弥漫性间质性肺疾病诊断思路课件

弥漫性间质性肺疾病 的诊断思路,概念,目前,许多临床医师对弥漫性间质性肺疾病(Interstitial Lung Disease,ILD)的概念和分类不清,看到双肺弥漫性病变就笼统归为“肺间质纤维化”,从而导致诊断和治疗的错误,因此有必要对ILD的概念和分类作一解释。,肺间质的概念,肺间质是指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴组织。 肺间质两种主要成分： （1）细胞成分： 占75，3040是叶间细胞（成纤维细胞、平滑肌细胞、血管周细胞），其余是炎症细胞、及免疫活性细胞。 （2）细胞外基质（ECM)： 包括基质及纤维成分 基质主要是基底膜，由糖蛋白、层连蛋白、纤维连接蛋白等组成 纤维成分主要是胶原纤维（70），其次是弹力纤维 在组织学上，相临肺泡之间的空隙称作间质腔，其内有毛细血管及淋巴管分布（图2101）,概念,ILD是以肺泡壁为主并包括肺泡周围组织及其相邻支持结构病变的一组疾病群,病因近200种。 由于多数ILD病变不仅仅局限于肺泡间质,而可累及肺泡上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞和细支气管,并常伴有肺实质受累如肺泡炎、肺泡腔内蛋白渗出等改变,故也称为弥漫性肺实质疾病(Diffuse Parenchymal Lung Disease,DPLD)。 因此ILD与DPLD所含的概念相同,是所有弥漫性间质性肺病的总称。,概念,特发性间质性肺炎(Idiopathic Interstitial Pneumonia,IIP)属于ILD/DPLD中的一种。 而特发性肺纤维化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis,IPF)属于IIP中的一种,病理学上称为UIP(寻常性间质性肺炎)。,特发性肺纤维化：最常见的、原因不明的慢性间质性肺 疾病。欧洲学者称其为隐原性致纤维化性肺泡炎(CFA)。 特发性间质性肺炎中病理表现为普通型间质性肺炎（UIP） 的一种独立的疾病特发性肺纤维化。,病因分类,1、已知病因 2、未知病因,已知病因,一、职业、环境 1、无机粉尘哇沉着病、石棉肺、煤工尘肺、慢性铍肺； 2、外源性过敏性肺泡炎有机粉尘(饲鸟者肺等)、嗜热放线菌、霉草尘、蔗尘、蘑菇肺、空调湿化器肺； 3、有害气体、烟雾二氧化硫、氮氧化物、金属氧化物、硬质合金熔炼烟雾、烃化氧化物、二异氯甲苯和热原树脂等,二、药物,1、抗肿瘤药物博莱霉素、丝裂霉素、白消胺、氨甲碟呤等 2、心血管药物胺碘酮、肼苯达嗪等 3、抗癫痫药苯妥英钠、卡马西平 4、其他药物 抗生素相关的ILD(呋喃妥因等)、口服避孕药物、违禁药物(海洛因、阿片)、非甾体类抗炎制剂、口服降糖药物、水杨酸偶氮磺胺吡啶、美沙拉嗪、 其它(青霉胺、秋水仙碱、金制剂、美沙酮、三环类抗抑郁药、美散痛、中药柴胡),三、治疗诱发和中毒,1、氧中毒 2、放射线照射 3、百草枯,四、感染,1、血行播散性肺结核 2、病毒性肺炎（CMV、SARS） 3、细菌 4、真菌(ABPA、卡氏肺囊虫病) 5、BOOP（闭塞性细支气管炎伴机化形肺炎）,未明病因,一、特发性间质性肺炎（IIP)： 特发性肺间质纤维化(IPF)/寻常型间质性肺炎（UIP） 急性间质性肺炎（AIP） 脱屑型间质性肺炎（DIP） 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD） 非特异性间质性肺炎(NSIP) 淋巴细胞性间质性肺炎(LIP) 隐原性机化性肺炎(COP),二、自身免疫性肺损伤(肺血管炎),1、继发性血管炎相关的ILD（主要见于胶原血管病）： 类风湿性关节炎(RA) 、进行性系统性硬化症(PSS) 系统性红斑狼疮(SLE)、多肌炎和皮肌炎(PMDM) 干燥综合征、混合性结缔组织病(MCTD)、强直性脊椎炎(AS) 2、原发性血管炎相关的ILD： Wegener肉芽肿、Churg-Strauss综合征（变应性肉芽肿血管炎）、显微镜下多血管炎(MPA)、显微镜下多血管炎(MPA)伴肺出血、坏死性结节样肉芽肿病(NSG),三、结节病 四、肺淋巴脉管平滑肌瘤病(PLAM) 五、肺泡充填性疾病： Goodpasture综合征（肺出血-肾炎综合征，又称抗基膜性肾小球肾炎） 弥漫性肺泡出血综合征 肺泡蛋白沉积症(PAP) 慢性嗜酸细胞性肺炎(CEP) 肺泡微石症 肺含铁血黄素沉着症,六、淋巴细胞增殖性疾病相关的ILD： 淋巴瘤样肉芽肿(血管中心性淋巴瘤) 七、遗传性疾病相关的ILD： 家族性肺纤维化 结节性硬化病 神经纤维瘤病 Hermansky-Pudlak综合征（白化病综合征中的一种,临床上以眼皮肤白化病症状、出血倾向和组织内蜡样脂质聚积三联症为主要特征） Nieman-Pick病 Gaucher病 Weber-Christian病,间质性疾病的分类,临床诊断思路,关于ILD的诊断,需依靠病史、体格检查、胸部X线检查(特别是HRCT)和肺功能测定来进行综合分析。 