卒中后睡眠障碍课件

卒中后睡眠障碍,神经内科 庞洪波,Post-stroke sleep disorders PSSD,卒中后睡眠障碍（PSSD）-概述, 睡眠的作用, 睡眠占人生的1/3 睡眠的重要作用：恢复精力和体力、促进生长发育、提高免疫力及增强记忆力等,卒中后睡眠障碍（PSSD）-概述, 睡眠剥夺对健康的影响,卒中后睡眠障碍（PSSD）-概述,正常的睡眠结构,觉醒状态,睡眠潜伏期,N1,N2,SWS(N3+N4),非快速动眼睡眠 （NREM）,快速动眼睡眠 （REM/FWS/PS）,卒中后睡眠障碍（PSSD）-概述,正常睡眠阶段的EEG模式 AASM睡眠分期规则（2007）,卒中后睡眠障碍（PSSD）-概述,入睡SWS,生长激素 促进生长和体力恢复,脑血流量、脑蛋白质合成 促进幼儿神经系统的成熟、促进精力恢复,FWS,SWS,FWS,80120min,2030min,卒中后睡眠障碍（PSSD）-概述, 睡眠特征 一生中各时期的睡眠特征,与睡眠有关的解剖部位,延髓网状结构 抑制区,额叶底部,视上核,缝际核,中脑被盖部,眶叶皮质,上行网状激动系统,卒中后睡眠障碍（PSSD）-概述,卒中后睡眠障碍（PSSD）-流行病学,睡眠障碍是一个普遍的问题,正常人群,脑卒中,失眠发生率约为1/5,失眠发生率达到了3/5,急性卒中,失眠发生率为57.9%,重视PSSD!,卒中后睡眠障碍（PSSD）-相互关系,卒中部位,发病年龄,发病时间,PSSD与卒中部位、发病年龄及发病时间存在一定关系,丘脑大脑半球基底节脑干 左半球右半球,下丘脑或第三脑室侧壁 持久昏睡 桥脑顶盖部内侧病灶 睡眠周期减少,患者年龄越大，发生率越高,卒中的急性期 入院时无意识障碍者,入院后3-5 d内发生 有意识障碍者,清醒后3 d内发生，部分414 d内,卒中后睡眠障碍（PSSD）-发生机制,（1）上行网状激活系统（ARAS)被阻断,上行激活系统是调节觉醒-睡眠周期的关键通路，发出投射纤维至前脑。其中一条通路沿网状上行激活系统背侧上行至丘脑网状核、中央核、束旁核等丘脑核团发出广泛的投射纤维至皮层（见下图）,卒中后睡眠障碍（PSSD）-发生机制,（1）上行网状激活系统（ARAS)被阻断,刺激中脑网状结构，唤醒动物，脑电波呈现去极化快波 在中脑头端切断网状结构，类似睡眠，脑电波呈现同步化慢波。,卒中后睡眠障碍（PSSD）-发生机制,（2）神经递质失调（1）, 5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）：,参与控制疲倦感和睡眠,高5-HT,NREM期,REM期,维持觉醒,开始下降,兴奋性最低,卒中后睡眠障碍（PSSD）-发生机制,（2）神经递质失调（1）, 5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）：,卒中,5-HT降低 5-HT在损伤区或缺损区聚集,睡眠-觉醒周期、REM、NREM发生改变,嗜睡,卒中后睡眠障碍（PSSD）-发生机制,（2）神经递质失调（2）, -氨基丁酸 （ gammaamino-butyric acid-GABA ）,卒中,褪黑素,睡眠-觉醒周期调节发生改变,GABA增高,影响,有催眠作用,睡眠过度,卒中后睡眠障碍（PSSD）-发生机制,（2）神经递质失调（3）, 食欲素（Orexin）：,参与调节睡眠,下丘脑,Orexin,Orexin,5-HT及NA神经元,胆碱能神经元,Orexin,合成及分泌,睡眠脑区,投向,清醒时,胆碱能神经元,激活,抑制,维持觉醒,睡眠时 （NREM、REM）,保持睡眠,卒中后睡眠障碍（PSSD）-发生机制,（2）神经递质失调（3）, 食欲素（Orexin）：,卒中,Orexin与胆碱能神经元之间调节紊乱,睡眠-觉醒周期失调,Orexin,过度睡眠,卒中后睡眠障碍（PSSD）-发生机制,（3）炎性介质失衡, 众多炎性因子、抗炎性因子参与了卒中后的病理生理过程，影响着卒中患者的预后；,卒中,白细胞介素1,白细胞介素2,影响,对NREM睡眠 有影响,显著延长 NREM睡眠,C反应蛋白增高,卒中后睡眠障碍（PSSD）-发生机制,（3）炎性介质失衡,卒中诱发炎性反应,炎性反应中的部分炎性因子使得睡眠结构及睡眠质量发生变化,这种变化是否导致炎性反应的级联效应从而影响卒中患者的预后值得深思,思考！,卒中后睡眠障碍（PSSD）-发生机制,（4）脑血流量、血流速度、血容量改变, 对于健康人群而言，在睡眠时大脑的血流量、血流速度以及血容量均会增加； 而对于急性脑卒中患者而言，睡眠时其大脑的血流量、血流速度以及血容量会降低； 从而导致患者的睡眠障碍,（5）昼夜节律失调,卒中后睡眠障碍（PSSD）-发生机制,昼夜节律失调,由于机体的睡眠与觉醒的生物节律 与其所处的环境模式不协调,通过位于下丘脑 的控制起搏器视交叉上核,自我调节,脑卒中,长期卧床,昼夜睡眠颠倒,白天睡眠过多,夜间睡眠减少,病房环境,卒中后睡眠障碍（PSSD）-发生机制,（6）心理因素,脑卒中,焦虑 抑郁 其他精神症状,肢体偏瘫,语言障碍,伴发,睡眠障碍,影响生活独立性,卒中后睡眠障碍（PSSD）-发生机制,（7） 躯体不适：,脑卒中,身体不适,肢体疼痛 翻身困难,口齿不清 尿便障碍,睡眠障碍,睡眠呼 吸暂停 SAS,阻塞性OSAS,中枢性CSAS,混合性MSAS,卒中后睡眠障碍（PSSD）-发生机制,SDB,一组睡眠相关呼吸障碍疾病的总称 （指睡眠过程中 反复发生的呼吸暂停或低通气 ）,（8）睡眠呼吸障碍（sleepdisorderedBreathing,SDB）,阻塞性OSAS,脑卒中,独立危险因素,卒中后出现,最常见, （8）睡眠呼吸障碍（SDB） 我院有关脑卒中与OSAS研究分析, 观察性队列试验,CS-OSAS组（n=28）,性别、年龄无差异 脑卒中者排除双侧大脑半球及脑干病变 脑卒中者生命体征稳定,入选患者 (n=60 其中急性脑卒中48例,门诊PSG确诊OSAS12例),2013.12-2014.5.,主要指标 PSG睡眠参数（AHI、ODI、MeanSaO2、MinSaO2及90%SaO2） 病史及相关危险因素（鼾症、高血压、糖尿病、吸烟及饮酒史）,OSAS组（n=12）,便携式 PSG监测,CS组（n=20）,卒中后睡眠障碍（PSSD）-发生机制,卒中后睡眠障碍（PSSD）-发生机制, （8）睡眠呼吸障碍（SDB） 目前认为，卒中后SDB 可能与以下因素相关：,呼吸结构紊乱,孤束核损伤,延髓腹侧呼吸 神经元群损伤,三叉神经尾端和颈髓头端的脑干损伤,潮式呼吸,咽喉肌群功能障碍,自主呼吸障碍,膈肌功能障碍,睡眠呼吸障碍 （SDB）,卒中后睡眠障碍（PSSD）-发生机制, （8）睡眠呼吸障碍（SDB）,卒中后发生OSAS患者的睡眠结构异常,慢波睡眠和快速眼动睡眠减少,睡眠呼吸紊乱导致睡眠片段化,睡眠障碍, 睡眠呼吸障碍（SDB）：导致睡眠异常可能机理：,卒中后睡眠障碍（PSSD）-临床表现, （一）非呼吸相关性PSSD 