脑外伤护理查房图文课件

脑外伤,2016.01.04 罗璇,主要内容,陆文敏,1、基本资料,姓名：张业先 性别：男 年龄：64岁 婚姻状态：已婚 住院号：1543824 入院时间：2015-12-12 13:00 主诉：左侧枕部外伤伴疼痛2小时余,2、入院原因及经过,2015-12-12 13:00患者2小时余前不慎摔倒，伤及左侧枕部，当时未昏迷，感头痛头昏，恶心欲呕，无肢体抽搐，无畏寒发热，无偏瘫失语，院外未行任何治疗急入我院就诊，门诊行头部CT检查示左侧额颞顶部及右额部硬膜下血肿 左额叶及顶叶脑挫伤 蛛网膜下腔出血。检查后以“脑挫伤”收住脑外科。 于12-12 19:35因“颅内血肿增加、需密切观察”由脑外科转入我科,入科时T36.5 C P78 次/分 R20次/分 BP141/84mmHg SPO2 99。,3、既往史,既往患者体健，否认高血压病、糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核、血吸虫等传染病史，否认手术史及药物过敏史,曾有大量饮酒、抽烟史。,4、病情经过,张青,护理问题 意识障碍 相关因素：与脑损伤、颅内压增高有关。 主要表现：12-14患者意识由清楚转为模糊，头颅CT示左侧额叶脑内血肿稍有增加。 护理目标：患者发生意识障碍时能及时发现和处理。 护理措施： 1.意识 观察有无意识障碍及意识障碍的程度，保守治疗时警惕意 识障碍加深。 2.瞳孔 若一侧瞳孔散大，对光发射消失，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑疝形成。 3.生命体征 若伤后出现血压上升、脉搏缓慢、呼吸深慢，提示颅内压增高。 4.症状观察 若头痛、呕吐持续加重，肢体出现病理体征或有癫痫发作，提示病情加重。 评价：12-16头颅CT示左侧额叶脑内血肿稍有增加，左侧额颞顶部及右额部硬膜下血肿较前稍吸收。意识障碍程度没有继续加重。,护理问题 感染 相关因素：与患者咳痰无力、长期卧床、留置尿管有关 主要表现：12-16患者T最高为38.3。考虑发热为呼吸道感染。 护理目标：及时发现并控制感染，避免因感染造成各器官衰竭甚至死亡。 护理措施： 1.休息和环境：高热者应绝对卧床休息，注意调节室温与环境，室温保持20-22，湿度60%左右，注意通风，避免噪音。 2.病情观察 （1）密切观察生命体征变化。特别是体温的变化。注意观察热型及程度。每4小时测量体温一次并记录。（2）观察发热时伴随症状，防止病人高热时发生抽搐或惊厥。注意饮水量、饮食的摄入量、尿量及治疗的效果。 3.降温处理 （1）建立静脉输液通道，维持水、电解质平衡。 （2）物理降温法（3）药物降温法（4）行降温30分钟后应复查体温，并绘制在体温单上。 4.饮食护理 （1）高热的病人应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质的饮食，鼓励多饮水。 （2）对不能进食者，给予静脉输液和鼻饲，以补充水、电解质等营养物质。 5.做好患者的基础护理、心理护理、健康教育 评价：体温最高时予松解被服后逐渐降至正常，予加用抗生素行抗感染治疗。,护理问题 潜在并发症：脑疝 相关因素：与脑损伤、颅内压增高有关。 护理目标：患者发生脑疝象征是能及时发现和处理。 护理措施：1. 体位：抬高床头30度，有利于颅内静脉回流。减轻脑水肿。 2.密切观察生命体征及意识、瞳孔变化；若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢。应警戒脑疝发生。 3.观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次ct检查情况。 4.避免造成颅内压突然增高的因素：躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、血压高、便秘等。 评价：患者在我科未发生脑疝,护理问题 潜在并发症：清理呼吸道无效 相关因素：长期卧床和脑损伤后意识不清有关 主要表现：与意识障碍无咳嗽、咳痰有关。 护理目标：预防窒息与呼吸道感染的发生。 护理措施：1.保持呼吸道通畅：必须及时清除咽部的血块和呕吐物，并注意吸痰，必要时气管插管或气管切开。保持有效地吸氧，呼吸换气量明显下降者，应采用机械辅助呼吸。 2.翻身时予叩背，便于引流。 3.如气管插管或气管切开，吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰小于15秒，防止脑缺氧。痰液粘稠时，应遵医嘱持续气道湿化或雾化吸入等。 4.给予鼻饲留置者应抬高床头30到50度。防止食物反流到气道。 评价：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。,护理问题 潜在并发症：皮肤完整性受损 相关因素：与颅脑损伤引起肢体功能障碍有关 护理目标：患者肢体活动改善 护理措施：1.每2小时翻身并按摩受压处皮肤，翻身时避免拖、拽等 粗暴动作，以免损伤皮肤。 2.可使用气垫床减轻局部皮肤压力，增加舒适度。 3.保持床面平整、干燥、无异物，及时更换污染床单。 4.每周修剪指甲1次，避免搔抓及用热水、肥皂烫洗皮肤。 5.补充营养，提高皮肤对缺血的耐受性。 6.对于有高危皮肤或难免性压疮患者，建立翻身卡。 7.饮食护理 忌辛辣、刺激性及易致敏食物，禁烟酒。 评价：患者在我科未发生压疮,护理问题 有失用综合征的危险 相关因素：与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。 护理目标：患者肢体活动改善。 护理措施：1、做好病人日常生活护理，如口腔护理、温水擦浴等。 2、大便后及时清洁肛周和会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3、协助病人每2小时翻身、拍背一次。 5、意