我国肠外瘘治疗的进展part13 （2）课件

我国肠外瘘治疗的进展,肠外瘘是一严重并发症,80 %发生于术后,也可由先天性畸形、创伤、炎症、肿瘤等引起。在20 世纪70 年代以前,其病死率在50 %60 %。 经过近30 年的努力,肠外瘘的治疗有了较明显的进步,治愈率提高,第一阶段 （1971 年至1984 年）,治疗策略的改变 控制感染的进步 营养支持的应用 加强监测。,治疗策略的改变,在1970 年以前,肠外瘘发生后的首选治疗是紧急手术修补肠瘘,越是高位高流量瘘,越要早期手术。 在1970 年以前,肠外瘘发生后的首选治疗是紧急手术 修补肠瘘,越是高位高流量瘘,越要早期手术。 “何时发现,何时手术修补”,结果,一而再,再而三的手术,每次手术切除部分肠管,最终结局是短肠伴有 肠瘘。,1968 年（肠外营养）,肠外供给病人所需要的营养素与量,为肠外瘘等有严重胃肠功能障碍的病人解决了营养供给的难题 “早期手术修补肠外瘘”这一治疗策略的两个主要支撑点均不再存在。,20 世纪70 年代以后,管状肠外瘘：经过控制感染、营养支持等处理后,如无影响愈合的因素如梗阻、特异性病变等,它将有很高的自行愈合率(40 %60 %) ,即使是瘘不能自愈需手术治疗时,腹腔感染已被控制、营养情况也已得到改善,手术成功率有明显的提高,控制感染的进步,1970 年后,采用双套管负压引流替代习用的引流物。腹腔内有明显肠液潴留、感染时,采用剖腹清洗,甚至腹腔造口术(laparostomy) ,溢出的肠液能有效地被引出体外 有效降低了并发症的发生率与病死率,营养支持的作用,在肠瘘后： 肠内营养成为主要途径,更有利于改善病人的营养状态与维护肠道粘膜的屏障功能（EN)。 边吃边漏,加强监测,肠外瘘引起的病理生理改变主要是: 内稳态失衡 营养缺乏 感染,肠瘘病人的死亡原因,内稳态失衡 营养不良 感染与多器官功能衰竭,第一阶段结果,治疗效果有明显的进步 （病死率仍较高,徘徊在20 %）。 治疗期长,自愈率低 某些特殊因素所致的肠外瘘(如Crohn 病、放射性损伤等) 的治疗效果仍不满意。,第二阶段 （1985 年至1998 年6 月 ）,特殊性病因肠瘘的治疗 生长抑素促进肠外瘘的自愈 生长激素促进蛋白质合成与肠外瘘的自愈等方面有一些进展。 营养调理,治疗进展,特殊病因肠瘘的治疗 放射性损伤后肠瘘 重症急性胰腺炎伴发的肠瘘,特殊病因肠瘘的治疗,Crohn 病肠瘘 1990 年后,国外应用环孢素A、硫唑嘌呤等,但副作用发生率较高(17 %) ,我国应用雷公藤替代肾上腺皮质激素,取得了良好效果。南京军区南京总医院治疗34 例均获成功,长期服用雷公藤有预防复发的作用。,应用生长抑素促进管状瘘的自愈,Di Canstanzo (1987) 提出在应用全肠外营养的基础上加用生长抑素能进一步减少胃肠液的分泌量,有利于管状瘘的自愈。 26 例肠外瘘中20 例自愈 其中有3 例在瘘愈合后死亡,主要原因是腹腔内感染未被控制所致。,生长激素促进蛋白质合成与瘘愈合,经1 周TPN 后,血清白蛋白值仍低于30g/ L ,加用生长激素(8IU/ d) 结果：在同等能量与氮量的肠外营养支持下,治疗组的血清白蛋白值有明显的增加，白蛋白的增加量有明显的差别。,南京军区南京总医院,生长抑素、营养支持的基础上加用生长激素 15 例病人均获得了自愈 其中8 例为唇状瘘 其它：先经牵拉等简单操作使其转换为管状瘘,TPN,PN-EN,唇状漏,牵拉缝合,管状漏,控制的漏,肠