肝硬化全院疾病查房ppt课件.ppt

肝硬化疾病查房,2016-3 台州市第一人民医院,一、疾病相关知识,定义（definition),肝硬化：是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。 病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，致使肝内血循环紊乱，加重肝细胞营养障碍。,病因,病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重叠感染,慢性酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上 降低肝对毒物的抵抗力,病因,胆汁淤滞,肝静脉回流障碍,慢性心衰、缩窄性心包炎、,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,病因,非酒精性脂肪性肝炎 遗传和代谢紊乱 血色病（铁质沉着 肝豆状核变性（铜沉积）,kf环,药物或化学毒物： 中毒性肝病,自身免疫性肝炎,免疫紊乱：,血吸虫病性肝纤维化,原因不明： 隐源性肝硬化约5%-10,病理,肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节。,肝硬化的演变过程,正常肝脏,肝纤维化,肝硬化,肝癌,临床表现,代 偿 期: 症状轻、缺乏特异性 失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状,两期分界不清,临床表现:代偿期,症 状：乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛 体 征：肝、脾轻度肿大 实验室检查：肝功能基本正常,临床表现：失代偿期,一、肝功能减退的临床表现：,1、全身症状：,2、消化道症状,临床表现：失代偿期,一、肝功能减退的临床表现,3、出血倾向和贫血,鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠道紫癜,临床表现：失代偿期,一、肝功能减退的临床表现,4、内分泌失调：雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少 胰岛素增多,蜘蛛痣,肝掌,皮肤色素沉着,男性乳房发育,临床表现：失代偿期,二、门静脉高压的临床表现,脾大：晚期可出现脾亢wbc、 plt 、红细胞计数,侧枝循环的建立与开放,腹水：最为显著的临床 表现失代偿期患者 75% 以上有腹水,临床表现：失代偿期,三、肝脏的情况,早期：肝脏增大，表面光滑、质中等硬,晚期：肝脏缩小、表面可成结节状、质地硬,临床表现：失代偿期,临床表现：并发症,上消化道出血： 感染 肝性脑病 原发性肝癌 肝肾综合征 电解质和酸碱平衡紊乱 肝肺综合征 门静脉血栓的形成,临床表现：并发症,感染：自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不 减,临床表现：并发症,肝性脑病：,临床表现：并发症,原发性肝癌,肝肾综合症 （功能性肾衰）： 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症,临床表现：并发症,电解质、酸碱平衡紊乱： 低钠： 摄入不足、利尿、放腹水。 低钾、低氯、代碱： 摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病。,肝肺综合征：,：,严重肝病,肺血管扩张,低氧血症,三联征,呼吸困难,低氧血症,临床表现：并发症,门静脉血栓的形成,实验室检查,其它检查,x 线钡餐 检 查：,x线虫蚀样改变,b 超: 可显示肝脾大小、形态、pv、sv内径、腹水暗区,c t、mri：可显示肝脾、肝内门静脉、肝静脉、侧枝血管形态改变、腹水,其它检查,内 镜,上消化道内镜：食管、胃底,腹腔镜：直接观察肝脾的情况,肝活组织检查：肝穿刺,诊 断:,根据：,失代偿期：乙肝、酗酒病史、血吸虫病、家族遗传病等病史 肝功能减退，门脉压升高表现等,代偿期：诊断常不容易，故定期随访、肝穿刺活组织检查有利早期确诊,治疗,代 偿 期：针对病因，加强一般治疗， 缓解病情，延长代偿期. 失代偿期：对症治疗， 改善肝功能， 处理并发症。,治疗：一般治疗,1、休息、 2、饮食-高维生素、高热量、低盐、禁酒 3、药物疗法-护肝药、维生素、,治疗：腹水治疗,1限制水、钠的摄入： 2利尿剂：螺内酯、呋塞米 3提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜 血，白蛋白等 4、难治性腹水的治疗： 放腹水+输注白蛋白 腹水浓缩回输 经颈静脉肝内门体分流术,治疗： : 门脉高压的手术治疗,1.分流手术：采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合，使较高压力的门静脉血液分流到腔静脉中去。 优点：有效的降低门静脉高压、防止大出血 缺点：肝性脑病发生率较高、手术创伤大，并发症多 2.断流手术：一般包括腔内食管胃底静脉结扎术，食管贲门奇静脉间的反常血流阻断及冠状静脉结扎术 3、脾切除术,脾v 肾v；肠系膜上v 下腔v,治疗：并发症的治疗,对症支持治疗,治疗：肝移植,二、病史汇报,病史汇报,患者，xx，男，59岁 诊断：肝炎后肝硬化失代偿期，上消化道大出血，肝性脑病，腹水，电解质紊乱 患者因“腹胀、尿少、食欲下降1周”于2-17 9:30以肝炎后肝硬化失代偿期收住入院 查体：神志清，精神软，慢性肝病面容，巩膜黄染明显，可见肝掌及蜘蛛痣，腹部膨隆明显，移动性浊音阳性，两下肢无明显浮肿。