建议 OAC+ 氯吡格雷，不建议联合使用阿司匹林； 华法林加氯吡格雷的 DAPT 较三联治疗出血风险更低且并不增加血栓栓塞风险。,2014年 EHRA AF 合并ACS/PCI 抗栓管理指南 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识,AF抗凝治疗卒中和出血风险评分,Hypertension（1分） Abnormal renal or liver function（1分） Stroke（1分） Bleeding （1分） Labile INR（1分） Elderly （1分） Drug or alcohol （1分）,HASBLED,CHA2DS2-VASC,Congective heart fallure （1分) Hypertension（1分） Age (65-75,1分),(75, 2分） Diabetes (1分) Stroke（2分） Vascular disease （1分） Sc （1分）,2014年 EHRA AF 合并ACS/PCI 抗栓管理指南 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识,2014年 EHRA AF 合并ACS/PCI 抗栓管理指南 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识,2015 年中国房颤患者卒中预防指南,ACS 合并房颤患者尽可能避免使用 DES，以减少对三联抗栓的需求； 置入 BMS 的房颤患者可短期三联抗栓（4 周），随后长期华法林 + 阿司匹林或氯吡格雷治疗； 置入 DES 者需更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架治疗至少 3 个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少 6 个月），随后华法林 + 氯吡格雷（75 mg Qd）或阿司匹林（75 mg Qd 100 mg Qd）治疗 1 年，必要时可联用 PPI 或 H2 受体拮抗剂，1年后使用华法令。,2015 年中国 STEMI 指南,CHA2DS2-VASc 评分 2的房颤患者，应予以华法林治疗，但必须注意出血风险； DES 后接受 DAPT 治疗的患者应控制 INR 在 2.0 2.5 之间； 出血风险大的患者可使用华法林 + 氯吡格雷治疗。 *ACS 合并Af患者抗栓需求与出血风险叠加，如何选择有效、安全的抗栓治疗策略成为临床专注的热点。但目前循证证据水平不足，指南、共识多来自亚组分析和队列研究，今后需要高质量大规模的随机对照临床试验（RCTs）为临床决策提供证据 。在目前的治疗中，ACS 合并房颤患者选择抗栓治疗方案之前，应充分评估其缺血性卒中、出血风险、再发冠脉事件风险，个体化选择抗栓治疗方案，使临床获益最大化。,2016年中国PCI指南,对CHA2DS2-VAS评分2分、HAS-BLED评分2分的SCAD合并心房颤动患者，建议植入BMS或新一代DES后，口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续至少1年（IIa，C） 对ACS合并心房颤动者，如HAS-BLED评分2分，建议不考虑支架类型，均口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d 6个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续至少1年（IIa，C） 对HAS-BLED评分3分需口服抗凝药物的冠心病患者（包括SCAD和ACS），建议不考虑支架类型，口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d 至少1个月，然后改为口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d（持续时间根据临床具体情况而定）（IIa，C）,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,2016年中国PCI指南（图示）,出血风险,PCI后时间,ACS合并房颤,SCAD合并房颤,低-中危 (如，HAS-BLED=0-2),高危 (如，HAS-BLED3),低-中危 (如，HAS-BLED=0-2),高危 (如，HAS-BLED3),0,4周,6月,12月,终生,支架类型,BMS、新一代DES,不考虑,三联,O,A,C,双联,/,+,+,O,A,C,+,不考虑,不考虑,三联,O,A,C,+,+,双联,/,O,A,C,+,三联,O,A,C,+,+,双联,/,O,A,C,+,持续时间据情况而定,三联,O,A,C,+,+,双联,/,O,A,C,+,持续时间据情况而定,口服抗凝药(VKA或NOAC),阿司匹林100mg/d,氯吡格雷75mg/d,O,单药治疗,O,A,C,Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267315 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,PCI术后继发出血并发症的处理,可有效控制的轻度出血不需要停用抗栓药物,出血后过早停用抗血小板治疗显著增加心血管不良事件、支架血栓、死亡风险1,2011 ESC NSTE ACS指南： 可有效控制的轻度出血不需要停用抗栓药物，轻微出血停用抗血小板药物可诱发再次缺血事件2,发生严重出血后，若采用止血措施无法控制，则应停用并中和抗凝及抗血小板治疗,ACS患者出现大出血 (胃肠道出血、腹膜后出血、颅内出血或其他严重失血)时应中止并中和抗凝及抗血小板治疗，除非能够被特殊止血措施所控制,Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011; 32(23):2999-3054.,普通肝素可用克分子浓度相当的 硫酸鱼精蛋白注射液中和 比伐卢定的半衰期短，不需要考虑进行中和 磺达肝葵钠建议使用重组VII因子，但可能会增加血栓性并发症 不可逆抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷或普拉格雷无已知的解药，输注新鲜血小板是唯一有效的中和措施,2013年抗血小板治疗中国专家共识,(1)用CRUSADE出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。根据评分分为很低危(50)。 (2)采用TIMIGuSTOBARc方法对出血情况定义分类。根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药物或输注血小板；小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观察；大出血患者，除通过特殊止血方法充分控制的患者，推荐停用和(或)中和抗凝和抗血小板治疗。 (3)胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌。 (4)输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施。血液动力学稳定、红细胞压积25或血红蛋白水平70 gL患者不应输血。,如发生出血，应采取适当的治疗措施,维持抗血小板治疗： 权衡出血/缺血风险 出血经处理后停止或没有进行性加重 中止抗血小板治疗： 导致低血压，危及生命或无法控制 血小板减少症或凝血功能障碍引起的出血 出血控制后，应尽快恢复P2Y12受体抑制剂治疗,1. 非药物止血措施,2. 检查血液动力学状态,3. 确定出血来源及严重程度,4. 结合病人情况审视整体抗栓策略,根据需求提供支持治疗，如容量复苏、血管收缩剂等,如机械性压迫止血，缝合等,3. 确定出血来源及严重程度,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，等。中华心血管病杂志，2016；44（2）：112-120.,明确出血来源，评估出血的严重程度,采用PLATO出血事件定义，区分主要出血、次要出血和轻微出血,次要/轻微出血的处理原则,首先采用非药物止血措施，如机械性压迫止血，缝合等 记录末次抗凝药或者溶栓药物的用药时间、剂量、是否存在肝肾损害等 估计药物半衰期，评估出血来源 检测全血细胞计数、凝血指标、纤溶蛋白原浓度 必要时使用内镜、介入或者外科方法局部止血 密切观察，出血是否停止或进行性加重 除非出血风险大于缺血风险，不建议停用抗血小板药物,主要/危及生命出血的处理原则,检查血液动力学状态，血流动力学不稳定者提供静脉补液或输注红细胞等； 必要时使用内镜、介入或者外科方法止血 平衡获益和风险决定是否停用抗血小板药物； 中止抗血小板治疗 致命或危及生命的出血：颅内出血、伴心脏填塞的心包内出血、低血压或低血容量性休克、Hgb下降5g/dl 等 出血无法控制或进行性加重 血小板减少症或凝血功能障碍引起的出血 上述效果不满意者，可进一步采用药物治疗的方法 出血控制后，应尽快恢复抗血小板治疗,对不同程度出血的干预流程,评估体征,评估输血,P2Y12受体抑制剂治疗患者紧急出血管理,明确出血来源，评估出血严重性,次要/轻微出血,如果出血风险 大于获益，考虑暂时停用P2Y12受体抑制剂*,主要/危及生命出血,采用局部加压 进行止血,如需要提供症状性支持治疗、 容量复苏、血管收缩剂治疗,去氨加压素 0.30.4g/kg IV 输注 氨甲环酸15mg/kg IV LD 氨基已酸4-5g LD 继而1g/h 直至出血控制,2-4U血小板; 3h后可再次输注 PCC 25-50U/kg，6h后再次给药 rFVIIa 15-90U/kg，如果出血2h后再次给药,出血控制后，一经确认是安全的应尽快恢复P212受体抑制剂治疗,局部应用氨甲 环酸或氨基已酸,评估使用的 止血药物,如果出血可控制，无需进一步止血管理,继续再次评估,停止P2Y12 受体 抑制剂治疗*,评估使用的 止血药物,如果停药,轻微出血包括但不限于少量便血、口腔出血、鼻出血持续1h。危及生命出血包括但不限于颅内、胃肠道、泌尿生殖、腹腔、腹膜后出血 *停止P2Y12受体抑制剂可导致缺血风险增加，避免过早停用P2Y12受体抑制剂 LD: 负荷剂量; IV: 静脉,Guidance,Consideration,Therapeutic Options,PCI术后患者需行外科手术的抗栓策略,植入冠脉支架患者的非心脏手术时机选择 需考虑的因素,Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol 2016 Mar 23.,冠脉支架患者的择期非心脏手术的时机推荐流程,拟行择期非心脏手术的PCI患者,接受DAPT治疗的BMS患者,植入BMS 30天,植入BMS 30天,0天,植入DES 3个月,30天,3个月,接受DAPT治疗的DES患者,植入DES 3-6个月， 中止DAPT； 延迟手术风险大于 支架内血栓形成风险,III级：危害 延迟手术,I级： 进行手术,植入DES 6个月，中止DAPT,I级：进行手术,IIb级：考虑 进