外科手术的无菌管理

外科手术的无菌管理,增城市新塘医院护理部 刘 碧 红,一句关乎医院生死存亡的“名言”,一间医院，关乎生死存亡的原因可以有几件： 一场火灾 一场重大新闻 一件重大医疗事件,我国重大医院感染暴发事件回顾举例,1991年11月，某医院发生新生儿伤寒沙门氏菌暴流行，55人发病，23名死亡 1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡。 1993年3月，某市新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡。 1993年，沈阳市妇婴医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡 1998年，深圳妇儿医院发生166名住院病人手术切口龟型分支杆菌感染。 2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染 陕西省某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染 2005年，宿州眼球事件 2006年医院感染“西安事件”，新生儿死事件 2009年天津市蓟县妇幼保健院新生作医院感染死亡事件 2010年1月，汕头潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件，共有18例产妇感染非结核性分枝杆菌 11例,手术感染危害因素,包括三方面： 患者方面的因素 麻醉方面的因素 手术方面的因素,SSI发生危险度递增,SSI发生危险度,无菌技术的发展历史,早在中世纪，在无麻醉、无任何消毒、防护措施的条件下进行手术，当时外科学虽已有了坚实的基础，但近80%患者在术中或术后感染死亡，当时的主要问题是疼痛、出血、化脓。 当时人们认为化脓是创伤愈合的固有标志！令人作呕恶臭称之为“美好的愈创臭“。,*,10,无菌技术的发展历史,1846年匈牙利产科医师塞麦尔维斯首先提出在检查产妇前用漂白粉的水将手洗净，遂使他所治疗的产妇死亡率自10%降至1%，这是抗菌技术的开端。,无菌技术的发展历史,1857年法国微生物学家巴斯德发现某些细菌能导致乳酸发酵。 他推论脓的形成，伤口感染及某些发热也一定由环境中的小生物所为。 他在世界上第一次完整地揭开了细菌或病毒作怪的奥秘,使疾病的细菌理论 逐步形成。,Louis Pasteur(18221895) 疾病微生物理论奠基人,无菌技术的发展历史,1867年，英国医生李斯特他公布采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口，使他所施行的截肢手术的死亡率自46%降至15%。 他发明了通过保持手术室洁净和使用无菌器械来防止细菌侵入伤口。从而奠定了抗菌术的基本原则。,Joseph Lister(18271912) 无菌外科创始人,无菌技术的发展历史,1877年德国外科医生贝格曼采用了蒸汽灭菌，并研究了单布、敷料、手术器械等的灭菌措施，在现代外科中建立了无菌术;,无菌技术的发展历史,1883年， 引入消毒的手术衣 和帽子 1887年， 倡议手术者戴纱布口罩 1889年， 提出了手臂消毒法 1890年 发明了橡皮手套 1908年 对手术部位皮肤消毒采用了碘酒,无菌技术的发展历史,无菌技术到今天，已形成了整套先进、系统和行之有效的措施，使手术感染的发生率大大减少,一、手术室无菌技术 -无菌操作意义,手术室无菌技术,1、手术人员一般准备,更换手术室准备的清洁鞋和衣裤。 口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发 剪短指甲。 手臂皮肤破损或有化脓性感染时，不能参加手术。,2、手与臂清洁消毒,刷洗顺序：指尖手腕前臂肘部到上臂下12段 刷洗方法：每遍刷完后，用流水冲去洗手液沫，水由手、上臂至肘部淋下，手不能放在最低位，以免手部的水返流到手刷,洗毕用无菌小毛巾依次拭干不可触碰其它物品 刷洗时限无遗漏地刷洗三遍，每遍3分钟。 特别提示：要刷净甲沟、指间、腕部,3、穿无菌手术衣方法,穿对开式手术衣 手提衣领两端抖开全衣，注意勿将衣服外面对向自己或触碰到其他物品或地面。 将手伸入衣袖中，两臂前伸，巡回护士协助穿上。,3、穿无菌手术衣方法,双臂交叉提起腰带向后递，仍由别人在身后将带系紧。,4、戴无菌手套的方法,（1）掀开手套袋，捏住手套口的翻折部（手套的内面），取出手套，分清左、右侧。 （2）显露右侧手套口，将右手插入手套内，戴好手套。注意未戴手套的手不可触及手套的外面（无菌面）。 （3）用已戴上手套的右手指插入左手手套口翻折部的内面（即手套的外面），帮助左手插入手套并戴好。,现代手术的特点,是以腔镜外科技术为代表的，微创外科技术、器官移植、基因与生物医学工程，共同组成了21世纪医学发展三大主流方向。,微创手术的开展对减少手术部位感染非常有利,二、手术部位感染概述,外科手术，必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一点程度时，会发生手术部位的感染。 手术部位感染（SSI）是外科最常见的医院感染，占了医院感染比例的15%的。 