测体温36.4度，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压112/76mmhg。,病史汇报,否认药物过敏史，braden评分18分，跌倒评分2分，adl评分80分 患者情绪稳定，家属关心，家庭条件一般。 既往史：既往有乙肝肝硬化史4年，去年因“肝硬化腹水”在我科住院，出院后在长海医院治疗2次。 个人史：出生于浙江台州，小学文化，农民，否认长期外地居留史，未到过疫区，否认烟酒等不良嗜好，否认放射性物质接触史，无不良生活习惯，家庭和睦。,病史汇报,婚育史：25岁结婚，离异，育有2女，均体健，家庭关系和睦。 家族史：母体健，父因“肝硬化腹水”已故数十年，有6妹，有2个有“肝炎”病史，其余均均体健，否认家族中二系三代遗传性及传染性疾病史。 医嘱：一级护理，低脂饮食，吸氧，记录24小时尿量，抗病毒，护肝降酶，利尿等对症支持治疗。,病史汇报,2-18 14:00 患者突然呕血约500ml，立即予以去枕平卧，头偏向一侧，吸氧、心电监护、建立两条静脉通路，遵医嘱予以补液、生长抑制素止血治疗、奥美拉唑护胃治疗、急诊血常规，交叉配血、禁食、床边备三腔二囊管等对症支持治疗。14:30血常规示：hb 47g/l遵医嘱输b型红细胞悬液4u，16:00解柏油样大便两次，约550ml，心电监护示：hr75-128次/分 r18-21次/分 bp95-125/45-70mmhg spo2 95-98% 。,病史汇报,2-19 11:00患者神志不清，不能唤醒，予以测毛细血糖6.0mmol/l ，予以抽血血氨256umol/l，遵医嘱予以门冬氨酸鸟氨酸降血氨治疗。2-20 16:00 患者神志转清，对答切题。2-23 8:00 患者无呕血，大便ob+，遵医嘱停心电监护，停生长抑制素治疗。,病史汇报,辅助检查： 2-17 血常规示：wbc 10.7*109/l，hb 82g/l，plt 149*109/l 2-18 血常规：wbc 21.5*109/l，hb 47g/l，plt 55*109/l 2-19 血常规：wbc 28.6*109/l，hb 70g/l，plt 53*109/l 2-19 血氨： 256umol/l 2-20血氨：105umol/l 2-22血氨：50umol/l,病史汇报,2-18 血生化：tb71.8umol/l alt39 u/l ast 47 u/l 白蛋白21.5g/l , 血钾5.5mmol/l ，血钠128.9mmol/l 2-18 凝血功能常规： pt 17.6秒（11-14.5秒） inr 1.49（0.85-1.20）pta 57%（7%-120%） 2-22 肝胆脾b超示：肝硬化、脾肿大、腹水,三、提 问？,提问,1、责任护士病史汇报是否完整？ 2、该患者存在的护理问题？ 3、肝硬化上消化道岀血引起氮质血症的原因？ 4、肝硬化上消化道大出血的主要止血措施有哪些？ 5、三腔二囊管压迫止血的主要护理措施？,提问,6、生长抑制素治疗上消化道大出血如何使用，其作用机制是什么，在使用过程中应注意哪些问题？ 7、引起该患者的肝性脑病主要的诱因是什么，该患者的肝性脑病处第几期？ 8、如何对该患者进行出院指导？,分组讨论安排,内科一组：icu组长（十八病区- 二十二病区 、eicu 、 icu ） 1、责任护士病史汇报是否完整？ 2、该患者存在哪些护理问题？ 内科二组：二十四病区组长（一病区、 三病区、二十三-二十七病区） 1、肝硬化上消化道岀血引起氮质血症的原因？ 2、肝硬化上消化道大出血的主要止血措施有哪些？,分组讨论安排,外科一组：十六病区组长（十六、十五、十四、十三、十二、八病区、急诊室） 1、三腔二囊管压迫止血的主要护理措施？ 2、生长抑制素治疗上消化道大出血如何使用，其作用机制是什么，在使用过程中应注意哪些问题？ 外科二组：六病区组长（十、九、妇产科、手术室、 六病区、血透室、 中医病区 ） 7、引起该患者的肝性脑病主要的诱因是什么，该患者的肝性脑病处第几期？ 8、如何对该患者进行出院指导？,提问-护理问题,责任护士病史汇报是否完整？ 该患者存在哪些护理问题？ 1.营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、门脉高压引起食欲减退、消化吸收障碍有关 2.体液过多:与肝硬化门脉高压有关 3.活动无耐力,提问-护理问题,4.焦虑:与担心疾病治疗、预后有关 5.潜在并发症：消化道出血、肝性脑病、血容量不足、感染、皮肤完整性受损 6.知识缺乏：缺少肝硬化疾病相关知识,提问-营养失调的护理措施,饮食护理： 1.蛋白质：以植物蛋白为主，血氨升高时应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加摄入量 2.维生素：新鲜蔬菜和水果含有丰富的维生素，例如西红柿、柑橘等。 3、限制水钠：有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每天500800mg，进水量限制在每天1000ml左右。,提问-营养失调的护理措施,饮食护理： 4、避免损伤曲张静脉：软食、勿食坚硬、刺激的食 5、营养支持：必要时遵医嘱给予静脉补充营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血。 