神经外科危重患者的肠内营养护理神经外科危重患者的肠内营养护理神经外科危重患者的肠内营养护理课件

这里的治疗少了什么？,重症患者可能是被“饿死的”？,你是否意识到肠内营养的重要性？ 你和你的同事是否重视患者的肠内营养？ 如果重视，你又是否按规范进行肠内营养支持？,肠内营养-护理是关键,临床护士是医疗行为的主要执行者，与患者的接触机会最多，他们的认知和观察对一个合理有效的营养支持治疗具有极为重要的作用。 然而，临床护士常常忽略了患者的营养状况，认为患者营 养是医生关注的问题，从而导致临床护士很少主动地去学习营 养方面的知识，缺乏监护营养摄取的责任心，而这被英国肠内 外营养协会（EAPEN）列为患者营养不良的促成因素。,神经外科危重患者的肠内营养护理,武汉协和医院神经外科 詹昱新,Nursing Care of Enteral Nutrition for the Critically Ill Patients in neurosurgery,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良 的后果,影响肌肉、脑、肺、心等 重要脏器功能,影响免疫系统功能，使感染 发生率明显增高，危重患者 的病情迁延不愈,当病人体重丢失大于30%时， 恶液质所导致的死亡高风险 明显增加,住院期延长，直接导致 医疗费用增高,营养不良的后果,蒋朱明,吴蔚然,肠内营养,人民卫生出版社.2002，143147.,Company Logo,神经外科危重患者的营养代谢障碍,许多研究表明: 神经上的恢复和营养支持有关,Stephen J.Taylor,PhD et al.Crit Care Med 1999 27(11):2525-2531 Heymsfield SB, et al. Enteral hyperalimentation, an alternative to central venoushyperalimentation. Ann Intern Med. 1979;90:6371. Young B, et al. The effect of nutritional support on outcome from severe head injury. J Neurosurg. 1987;67:668676.,Contents,内 容,Diagram,肠内营养 (EN) 通过喂养 管经胃肠 道途径,肠外营养 (PN) 通过外周或 中心静脉 途径,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常分泌IgA,肠内营养,营养支持模式,应当在入ICU后最初24-48小时内早期开始肠内 营养，并在48-72小时内达到喂养目标。 2009ASPEN指南要点,营养支持模式,EN-PN联合应用的优点,肠内营养 更经济 维持肠道功能 营养效果更好等 较难达到营养目标,肠外营养 昂贵 可能提高感染率 容易达到营养目标,Contents,内 容,有 / 无 内 镜 辅 助,长期 4w,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠管 空肠管,胃造口 喂养,胃造口十二 指肠/空肠喂养,空肠造口 喂养,短期 4w,鼻 饲 管,经 皮 导 管,营养途径选择,途径选择原则,2006版危重病人营养支持指导意见,短期（4周） 首选鼻胃管喂养（A级推荐） 不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养（B级推荐） 长期（4周） 有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养。（A级推荐） 对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。 （C级推荐）,营养管选择,鼻胃管,鼻肠管,胃造口,管道材质特点,5、肠内营养配方选择,2002年版的国家基本药物目录,肠内营养液的选择,胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（D级推荐）， 有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）。 糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方 （A级推荐）。 低蛋白血症患者：选用高蛋白配方（B级推荐）。 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：选用2+3（缓慢泵注）（B级推荐）,营养液选择原则,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2009版）,常用营养液,Contents,内 容,美国临床营养治疗护理流程,肠内营养支持护理流程,营养筛查与评估,Company Logo,方法：营养风险评价法 （nutritional risk screening , NRS 2002）,营养风险筛查,NRS 2002,NRS总评分包括三个部分 年龄评分, 即年龄在70岁以上加1分； 营养状态低减评分03分； 疾病严重程度评分 03分 根据疾病严重程度评分是的一个特色,充分考虑到了疾病本身对患者营养状况的影响,营养状态评分表（*表示经过循证医学验证）,误吸风险评估,应当对接受EN的患者评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施。 