SSI直接关系到手术的成功与失败,手术部位感染的危险因素,手术部位感染的危险因素,一、患者因素 1、年 龄 ： 婴幼儿、高龄病人 2、健康状况：慢性病、其他部位感染 3、营养状况：肥胖/营养不良 4、免疫功能：使用免疫抑制剂、免疫系统受损 5、鼻腔菌定植：鼻腔携带高浓度金黄色葡萄球菌,手术部位感染的危险因素,二、麻醉因素：近年研究发现，围手术期麻醉师的处置， 也明显影响切口愈合,手术部位感染的危险因素,手术因素 术前住院时间 (增加病菌定植和交叉感染机会） 备皮方式及时间 手术部位皮肤消毒 手术室环境 手术器械的灭菌 手术过程的无菌操作 手术技术（止血、死腔、组织缺血） 手术持续的时间（手术4h,ssi是手术2h的3倍） 预防性抗菌药物使用情况等,器械质量 手术室无菌技术,手术切口分类,切口分类意义？,1、切口分类是预测发生切口感染的重要因素 2、不同类型的切口,其切口感染率存在明显差异,手术部位感染常见的细菌学,手术部位感染常见的细菌学,常见的病原菌 最常见是葡萄球菌（包括：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌），其次是肠杆菌科细菌、厌氧菌。 经验性预防用药时，我们应根据手术部位可能造成感染病原菌，来选择用药。,常见手术部位的细菌学类分表,三、手术部位感染的定义,分为：切口浅部组织感染 切口深部组织感染 器官/腔隙感染 具体分类与发生时间： 浅部组织感染 - 皮肤与皮下组织（发生时间：术后30天以内） 深部组织感染 - 筋膜与肌肉组织（发生时间：无植入物30天以内 有植入物一年以内） 器官/腔隙感染 - 器官及腔隙（发生时间：无植入物30天以内 有植入物一年以内）,手术部位感染的定义,四、外科手术部位感染防控要点,手术前感染防控要点,手术前防控要点,病人准备要求：缩短住院时间,减少病菌定植 控制血糖、手术部位外感染 戒烟、改善病人机体状况 病人皮肤准备： 避免不必要备皮 手 术 人 员：皮肤感染、呼吸道感染、携带或感染 多重耐药未治愈情况下不应当参加手术 抗菌药物使用：预防用药与适应症（详细）,手术病人的准备,手术室环境,手术安全的保障,感染预防要点：抗菌药物使用要求,术前抗菌药物预防应用原则： 根据手术切口类型、种类、生理状况及有无高危因素等，来确定预防性用药的指征、给药时机、药品品种和用药持续时间。,抗菌药物的应用要以伤口的清洁度来选用,不需要预防性用药的清洁手术切口包括 不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官的手术。,需要预防性应用抗生素的适应症,可分四种情况区别应用 清洁手术切口 清洁污染手术切口 污染手术切口 污染感染手术切口,清洁手术切口需具备以下适应症使用,1、手术范围大、时间长时、创伤大、污染机会增加涉及重要器官的手术：开颅、头颅手术、心脏手术、眼内手术。 2、异物植入手术 3、高龄、营养不良、糖尿病或免疫缺陷者等高危人群。,预防性应用抗生素的时间,清洁手术切口（术前0.52小时,或麻醉开始时首次用药,手术时间超过3小时或失血量大于1500ml,术中可给予第二剂,总预防用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长到48小时） 清洁污染手术切口（总预防用药时间也是24小时,个别情况可延长到48小时） 污染手术切口（可依据患者情况酌情延长,对手术前已形成感染者,抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定）,手术中感染预防要点,手术中感染控制要点,手术室环境：洁净手术室、术中关门、减少人流、控尘 手 术 器 械：压力蒸汽或低温灭菌、加强外来器械植入物管理 手术人员操作：遵循无菌操作原则。 手 术 技 术：操作者尽量轻柔，有效止血，减少损伤，彻 底去除坏死组织，避免死腔 引流管放置：宜使用闭式引流，尽量远离切口，位置合适 术中体温控制：保持正常体温，是预防SSI重要措施。 抗菌药物应用(下页),手术中 - 抗菌药物的使用,若手术时间超过3小时,或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的,或者失血量大于1500ml的。手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。,手术后感染防控要点,（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。 （2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 （3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。 （4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物，应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时进行诊断、治疗和监测。,已发生感染的切口处理,充分引流 更换敷料时，仔细清除异物及坏死组织 脓性分泌物应做需氧菌和厌氧菌的培养及药敏试验 如果感染逐渐控制，肉芽组织生长，应及早进行二期缝合。,切口感染标本的采集方法,先用无菌生理盐水棉签擦试切口表面2遍，以去除表面污染菌，再用含有生理盐水的无菌棉签用力擦试病灶边缘，或脓腔囊壁后，放入无菌试管中，塞上试管塞，送检。,WHO预防手术部位感染措施 （2002）,已证明有效 医生手术技巧 清洁的手术环境 手术人员的装束 术前住院天数 术前病人淋浴