重型病毒性肝炎的发病机制与治疗课件

重 型 病 毒 性 肝 炎 的 发 病 机 制 与 治 疗,重型病毒性肝炎发病机制较复杂，治疗的难度也较大。本文就这二方面的新近概况简述如下，供临床工作者参考。,一、发 病 机 制,病原的因素 免疫的因素 内毒素因素,（一）病原的因素,我国急性或亚急性重型肝炎主要由HBV感染所致。在急性乙肝中可有1%-3%发生急性或亚急性重肝，占重肝的90%以上，其中合并HAV感染可达10%、合并HCV感染可达30%、合并HDV感染可因地而异(2%-30%)。,据杭州报道在慢性重型肝炎中，HBV占96.15%。其中58%为单纯HBV感染，42%为重叠其他肝炎病毒。重叠HEV最多，占23%，病死率也最高，而与HAV重叠最少，只有3%。由HCV所致慢性重肝中，无1例为单纯HCV感染，均为HBV与HCV重叠感染。,又据河北省固安县因献血浆而爆发丙肝流行，观察51例，无1例重肝，但发生慢迁肝可达44%-70%。据日本Yoshiba 等报道6例血清肝炎病毒标志物均阴性的暴发型肝炎中，发现有3例GBV-C RNA阳性，提示与庚型肝炎病毒感染可能有关。,值得注意的有些所谓急性或亚急性重型肝炎，实际上是在静息的慢性乙型肝炎或慢性无症状HBV感染基础上的病毒再活动(reactivation)而引起，即所谓A on C (acute on chronic)。再活动是指HBV复制由低水平转换为高水平，或可因重叠其他肝炎病毒而激发(常通过输注血制品)，或因接受免疫抑制剂或细胞毒性药物(包括中草药)治疗或手术创伤，使原已静息的病毒再次活跃复制，也可因病毒变异而自发活动。,S基因区（前S1、前S2和S期）变异： HBsAg大蛋白（L）合成过多，对肝细胞有直接毒性作用；类似细胞因子致伤的敏感性增强。结果造成肝细胞严重损伤。,基因变异：, 前C基因变异 A1896或A83变异： nt1896，G变为A，前C 28密码子TGG（色氨酸）变为终止密码TAG，中断前C mRNA翻译为HBeAg前体蛋白，造成HBeAg（）、抗HBe（）、HBV DNA （）的前C基因突变株感染。 缺乏HBeAg的免疫调节，CTL集中攻击肝内感染细胞导致肝细胞大片溶解、坏死。 广州报道，慢重中前C区变异占59.8。,C基因变异： 基本核心启动子（basal core promotor，BCP）内nt1762A被T取代T1762突变，nt1764 G被A取代A1764突变降低了前C mRNA的转录效果，HBeAg下降,（二）免疫因素,非特异的单核巨噬细胞(macrophage，M)介导-TNF细胞毒的作用： 肝内的单核巨噬细胞包括定居的枯否(Kupffer)细胞和炎症渗出的单核巨噬细胞，在HBV感染中具有双重作用，一方面吞噬病毒、清除内毒素，另一方面又被病毒或内毒素所激活，分泌多种细胞因子，包括TNF、IL-1、IL-6、白三烯(LT)、血小板激活因子(PAF)等。其中TNF是内毒素引起肝损害的重要介质。,TNF只有通过与靶细胞表面的膜型受体(mTNFR)特异结合，才能发挥毒性效应，但受血清中可溶性TNF受体(sTNFR)的调节和制约(又称为TNF抑制因子)。慢性乙肝患者随着病情加重，血浆TNF上升，sTNFR不能有效抑制其活性时，通过高表达mTNFR而使肝细胞损害加重。TNF与其相应受体结合后向靶细胞内移，使溶酶体稳定性降低，多种水解酶外漏，引起细胞溶解。还能激活核酸内切酶，降解基因DNA而加速细胞凋亡。最近Nagaki等报道发现暴发型肝炎患者血清中，高水平的TNF和IL-10的浓度与致死率相关，因而检测这二项结果对严重肝病的程度有预测价值。, 特异的细胞毒性T细胞(CD8，CTL)介导的细胞毒反应： CTL/穿孔素造成肝细胞坏死： HBV的核壳抗原是CTL的主要靶抗原，大部分较重的慢乙肝存在着核壳抗原的胞浆和胞膜的表达。