失眠：,睡眠数量和(或)质量不足 每周3次以上 至少持续1个月,感到精力和体力未得到恢复 影响日间正常生活和工作,下丘脑的损害,卒中后睡眠障碍（PSSD）-临床表现, （一）非呼吸相关性PSSD 日间过度嗜睡：,夜间清醒，白天嗜睡 甚至是全天嗜睡 出现不同程度和不可抗拒的睡眠,双侧旁正中丘脑处,卒中后睡眠障碍（PSSD）-临床表现, （一）非呼吸相关性PSSD 入睡困难：,卧床后不能很快入睡，入睡时间长达3060 分钟； 一旦入睡可获得较深的睡眠；,？,卒中后睡眠障碍（PSSD）-临床表现, （一）非呼吸相关性PSSD 频繁觉醒：,虽有充分的睡眠时间，但中途觉醒次数增多； 一夜睡眠中觉醒达3次以上，呈片段性睡眠；,？,卒中后睡眠障碍（PSSD）-临床表现, （一）非呼吸相关性PSSD 发作性睡病： 在一例急性下丘脑卒中后出现发作性睡病的死亡患者脑部解剖中，发现病变主要位于下丘脑和中脑、延髓等产生食欲素的部位，且患者脑脊液中食欲素的水平也显著减低，猜测嗜睡可能与食欲素减少或其受体缺失相关,即使夜间没有持续的睡眠不足 日间仍有很强的难以抵御的发作性睡眠； 几乎每天都有白天过度困倦症状,症状至少持续3个月； 有或无猝倒发作史；,卒中后睡眠障碍（PSSD）-临床表现, （一）非呼吸相关性PSSD 与睡眠相关的运动障碍，在睡眠障碍国际分类的睡眠相关运动障碍疾病中，有文献证明与卒中相关的疾病有； 与卒中相关的RLS/PLMD主要在皮质下结构损害的患者中发生，如基底节、脑桥和丘脑外侧区,不宁腿综合征（RLS）,周期性肢体运动障碍（PLMD）,静息状态下出现难以名状的肢体不适感，而迫使肢体发生不自主运动,通过PSG监测来确诊，表现为胫骨前肌有节律地收缩，每隔590 s发作一次，每次运动持续0.510 s；,卒中后睡眠障碍（PSSD）-临床表现, （一）非呼吸相关性PSSD 异态睡眠：是一种以睡眠期行为异常为特征的现象，它可能发生在任何阶段的睡眠或者睡眠觉醒转换间隙，而并不激活运动、感觉或者自主神经系统。,梦魇,睡惊症,睡行症,梦语症,错乱觉醒,磨牙,睡瘫症,快速眼动睡眠行为障碍RED,脑桥被盖区的损伤,睡眠呼 吸暂停 SAS,阻塞性OSAS,中枢性CSAS,混合性MSAS,卒中后睡眠障碍（PSSD）-临床表现,（二）呼吸相关性PSSD 睡眠呼吸障碍（sleepdisorderedBreathing,SDB）,每晚7h睡眠中 呼吸暂停及低通气反复发作 30次以上,睡眠呼吸暂停及低通气指数 （AHI） 5次/h,卒中后OSAS 的发生率高达43 72，远高于同年龄正常对照组约20。,卒中后睡眠障碍（PSSD）-诊断工具, （1）睡眠日记,睡眠日记是一种比较直观且容易评估睡眠的方法，可获得患者睡眠相关信息：,睡眠日记,造成睡眠障碍持续存在的因素,治疗过程中的改变情况,夜间睡眠变化情况,可更全面地评估患者睡眠质量和治疗效果,卒中后睡眠障碍（PSSD）-诊断工具, （2）心理测查量表 PSSD的心理评估量表可分诊断量表和症状量表；,诊断量表,是基于诊断标准编制的， 为诊断标准服务的量表， 使诊断过程及资料收集量化；,主要用于评估睡眠障碍严重程度， 不具有诊断功能， 不能作为诊断依据；,症状量表,卒中后睡眠障碍（PSSD）-诊断工具, （2）心理测查量表 1.诊断量表,阿森斯失眠量表（AIS）,睡眠障碍问卷（SDQ）,睡眠障碍评定量表（SDRS）,其诊断依据是ICD-10系统； 用于评估失眠严重程度；,基于DSM-制定的； 主要用于失眠的筛查及流行病学调查；,主要与CCMD-3配套使用；,卒中后睡眠障碍（PSSD）-诊断工具, （2）心理测查量表 2. 