《呼吸困难指南》doc版.doc

呼吸困难临床诊疗指南 【概述】 呼吸困难(dyspnea)是指患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，并可有呼吸频率、深度与节律的异常。目前多认为：呼吸困难主要由于通气的需要量超过呼吸器官的通气能力所引起。 【临床表现】 1症状和体征 a肺源性呼吸困难 吸气性呼吸困难：由于异物、炎症、水肿或肿瘤造成喉、气管、大支气管狭窄或梗阻，表现为显著的吸气性呼吸困难，伴有高调的吸气性哮鸣音，可出现吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显下陷，称为“三凹征。(考医网) 呼气性呼吸困难：由于肺组织弹性减弱或小气道痉挛所致，表现为呼气费力、呼气时间延长，常伴有哮鸣音。多见于支气管哮喘，COPD急性发作等。 混合性呼吸困难：由于肺部疾病病变广泛，造成呼吸面积减少，换气功能降低所致，表现为呼吸频率增加，吸气和呼气均感到费力。COPD急性发作、慢性呼吸衰竭等。 b心源性呼吸困难 端坐呼吸：由于坐位减少静脉回心血量，从而减少肺淤血的程度，并利于膈肌活动，表现为仰卧位呼吸困难加重，患者被迫采取端坐呼吸位。 夜间阵发性呼吸困难：常见于左心功能不全患者，由于迷走神经兴奋性增加，使冠脉收缩，心肌供血不足，同时平卧位使静脉回心血量增加所致，表现为睡眠中感到呼吸困难，被迫坐起。重症者可出现发绀、哮鸣音、双肺哕音、心率加快、略粉红色泡沫痰，称为“心源性哮喘。 c神经源性呼吸困难：由于脑外伤、脑血管病、脑炎等原因造成呼吸中枢受影响，表现为呼吸深慢，并出现呼吸节律改变。 d中毒性呼吸困难：安眠药、吗啡等中毒时，呼吸中枢被抑制，表现为呼吸缓慢或潮式呼吸。酸中毒时酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢，表现为呼吸深而规则，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。 e血液性呼吸困难：由于重度贫血、高铁血红蛋白血症等造成红细胞携氧量减少，血氧含量降低，表现为呼吸慢而深，心率加快。 f精神性呼吸困难：由于情绪激动或紧张造成换气过度，出现呼吸性碱中毒，表现为呼吸频速和表浅，常伴有手足搐搦。 2实验室检查 a血气分析：呼吸困难最常用的检查，可以了解氧分压、二氧化碳分压的高低以及pH的情况，从而判断是否存在呼吸衰竭、呼吸衰竭的类型以及是否有酸中毒、酸中毒的类型。 b胸片：了解肺部病变程度和范围，明确是否存在感染、占位、气胸等情况。 c心电图：初步了解心脏情况，除外心肌梗死和心律失常。 d血常规：了解是否存在感染、贫血以及严重程度。 e尿常规：明确尿糖、尿酮体水平，除外糖尿病酮症酸中毒。 f肾功能：了解肾脏功能以及是否存在酸中毒。 3特殊检查 a肺功能、支气管镜：进一步明确肺源性呼吸困难的类型。 b肺放射性核素扫描、肺血管造影：确诊或除外肺血栓栓塞症。 c心脏彩超：了解心脏结构和心功能情况。 e颅脑CT：明确颅内是否存在病变、病变性质及程度。 f药物浓度检查：明确是否存在药物中毒、中毒药物种类、药物浓度。 【诊断要点】 1详细询问病史 a既往有咳、痰、喘等类似发作史，与季节有关，考虑肺源性呼吸困难。 b既往有心脏病史，发作与活动有关，考虑心源性呼吸困难。 c有中枢神经系统病变者，考虑神经源性呼吸困难。 d既往有糖尿病史者，考虑中毒性呼吸困难。 e有明确服药史者考虑中毒性呼吸困难。 f既往有血液系统疾病史者，考虑血液性呼吸困难。 2明确呼吸功能不全和呼吸衰竭a呼吸功能不全是指在静息状态下PaO27.98 kPa(60mmHg)和（或）PaC026.55kPa(50mmHg)，运动后PaO27.98kPa(60mmHg)和(或)PaCO26.55kPa(50mmHg)。 b呼吸衰竭是指在海平面大气压休息状态下，呼吸室内空气PaO2655kPa(50mmHg)。分为I型和型呼吸衰竭，工型是指PaO2下降而PaCO2正常或降低，型是指PaO2下降伴有PaCO2升高。 【治疗方案及原则】 1.严密监测病情变化，卧位或半坐位休息，保持呼吸道通畅。 2吸氧 a 一般情况可以鼻导管吸氧。 b I型呼吸衰竭可以提高吸氧浓度，必要时应用文丘里面罩吸氧，氧浓度可达50。 c 型呼吸衰竭建议低流量(12Lmin)、低浓度(2428)持续给氧，避免，PaO2z升高。 3解除气管痉挛 a 肾上腺素能2受体兴奋剂：如沙丁胺醇、特布他林气雾剂等。 b 氨茶碱：口服给药，重症者可静脉给药，O25O5gd。 c 肾上腺皮质激素：短程、大量、静脉给药，地塞米松1020mgd。 4减轻心脏负荷 a 利尿剂：呋塞米2040mg或依他尼酸钠2550mg静脉给药。 b 硝酸甘油：静脉给药初始剂量为510pgmin，根据反应调整剂量。 c 硝普钠：初始剂量50ugmin，逐渐调整。 5呼吸兴奋剂尼可刹米，1.53.Og溶于500ml溶液静脉给药。 6纠正酸碱失衡 a 呼吸性酸中毒：主要是改善通气状态，促进CO2排出。 b代谢性酸中毒：可给予5碳酸氢钠静脉给药。 7呼吸机辅助呼吸无创呼吸机或气管插管后呼吸机辅助呼吸。 8积极处理原发病。 【处置】 1I呼吸困难患者均须留院观察，待症状改善后可离院门诊复查。 2I型和型呼吸衰竭患者需积极抢救，生命体征平稳后住院治疗