经HLA-1处理的抗原肽，即肽-HLA复合物，表达在感染肝细胞表面时，CTL才能进行有效的抗原识别。CTL与靶细胞结合后释放出一种溶解性颗粒，此颗粒含有穿孔素(perforin)和丝氨酸酯酶的颗粒酶(granzyme)。,穿孔素从颗粒中释放插入靶细胞膜上，聚合成穿膜的管状结构，使Na+、水经此通道进入靶细胞，K+和大分子物质从靶细胞释出，造成靶细胞因胶体渗透压差而被溶解。丝氨酸脂酶也可经穿孔道进入细胞而促进杀伤作用，最后造成感染肝细胞大量的坏死。,CTL/CD95(Fas) 引起肝细胞凋亡：CTL可经CD95-CD95L(Fas-Fas L)介导引起HBV感染细胞凋亡。在重肝发病机制中起重要作用。,有二种方式：,CTL识别感染细胞，表达CD95配体（CD95L）与肝细胞上CD95特异结合，导致肝细胞凋亡（他杀）。 通过感染肝细胞自身介导造成“兄弟相杀（fratrieide）”、”旁分泌（paracrine）”和“自分泌（autocrine）”机制互相残杀。,近来发现在病毒性肝炎患者中，存在CD95-CD95L导致肝细胞凋亡。人类CD95分子由325个氨基酸残基组成，位于第10号染色体的长臂。CD95在成熟活化的淋巴细胞上均有高表达，肝细胞虽然不属于淋巴组织，但在胚胎和成熟的肝脏也有CD95受体存在。CD95L为一40Kd的型跨膜蛋白，在活化的T细胞、肝细胞均有表达，CD95L可与穿孔素、颗粒酶系统一起介导T细胞毒，通过凋亡清除CD95阳性靶细胞，CD95L亦可作为效应细胞，使肝细胞之间互相残杀,造成凋亡和坏死同时发生。 CTL的细胞毒效应是IL-2依赖的。, ICAM1表达参与介导乙肝肝细胞坏死：近来通过原位杂交技术检测重型乙肝患者肝内细胞间粘附分子1（intercellular adhesion molecule-1,ICAM-1)mRNA表达明显增强。表达越强，肝组织 坏死越重，说明肝细胞ICAM-1表达参与介导乙肝患者肝细胞坏死。ICAM-1属免疫球蛋白超家族的一种粘附因子，其配体是淋巴细胞功能相关抗原-1（lymphocyte function associated antigen-1,LFA1,CD11A/CD18),ICAM-1/LFA-1相互作用能增强CTL对靶细胞表达抗原和MHC-1分子的“双识别”，强化CTL对靶细胞的攻击和破坏，是造成肝细胞大块坏死的原因之一。,图2 CTL粘附、攻击靶细胞模式图, AICD与重肝发生的关系：T淋巴细胞发生的“激活诱导细胞死亡（activation-induced cell death, AICD）”与重肝有相关性。AICD是外周血单个核细胞一种特殊凋亡，又称”抗原诱导性细胞死亡（ antigen induced cell death)”. AICD反映T细胞的功能状态。 HBeAg阴性突变株，发生AICD的能力减弱，使CTL应答亢进对靶细胞的毒性作用增强和延续。北京302医院发现：慢重肝外周血淋巴细胞发生AICD显著少于轻度或中度慢乙肝。,图3 免疫损伤感染肝细胞主要作用机制,近年来由于器官移植工作大量开展，移植后大量长期使用免疫抑制剂，致使原先存在慢性HBV携带者或仅有轻度慢性乙肝患者出现HBV激活而高度复制，或过度表达病毒抗原。这些堆积在肝细胞内大量的HBsAg 及HBcAg 可以直接致细胞病变，因为发现肝窦周围出现纤维化条带显著，肝内淤胆及大量的毛玻璃样肝细胞的病理特征，而炎症细胞浸润很少，难以用免疫反应损伤来解释。, 免疫抑制诱导性暴发性肝衰竭：,据报道在免疫抑制的诱导下，HCV复制和表达均呈过度活跃，准种高度变异，离散度较严重，也会直接对肝细胞产生损伤。这种现象称为“纤维淤胆性肝炎(fibrosing cholestatic hepatitis, FCH)”其临床经过凶险，常在数周至数月内因肝功能衰竭而死亡，这类病人抗病毒治疗致关重要。