症状量表：,匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：,由精神科医生Buysse于1989年编制； 评定患者最近一个月的睡眠质量； 由7个因子组成，按03分4级评定，总分值21分，高于5分提示睡眠质量差，得分越高病情越重；,汉密尔顿抑郁量表（HDRS）,由Hamilton 1960年编制； 普遍用于抑郁 状态的评定； 有研究采用其中的睡眠因子进行失眠的评定； 包括入睡困难、睡眠不深和早醒，三项中至少有一项为阳性即为失眠；,Epworth嗜睡量表（ESS）,由Johns371991年制定； 用于评定日间嗜睡程度； 共有8项因子，按03分4 级评定，总分值24分，超过6分则提示存在嗜睡； 可用于以嗜睡为主要临床表现的疾病的筛查；,卒中后睡眠障碍（PSSD）-诊断工具, （3）多导睡眠图（PSG),PSG是通过监测躯体多种生物电活动 和生理活动研究睡眠的重要手段；,需同步记录 脑电图、眼动图、肌电图、 鼾声强度、体位、呼吸和心电图 等多种生理指标；,卒中后睡眠障碍睡眠结构比例紊乱主要表现为：,NREM l期,NREM 3、4期,REM期,REM 睡眠比例,REM 睡眠潜伏期 延长,REM 活动度 减少,睡眠进程紊乱,睡眠潜伏期 延长,实际睡眠时间 减少,夜间觉醒 次数增多,睡眠效率 降低.,卒中后睡眠障碍（PSSD）-治疗, 卒中后睡眠障碍的治疗：,认知行为疗法（CBT）,药物治疗,持续正压通气（CPAP）,作为一种新的治疗手段， 尤其对于合并中到重度OSAS的卒中患者，可明显改善症状和提高睡眠质量。,卒中后睡眠障碍（PSSD）-治疗, （1）CBT治疗 CBT：是指通过教授睡眠卫生知识、刺激控制、睡眠限制和认知疗法等措施，使患者形成规律的睡眠行为和睡眠习惯的综合干预措施。 为卒中后睡眠障碍患者创造良好的睡眠环境和睡眠条件； 病房维持适宜的亮度，保持床铺整洁干燥； 避免噪声和不必要的唤醒；,尽量满足个人睡眠习惯和睡眠体位 养成良好的生活习惯 饮食起居规律,卒中后睡眠障碍（PSSD）-治疗, （2）药物治疗 对于失眠患者，应根据失眠类型选择不同种类的药物。,入睡困难,速效镇静催眠药物 如咪达唑仑、三唑仑和扎来普隆等,早醒,中或长半衰期镇静催眠药物如艾司唑仑、地西泮等,睡眠维持困难(频繁觉醒),阿普唑仑、艾司唑仑 等镇 静催眠药物,卒中后睡眠障碍（PSSD）-治疗, （2）药物治疗,伴有焦虑或抑郁,非苯二氮革类药物，如唑吡坦等 可加用选择性5-羟色胺或去甲肾上腺素再摄取抑制药治疗,过度睡眠,中枢兴奋剂 如莫达非尼、哌甲酯(利他林)等，,卒中后睡眠障碍（PSSD）-治疗, （3）持续正压通气(CPAP) CPAP，尤其是自动调节CPAP(Auto-CPAP)是治疗中到重度OSAS的首选方法，通过提供足够的正气道压，保持呼吸道通畅，从而减轻症状和改善睡眠质量。 CPAP主要用于卒中后非急性期治疗可显著降低患者血压； 一项卒中急性期治疗研究显示，CPAP可显著降低卒中后睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)和改善临床转归59。对伴有OSAS的短暂性脑缺血发作患者进行持续90 d的AutoCPAP治疗，可降低血管事件发生率；,卒中发病当晚使用CPAP的研究,50名患者,CPAP治