重性精神疾病随访内容及技巧-清华大学玉泉医院.ppt

重性精神疾病随访 内容及技巧,清华大学玉泉医院 黄雪竹 md,作者简介,黄雪竹 精神病学与精神卫生学博士 从事临床工作 10 年，对精神疾病的治疗、康复和预防有丰富的临床工作经验 擅长于儿童青少年心理障碍、婚姻家庭、人际关系领域的心理咨询和心理治疗 在儿童注意缺陷多动障碍、儿童孤独症、儿童抽动症、儿童学习障碍、精神发育迟滞等领域的诊断、干预和康复方面有独到见解,一、对重性精神病人进行随访的意义,二、重性精神病人随访内容,一般情况： 包括意识状态、仪态、接触、睡眠、饮食和体重、大（小）便、疾病自知力 病情变化（内科和神经系统查体、精神检查）和服药情况 社会功能恢复情况（个人、家庭、社区、职业角色，社会交往和沟通） 药物副反应的表现和处理 家庭护理（饮食结构、运动量、物理治疗） 环境变化,1、一般情况了解,意识状态,意识状态： 意识是否清楚是疾病诊断的重要前提 程序： 一边谈话，一边观察谈话能否唤起患者的注意，注意力能否集中或易转移，对问题能否理解，应答速度、定向（时间、地点、人物询问）和记忆（远、近记忆）,仪 态,着装是否整洁，是否整齐，有无过分装饰或不修边幅 皮肤有无伤痕 年貌是否相符 态度与举止： 安静、自然、活跃、迟缓、单调、沉默、紧张、敌对、敏感,接 触,言 语,通过观察和交谈了解患者音调高低、语流速度和言语内容 有无自言自语，言语增多、减少或中断？ 回答是否切题，中心内容是否明确？ 有无病理性赘述、音联意联、重复言语、模仿言语及创新词等 ？,睡眠、饮食和体重,睡眠： 入睡时间、夜间觉醒次数、再入睡是否困难、有无早醒、醒转时间、起床时间、起床之后的感受 饮食： 次数、量、三餐食物构成、其他零食，食欲 体重变化： 增加、减轻、维持,大小便情况,次数、性状、颜色,1,变化情况,2,相关饮食、饮水、服药、运动情况,3,疾病自知力,疾病自知力： 指患者对自己精神状态的认识和判断能力 如问：“你觉得自己有病吗？”“为什么说自己有病？” 检查结果用自知力存在、部分存在、丧失描述,2、病情变化随访,躯体,精神状况 （精神检查）,病情变化,躯体情况,有无不良躯体主诉： 头痛、头昏、疼痛、腹痛、腹泻等 警惕、确认和排除躯体疾病共病情况 常规生命体征和查体： 体温、脉搏、呼吸、血压，内科和神经系统查体，并记录,精神检查（感知觉）,内容：主要观察有无错觉、幻觉与感知综合障碍 直接询问：还有人在议论你吗？ 观察表情与行为表现：自语自笑、得意洋洋、东张西望、攻击或逃避行为、棉花塞耳、猜疑目光注视并拒食 感知障碍的种类、内容与性质：幻听、幻视，具体内容，假性或真性，反射性或机能性,精神检查（思维活动）,思维连贯性： 思维散漫（破裂），分析患者言语内容前后是否围绕同一主题进行 思维逻辑性： 前后是否存在因果、转折、推理、演绎的关系 思维内容： 被害妄想、夸大妄想、钟情妄想等,精神检查（情感活动）,既要观察外部表情，又要询问内心体验,1,在了解其内心体验时，还应注意是否与外部表现和谈话内容协调一致,2,精神检查（意志和行为）,通过谈话了解患者的意志是否正常、增强或减退 如问“你对今后有何打算？”“在家里你感到生活得怎样？”“有何要求？”等 观察有无动作增多或减少、奇异动作、蜡样屈曲、违拗、木僵状态，紧张综合征、强迫行为等,精神检查（认知水平）,记忆力：远近记忆（如早餐内容、小学同学名字） 理解力：如对成语“忘恩负义”的解释 判断力：如“过河拆桥”是好事吗？ 比较：如桌子和凳子有什么不一样？ 注意力：观察注意持续时间、强度、焦点注意 常识：如一年有哪几个季节？