肠内营养途径是否合适 肠内营养管道位置是否正确 床头高度是否合适,洼田饮水试验,让病人按习惯喝下温水30ml, 根据结果进行分级,评估标准： 正常：一次饮完，在5秒以内 可疑：一次饮完，在5秒以上； 或分两次饮完 异常：上述， （、级主要进行进食方法的指导,、级者需积极治疗）,肠内营养途径是否合适,肠内营养管道位置是否正确,1,2,3,判定胃管固定的位置： 单独使用听诊法准确率为84%， 回抽胃内容物准确率50% 测PH值准确率为56% 最好用2种以上方法，或在x线透视下加以确认。,床头高度是否合适,床头抬高30-45，维持上胸部呈半卧位,可以减少吸入性肺炎的发生。（2009ASPEN,C级推荐）,15,30,45,胃肠耐受性评估,应当对接受EN的患者评估胃肠道耐受性，防止相关并发症发生。 胃动力监测 每6小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。若有胃 排空延迟或胃潴留即胃动力障碍。 肠动力监测 肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。 通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。,胃潴留：或称胃排空延迟, 是监测胃排空能力的依据。 是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出46小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者，表示有胃潴留存在。,胃 潴 留,导致胃潴留的原因： 可能为麻醉剂或其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变等。,原 因,监测胃内残留量 体位调整 调整输注速度和使用肠内营养泵 胃肠动力药物 经空肠喂养 肠外营养,如何处理胃潴留,胃内残留量200 ml，维持原速度； 胃内残留量100 ml，增加输注速度20ml/h； 胃内残留量200 ml，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（C级推荐）,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,护理措施1,可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养； （C级推荐） 在早期肠内营养过程中，于每日6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物； 持续性肠内营养输注泵喂养，每2h4h抽吸胃内残留物1次；,护理措施2,制定营养计划,计划1：从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利于病人恢复。 计划2：管饲喂养不应该一次性停止，而应逐渐停止。,营养液 输注,管道 护理,基础 护理,营养液 配置,实施营养计划,营养液配制,配制及分装营养液的器具必须清洁无菌。 营养液的配制应在专门的配制室进行。 工作人员应严格执行无菌操作，避免细菌污染。 营养液现配现用，配制好的营养液不用时应放入4C冰箱中备用，存放超过24小时不宜再用。 输注营养液的同时不能加其他药物-预防药物相互作用导致营养液凝结变性。 营养液输注时应适当加温，尤其在冬季，避免刺激胃肠道而引起腹泻。,电热加温器,营养配制室,营养液输注方式,营养液输注原则,容量由少到多： 首日500ml，尽早（2-5日内）达到全量（D级推荐） 500ml 1000ml 1500ml 2000ml 浓度由低到高：温开水1/2温开水+1/2营养液全营养液 速度由慢到快： 首日肠内营养输注20-50 ml/h，次日80-100 ml/h，约12-24小时内输注完毕。（D级推荐） 有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（A级推荐） 温度：37-40OC（春秋冬季时应用加温器）,肠内营养泵输注的优势,可以精确控制肠内营养液的输注 ，有效减少胃 和食管不适的发生 可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度 营养泵给予较重力滴注显著改善安全性，包括 降低腹泻、呕吐、返流和吸入性肺炎的发生率， 并更有效的控制血糖 Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2003,52:1-12,管道护理,基础护理,床头抬高30-45维持上胸部呈半卧位，有人工气道者应先吸痰，再行肠内营养护理，以防止反流误吸。 每日2次行口腔护理，有效防止VAP的发生。