,（三）内毒素因素,病毒性肝炎患者由于肝脏枯否细胞吞噬细菌及清除内毒素能力下降，因而并发革兰阴性细菌感染是比较多见的，就较易造成内毒素血症。内毒素又通过多种途径进一步损害肝脏。 肝内单核巨噬细胞对内毒素的应答具有双重作用，在低水平内毒素血症时，具有保护肝脏作用；在高水平内毒素时，可激活单核巨噬细胞产生大量TNF及其他前炎症因子，促使肝细胞死亡。,内毒素血症还能增强体内的分解代谢，导致肌蛋白加速释放谷氨酰胺，肠上皮细胞可利用血浆中高浓度的谷氨酰胺产生大量的氨，氨能直接作用于神经元膜引起细胞损害。近来研究由内皮细胞释放的内皮源性舒张因子(EDRF)的本质，即是一氧化氮(NO)，NO作为激活枯否细胞释放的一种生物活性介质，可导致内毒素诱导的肝损伤。,二、治 疗,近几年来对重型病毒性肝炎的治疗进展不大，虽然采用了一些新措施，可以使病死率在急性重肝由70%-90%降至40%-50%，亚重肝由50%-70%降至30%-40%，但还是相当高的。因而仍必须强调综合治疗措施。,（一）支持疗法,给予适当的饮食及输注糖、维生素及血制品，保证每日热量1200-1600千卡。 强调早期多次输注白蛋白、血浆或其他血制品(如补血康)或以支链氨基酸为主的复方氨基酸是治疗重肝最主要的措施。 适当应用脂肪乳（Intralipid）或长链脂肪乳（Lipofundin）是很必要的。,（二）调节免疫功能,对特异性细胞免疫和体液免疫功能亢进、血清胆红素迅速升高、或伴肝昏迷早期的急性或亚急性重肝患者，肾上腺皮质激素仍是值得一试的措施。建议短期应用氢化可的松琥珀酸钠200-300mg/日，同时加用地塞米松10-20mg/日或强的松龙40-60mg/日，观察3-5日，无效即停，有效减量，总疗程不超过2周。对细胞免疫功能低下的慢性重肝患者不宜应用肾上腺皮质激素，可采用胸腺肽-1或其他免疫促进剂。,据上海报道在常规治疗基础上，加用胸腺肽-1治疗重型肝炎27例（亚急重9例，慢重18例）每日1.6mg皮下注射，共12天，结果死亡7例（病死率为25.9%），经4年随访20例中仍有15例存活，提示其有远期疗效。,（三）保护肝细胞药物,从动物实验及大量临床资料已初步证明以下几种药物，对保护肝细胞、促进肝细胞再生、解毒及胆汁排泌等有一定作用，可以用来治疗重型肝炎。,从乳猪中提取的小分子量多肽类活性物质，国内实验在LPS和D-GaIN联合造成的肝坏死模型中能显著降低其血中TNF活性，并发现在重肝患者体内也能显著下调TNF水平，提示pHGF不仅有促进肝细胞再生功能，而且还有抑制致肝细胞坏死的细胞因子活性。鉴于重型肝炎时其体内已有相当高的HGF水平，此时肝细胞受损严重，其表面的c-met受体几乎损失殆尽，致使肝细胞对pHGF缺乏反应性。因此只能在重肝的早期，应用较大剂量才能有效，国内天津、徐州、广州及杭州等地报道要求200mg/日，每日静滴。,1.促肝细胞生长素(pHGF)：,前列腺素E 1是由机体细胞内二十碳不饱和脂肪酸的前体物质，通过相应促酶而生成的，它具有广泛的生物活性。 本品安全无毒性，但应用后有一定副反应。并且在体内代谢较快，每次通过肺循环约有80%被灭活，难以持久发挥作用。 近来研究作了改进，将前列地尔(Alprostadil)溶解于大豆油中，在高压匀质机中将其封入直径仅为0.2m的脂微球中，称为Lipo PEG(商品名凯时)，具有明显降低在肺内灭活，并易在病变部位处集聚，发挥其靶向效果，并能明显降低副反应，因而本品已成为治疗慢乙肝(重度)及重型肝炎的主要药物。一般用量为20-40g/日，缓慢静滴。,2.前列腺素E 1(PGE 1)：,是由谷氨酸、胱氨酸、甘氨酸组成的三肽，商品名TAD。具有保护肝细胞膜，促进肝细胞代谢，解毒及清除自由基等功能。一般剂量为1.2g/日静脉滴注，3周为一疗程。如与二磷酸果糖(FDP)联合应用，效果可能会更好些。,3.还原型谷胱甘肽(reduced glutathione , GSH)：,商品名“阿波莫斯”，每支10ml中含5g L-鸟氨酸、L-天门冬氨酸盐。