国庆节是哪天? 计算力：心算连续递减1007等多少？此法有助于了解患者的注意、计算及数字保持能力,精神检查（其他内容）,强制性思维： “你觉得自己可完全控制思考吗？”“有否觉得自己思考受别人支配？” 思维插入： “你有突然思考消失，有某种思想插入你的脑中？” 强迫观念和行为： 控制不住，明知没有必要，否则焦虑不安。如控制不住想别人会传染我细菌，促使自己反复不断洗手 强迫性仪式动作： 如必须按照以下顺序进行：先穿鞋，后穿衣服，再穿裤子,3、躯体疾病处置和精神科用药情况,躯体疾病处置和服药情况,精神科用药情况,a、躯体疾病处置和服药情况,躯体疾病治疗和服药情况（名称、用量、用法、服药后病情变化和不良反应） 躯体疾病服药与重性精神疾病服药相互拮抗、促进和错时服药情况 手术前患者精神科药物用法用量调整（停药、肌肉注射、口服等）,b、精神科用药情况,药物种类： 抗精神病药、抗抑郁药、情感稳定剂、增效剂、缓解副作用的药物 药物剂量和用法： 长效短效、每天一次或两次、睡前或饭后服用、每次多少剂量等 药物的治疗作用： 起效时间、无效、有效、部分有效 药物不良反应： 恶心、体重增加、血象改变、心慌、口干等 对躯体疾病影响： 抑制呼吸、心脏传导阻滞,4、社会功能恢复情况,个人角色和功能,个人角色： 是否能胜任？（父亲、母亲、女儿、儿子、员工、下属、上级），是否有角色错位和缺如？ 个人社会功能： 自我照顾（洗漱、换衣、洗澡、服药、个人物品整理），照顾他人（父母、小孩），职业功能（工作效率、业绩），社会角色(社会公民要求）,社会交往和沟通,社会交往能力： 维持与朋友、同事、邻居交往，结交新朋友能力，公共场所表现（恐怖、自然、紧张） 自我表达能力： 自己意见、想法和看法的表达和组织，自己情感的表达（愤怒不满宣泄），自己愿望的表达（对环境和他人的要求） 领会他人意图能力： 理解、感同身受 执行能力（意志活动和行为）： 懒散、退缩、隔离、增强、减弱,5、药物副反应的表现和处理,抗焦虑药不良反应及处理,1,心境稳定剂不良反应及处理,2,抗抑郁药物不良反应及处理,3,抗精神病药不良反应及处理,4,a、抗焦虑药不良反应及处理,扎来普隆、丁螺环酮（齐比特）、左匹克隆（三辰）、咪达唑仑（多美康）、苯二氮卓类 遗忘、困倦（建议驾驶机动车注意） 胃肠道不适、恶心、口干、便秘、食欲减退（观察、解释） 头疼、眩晕、激动、失眠、感觉异常（观察、解释） 偶有心电图t波轻度改变及肝功能异常（复查心电图和肝功，根据检查结果处理） 药物依赖（严格按照医嘱合理用药）,b、心境稳定剂不良反应及处理-碳酸锂,胃肠道反应： 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、厌食、口渴 神经系统： 手细微震颤、无力、反应迟钝、失眠、头疼、头昏、记忆减退 尿频、浮肿、体重增加、低血压、心电图异常（t波低平、倒置） 长期应用可出现甲状腺肿及肾功能降低 胃肠道症状加重，震颤加重，出现癫痫样发作，应考虑锂中毒症状，严重者可出现意识障碍，呈急性脑病综合征（停药）,b、心境稳定剂不良反应及处理 -丙戊酸钠（德巴金）,恶心、呕吐、厌食（观察、解释） 嗜睡、脱发、无力、共济失调（观察、解释） 淋巴细胞增多、血小板减少，具有致畸作用（血常规复查、孕妇不宜、孕前至少半年停药） 肝损害、肝酶增高（肝功能监测）,b、心境稳定剂不良反应及处理 -卡马西平（德理多）,眼震、眩晕、视物不清、复视、共济失调、头疼、嗜睡、不安、激惹、活动增多 恶心、呕吐、口干、便秘、肝功能异常（肝功能监测） 