,血清电解质和肝肾功能 血糖水平和血清白蛋白,肠内营养监测指标,停止肠内营养支持: 根据吞咽功能评估结果 采用洼田饮水试验2级可停止管饲喂养 （D级推荐）,停止营养支持,Contents,内 容,肠内营养并发症的预防和处理,吸入性肺炎,Diagram,恶心呕吐,便 秘,补充水分,适当活动,应用含纤维配方,便 秘,脱 水,运动不足,纤维摄入不足,通便药物 低压灌肠,腹泻(与管饲喂养有关),原 因,预防和治疗,1.营养液灌注速度过快 2.营养液温度过低 3.营养液浓度过高 4.污染 输注系统使用时间过久 卫生措施不够 粉状药物制备不卫生 冰箱取出的瓶子，开盖后时间过久 管道未定期冲洗 营养液悬挂时间过久,1.灌注速度由低到高，最好使用使用营养泵 2.将营养液加温至37-40OC 3.用水稀释营养液 4. 每24小时更换泵管 检查操作步骤（如洗手，容器消毒） 改用液体药物或保证操作过程的卫生 尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时。 喂养前后冲洗管道 玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时,原 因,预防和治疗,5. 营养液配方 不耐受乳糖 纤维素不足 脂肪吸收不良,5. 应用不含乳糖的配方 应用含纤维配方 应用低脂配方,腹泻(与管饲喂养有关),腹泻(与管饲喂养无关),原 因,预防和治疗,1.同时进行的药物治疗如 抗菌素滥用引起的肠道菌 群紊乱, 假膜性肠炎等。 2.其他疾病如低蛋白血症， 低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。 3.胃肠道功能障碍或其它疾 病,如短肠综合征, 胰腺炎等,1.换药或停药后，并应用止泻药。 2.应从小剂量及低浓度的肠内 营养液开始实施，速度由慢到快。 3.必要时补充胰酶。改用低脂营养液；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养。,消化道出血,原因：丘脑- 脑干及自主神经功能障碍, 胃肠血管痉挛、黏膜 坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。 诊断：采用大便潜血试验证实,Company Logo,消化道出血,准确记录,血性胃液100ml,血性胃液100ml,出血量、颜色、 性状,全量全速 全量减速,暂停EN,大便排血量、 颜色、性质,加强监测,遵医嘱给药 肠外营养,留取标本送检,加强监测,堵 管,持续高浓度、高蛋白营养液输注时，可以选择大管径喂养管,喂养前后及每4h均需用20-30ml温开水冲洗喂养管道,营养液使用前充分摇匀，并给予营养泵持续泵入,喂养管未 及时冲洗,持续滴注 高浓度营养液,营养管过细,口服药物应充分研碎，并用温开水冲洗喂养管,药品 未完全研碎,返流与误吸,原因： 胃肠的排空延迟 贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全 喂养管道移位 人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压 返流后未及时吸出导致误吸,Company Logo,反流与误吸,喂养前,喂养中,喂养后,鼻肠管、PEG， 肠内营养泵,监测胃潴留,暂停EN,确定管道 位置正确,加强监测,及时吸出 吸入物,严格执行 四度原则,加强监测,Diagram,吸入性肺炎,定义：吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染。 原因：返流与误吸，胃潴留，喂养管移位，咳嗽和呕吐反射受损。,吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症,处理： 预防和及时处理返流与误吸； 定时监测胃潴留情况，并及时处理； 妥善固定喂养管，防止管道移位或脱出； 必要时可采用鼻肠管和营养泵持续输注营养液；,高血糖,应激性高血糖 ICU中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并发症 (感染、脓毒血症等等) 缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),严格控制血糖的意义,高血糖的处理,血糖增高根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰 岛素输注剂量。（A级推荐） 停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内 营养。 胰岛素输注初始每1小时-2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小 时检测1次。（D级推荐） 血糖正常患者，每周检测血糖1次-3次。（D级推荐） 急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L 。（D级推荐） 危重症患者血糖控制目标：8.3mmol/L ，注意避免低血糖发生。 （D级推荐）,Contents,内 容,护士的责任,在处理营养不良的工作中护士