6、营养状况监测：经常评估病人的饮食和营养状况，包括每天的食品和进食量，体重和实验室检查有关指标的变化。,【护理评价】患者每餐可进食约2两稀饭,提问-体液过多的护理措施,体位：平卧位，可抬高下肢，以减轻水肿。阴囊水肿者可用托带托起阴囊。大量腹水者卧床时可取半卧位，以使膈下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。 避免腹内压骤增：例如避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。 限制水钠摄入 用药护理：使用利尿剂时应特别注意维持 水电解质和酸碱平衡。利尿速度不宜过快， 以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。,提问-体液过多的护理措施,腹腔穿刺放腹水的护理： 病情观察：观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重，尿量、血电解质等,【护理评价】患者腹水较前明显减少，体重减轻2kg,提问-活动无耐力的护理措施,1.评估患者目前的活动程度，目前的活动和休息方式。 2、提供安静舒适的环境，注意保暖。 3.协助病人日常基本生活：床铃放在易触及的地方、家属24小时陪护，床栏的使用 4.卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 5.出血停止后适当室内活动，逐渐增加。 6.和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力,【护理评价】患者日常生活大部分可以自理,提问-焦虑、恐惧的护理措施,1、热情主动迎接病人做好入院宣教。 2.尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。 3.针对病人的顾虑确认、解释或指导。 4.耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情 发展，治疗过程。 5.介绍同室病友、互相交流，加强沟通。 6.做好解释工作，减轻病人紧张、不安和 恐惧心理。,【护理评价】患者焦虑情绪较前缓解,提问-潜在的并发症上消化道出血护理措施,1.禁食 2.卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅、 3、建立两条静脉通路 4、遵医嘱用药：补液、止血、必要时输血 5、做好心理护理、基础护理 6.密切病情观察。 【护理评价】患者呼吸道通畅，血压正常,提问-潜在的并发症血容量不足护理措施,1、体位：平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅 2、建立两条静脉通路，遵医嘱用药：补液、止血、输血等 3、吸氧、 4、心电监护、密切观察患者的神志、反应、hr/r/bp、尿量、有无呕血、便血、血常规等 5、做好心理护理、基础护理。 【护理评价】患者生命体征平稳，血压正常,提问-潜在的并发症肝性脑病护理措施,1.密切注意肝性脑病的早期征象：有无冷漠或欣快，行为异常（哭泣、叫喊、当众便溺）、扑翼样震颤等，监测生命体征。 2.去除诱因：清除胃肠内积血、控制感染、避免快速利尿大量放腹水、保持排便通畅等。 3.专人护理，卧床休息。 4. 关心病人，做好心理护理。 5. 定期复查血氨、肝、肾功能、电解质。 6. 用药护理 【护理评价】患者神志清，定向力、反应力正常,提问-潜在的并发症皮肤完整性受损的危险护理措施,1.保持床单位平整、干燥、整齐。 2.评估皮肤的受压程度。 3.清洁皮肤，保持皮肤的清洁、干燥，修剪指甲防抓伤。 4.加强营养的摄入，增强抵抗力,【护理评价】患者皮肤完整,提问：,肝硬化上消化道岀血引起的氮质血症的原因是什么？,1、肠源性氮质血症：一般于岀血后数小时后开始上升，24-48小时达高峰，3-4d后恢复如初。其原因是由于肠道内血液蛋白的分解产物被吸收入血所致。 2、肾性氮质血症；周围循环衰竭导致有效循环血量减少，使肾血流量减少，肾小球率过滤和肾排泄功能减少，从而使血中氮质存留。 3、肾前性氮质血症 在原有的生长损害的基础上， 岀血会进一步加重。,提问：肝硬化上消化道大出血的主要止血措施有哪些？,1、药物 2、三腔二囊管 3、内镜下止血 4、手术治疗,门体静脉分流术,脾肾静脉分流术,放射介入-tipss,提问,三腔二囊管压迫止血的主要护理措施？ 1、术前准备 2、留置期间的护理 3、并发症的预防,提问,生长抑制素治疗上消化道大出血如何使用，其作用机制是什么，在使用过程中应注意哪些问题？ 首剂量快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行静脉滴注（或泵入），疗程天。半衰期一般为分钟左右，静脉注射后分钟内起效，分钟内即可达峰浓度。 机制：能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等 持续使用，使用中断超过5分钟，重新给一次冲击剂量 摘自2010版急性上消化道出血急诊诊治专家共识,提问,引起该患者的肝性脑病主要的诱因是什么，该患者的肝性脑病处第几期 上消化道出血、4期,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,提问,引起该患