心血管系统：房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦房阻滞（心电图监测） 低钠血症（血电解质监测） 有致畸作用（孕妇不宜、孕前至少半年停药） 过敏性皮疹，少数可发展为剥脱性皮炎和毒性表皮细胞坏死（严重时停药） 造血系统，粒细胞缺乏和再生障碍性贫血（血常规监测）,c、抗抑郁药物不良反应及处理 -自主神经系统反应,临床表现： 口干、便秘、视力模糊、排尿困难、体位性低血压 与药物的抗胆碱作用有关，又称抗胆碱副反应 一般不会影响治疗，在用药过程中逐渐减少 便秘时可用麻仁丸、酚酞、开塞露 口干可多食些水果或用些生津的中药,c、抗抑郁药物不良反应及处理 -心血管系统,临床表现： 心跳加快、传导阻滞、心律不齐 处理 窦性心动过速，心率每分100次以上，可加用普萘洛尔（心得安10毫克，一天三次），心率恢复正常后即可停用 定期作心电图检查，发现异常情况要及时采取措施，必要时可停止用药 应用心得安时注意询问患者有无哮喘历史，如有，禁用心得安，可用倍他乐克,c、抗抑郁药物不良反应及处理 -神经系统,临床表现： 双手指出现细微的震颤，一般可不作处理 大剂量用药时，偶尔可出现痉挛发作 处理的方法 减少药量或加用抗痉挛药,c、抗抑郁药物不良反应及处理 -精神方面,部分抗抑郁药有较强的镇静和嗜睡作用 对伴有严重失眠的抑郁症病人，可利用其镇静和嗜睡的副作用来解决失眠问题 病情已缓解的病人，过度镇静会影响其正常工作和生活，可将维持剂量的药于晚上顿服,c、抗抑郁药物不良反应及处理 -其他方面,其他： 过敏性皮疹、肝脏损害、体重增加、月经紊乱 5-ht综合征： 服用5-ht能药物（如氯丙咪嗪、氟西汀等）和单胺氧化酶抑制剂而引起的一组症状群，表现为精神状态、行为、运动系统功能改变和植物神经功能紊乱（立即停药，对症支持治疗）,d、抗精神病药不良反应及处理1,过度镇静：无力、嗜睡，多见于治疗开始，以后可逐渐产生耐受（低效价类和氯氮平） 意识障碍：定向力障碍、行为无目的、表情茫然、言语散漫、错觉、幻觉、兴奋躁动或冲动行为，可伴心跳加快、出汗、构音不清等，症状多见于午后或晚间（停药、对症、支持、减少合并用药） 精神运动性兴奋：原有精神症状基础上出现焦虑、激越、敌意、兴奋冲动、攻击行为等（抗抑郁药及高效价药物或原有脑器质性病变者多见）（观察解释）,d、抗精神病药不良反应及处理2,药源性抑郁状态：焦虑、烦躁、消极悲观、情绪低落、自责自罪、甚至自伤自杀（典型抗精神病药）（换药、减药、加抗抑郁药物） 强迫症状：伴强迫症状的精神分裂症患者，服用非典型抗精神病药如氯氮平和利培酮可使强迫症状加重（换药或调整剂量） 恶性综合征：多由高效价抗精神病药物引起，与剂量较大有关。表现显著的帕金森氏综合征，植物神经功能紊乱，高热和意识障碍（停药，对症支持）,d、抗精神病药不良反应及处理3,锥体外系反应： 急性肌张力障碍、静坐不能、帕金森综合征、迟发性运动障碍、癫痫发作（减药、换药、拮抗药物） 皮肤： 皮疹、光敏，严重时停药或换药 其他： 心血管、消化、血液系统改变（定期复查心电图、肝肾功能、血常规）,6、家庭护理,情感表达,饮食结构,运动量,物理治疗,家庭护理情况随访,情感表达： 是否过分关注或过分冷漠 饮食结构是否合理： 糖、脂、蛋白质、植物纤维、维生素比例和量的组成 运动量是否足够 物理治疗： 按摩（老年人防止褥疮）、热水浴、感觉运动协调性训练,7、环境变化,家庭,社会,个人,环境变化随访,个人：婚姻、恋爱、学习、进修、晋升、下岗、退休等 家庭：亲友去世、新成员加入、家庭矛盾 社会：社区结构改变、国