诊断步骤包括下列三点: 首先明确是否是弥漫性间质性肺病(ILD/DPLD); 明确属于哪一类ILD/DPLD; 如何对特发性间质性肺炎(P)进行鉴别诊断。 具体诊断路径见图2。,1、明确是否为弥漫性间质性肺病,病史中最重要的症状是进行性气短、干咳和乏力。 多数ILD患者体格检查可在双侧肺底闻及Velcro啰音。晚期病人缺氧严重者可见紫绀。 胸部X线对ILD/DPLD的诊断有重要作用。 疾病早期可见磨玻璃样改变,更典型的改变是小结节影、线状(网状)影或二者混合的网状结节状阴影。 肺泡充填性疾病表现为弥漫性边界不清的肺泡性小结节影,有时可见含气支气管征,晚期肺容积缩小可出现蜂窝样改变。 肺功能检查主要表现为限制性通气功能障碍和弥散功能(DLCO)下降。动脉血气分析可显示不同程度的低氧血症,而二氧化碳潴留罕见。,2、属于哪一类ILD/DPLD? (1)详实的病史是基础:包括环境接触史、职业史、个人史、治疗史、用药史、家族史及基础疾病情况。 (2)胸部X线影像(特别是HRCT)特点可提供线索:根据影像学的特点、病变分布、有无淋巴结和胸膜的受累等,可对ILD/DPLD进行鉴别诊断。,(2)胸部影像学检查,病变以肺上叶分布为主提示：肺朗格汉斯组织细胞增生症(PLCH)、囊性肺纤维化和强直性脊柱炎。 病变以肺中下叶为主提示：癌性淋巴管炎、慢性嗜酸细胞性肺炎、特发性肺纤维化以及与类风湿关节炎、硬皮病相伴的肺纤维化。 病变主要累及下肺野并出现胸膜斑或局限性胸膜肥厚提示：石棉肺。 胸部X线呈游走性浸润影提示：变应性肉芽肿性血管炎、变应性支气管肺曲菌病、慢性嗜酸细胞性肺炎。,气管旁和对称性双肺门淋巴结肿大强烈提示：结节病,也可见于淋巴瘤和转移癌。 蛋壳样钙化提示：矽肺和铍肺。出现Keley B线而心影正常时提示：癌性淋巴管炎,如果伴有肺动脉高压,应考虑肺静脉阻塞性疾病。 出现胸膜腔积液提示：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、药物反应、石棉肺、淀粉样变性、肺淋巴管平滑肌瘤病或癌性淋巴管炎。 肺容积不变和增加提示：并存阻塞性通气障碍如肺淋巴管平滑肌瘤病、PLCH等。,(3)支气管肺泡灌洗检查,找到感染原,如卡氏肺孢子虫; 找到癌细胞; 肺泡蛋白沉积症:支气管肺泡灌洗液呈牛乳样,过碘酸-希夫染色阳性; 含铁血黄素沉着症:支气管肺泡灌洗液呈铁锈色并找到含铁血黄素细胞; 石棉小体计数超过1/ml:提示石棉接触。 分析支气管肺泡灌洗液细胞成分的分类在某种程度上可帮助区分ILD/DPLD的类别。,(4)实验室检查,抗中性粒细胞胞浆抗体:见于韦格纳肉芽肿; 抗肾小球基底膜抗体:见于肺出血肾炎综合征; 针对有机抗原测定血清沉淀抗体:见于外源性过敏性肺泡炎; 特异性自身抗体检测:提示相应的结缔组织疾病。,特发性间质性肺炎鉴别诊断,如经上述详实地询问病史、必要的实验室和支气管肺泡灌洗检查及胸部影像学分析,仍不能确定为何种ILD/DPLD,就应归为特发性间质性肺炎。 特发性间质性肺炎包括: 特发性肺纤维化(病理学上称为寻常型间质性肺炎)、 脱屑型间质性肺炎、 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病、 非特异性间质性肺炎、 急性间质性肺炎、 淋巴细胞间质性肺炎、 隐源性机化性肺炎(参见图1)。,其中特发性肺纤维化/寻常型间质性肺炎最常见,占所有特发性间质性肺炎的60%以上,非特异性间质性肺炎次之,而其余类型的特发性间质性肺炎相对少见。 特发性间质性肺炎的最后确诊,除了特发性肺间质纤维化可以根据病史、体征、支气管肺泡灌洗检查及胸部HRCT作出临床诊断外,其余特发性间质性肺炎的确诊均需依靠病理诊断。,总之,对于临床怀疑为DPLD患者,首先需进行详细的临床评估,包括病史、体格检查、胸部X线片和肺功能检查。 据此,患者分成两组: 一组患者由于其相关病情或基础疾病,临床上无IIP的典型表现; 另一组则有典型的I