据介绍能直接参与肝细胞的代谢，并能激活肝脏解毒功能中的二个关键酶，迅速降低过高的血氨，还可能增强肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能。每次20ml混入液体内静滴，1-2次/日。,4.鸟氨酸-天门冬氨酸合剂：,从甘草的皂甙中提纯出二种：18-甘草酸（18-GL）及18-干草酸，加以复方制剂。前者如复方甘草甜素（SNMC，美能）、强力宁; 后者如甘利欣等，对重型肝炎治疗也有帮助。一般常用复方甘草甜素（甘草酸胺40mg、甘氨酸400mg、L-半胱氨酸20mg）注射液4080ml静脉滴注，每日1次。,5.甘草酸（glycyrrhizin)复方制剂：,（四）抗病毒治疗,对HBV复制活跃的重型肝炎患者，及早应用抗病毒治疗，降低体内HBV的水平，可能会达到阻止病情发展的作用。近来各地报道试用核苷类药物-拉米夫定100mg，每日一次口服仍较为安全，可使重肝患者血清HBV DNA 消失，并对ALT、胆红素及凝血酶原时间的恢复等均有明显作用。其他核苷类似药物如阿德福韦（Adefovir 10mg/d），洛布卡韦（lobucavir）及恩替卡韦(Entecavir)也会有效。,非核苷类药物磷甲酸钠治疗重型肝炎，国内外均有零星报道，认为抑制病毒效果迅速，能阻止病情发展，降低病死率，一般成人2.4g(100ml)-3g(250ml)缓慢静滴，每日2次，2周为一疗程。有肾功能损害及肝肾综合征者不宜应用。由HCV所致的重肝，因其不具有逆转录过程，拉米夫定不会有效，可应用利巴韦林（Ribavirin）抗病毒治疗。,（五）人工肝支持系统的应用,国内浙江、重庆、天津等地均开展研究及临床应用，已取得一定的经验。浙江大学医学院附属第一医院以血浆置换、血液灌流及血浆吸附为主已应用235例重肝患者治疗，可使患者肝功能改善，血液中内毒素及病毒量降低，氨基酸获得调整，降低病死率。据报告在综合治疗的基础上加用人工肝支持系统治疗，可使急性、亚急性重肝治愈好转率达86.7%，慢重肝达43.2%，有12例晚期肝硬化、慢重肝病人经人工肝治疗改善后，作肝移植有9例成活。,（六）合并症的治疗,可应用组胺H 2受体阻滞剂，如雷尼替丁(150mg每晚1次口服)以抑制胃酸和胃蛋白酶分泌。近来应用质子泵抑制剂，如奥美拉唑(omeprazole，商品名洛赛克Losec 20-40mg qd，紧急情况下也可用40mg静脉给药)，其制酸作用比雷尼替丁强，并对幽门螺杆菌也有作用，因该菌在胃中可将尿素分解为氨而加重脑病。由于食道或胃底静脉曲张破裂而出血者，可应用八肽生长抑素-善得定(sandostatin)或十四肽生长抑素-施他宁(stilamin)。其他如6-氨基已酸(首剂4-6g)及凝血酶原复合物(400u混入液体内静滴)也有作用。醋酸去氨加压素（desmopressin acetate）,商品名依他停（octostim）0.3ug/kg皮下或稀释至100ml缓慢静滴对大出血治疗有帮助。,1.消化道出血：,发现亚临床型即开始治疗，常用有六合氨基酸、阿波莫斯等。乳果糖口服后在肠内经细菌分解产生乳酸和醋酸，使肠内H+浓度升高而抑制肠内产氨及降低氨，解放军153医院报道乳果糖(10ml/日口服)与思密达(3g/日冲服)联合治疗50例重型肝炎，可使治疗前血中内毒素及TNF含量明显降低，并能使并发症(肝性脑病、自发性腹膜炎)及病死率均明显低于对照组，思密达又能防止乳果糖所致的腹泻。,2.亚临床型或临床型肝性脑病：,思密达(smeta, 双八面体蒙脱石diotahedral smetite)为一种硅酸铝盐，浙一医院研究生曾用硫代乙酰胺诱导建立的急性肝衰大鼠，应用思密达保护，初步证明能明显降低内毒素水平及降低胃肠道的细菌总数。已昏迷者可应用特异性鸦片受体拮抗剂-纳络