课件：重症支气管哮喘.ppt

中西医治疗重症支气管哮喘 （severe asthma）,1,一.概述 二.病因病理 三.临床表现 四.辅助检查 五.诊断及鉴别诊断 六.治疗,2,支气管哮喘：简称哮喘，是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。,一、概述,3,哮喘症状具有反复发作的特征，按其发作的严重程度通常分为4级，其中重度、危重、及持续发作超过12h的哮喘持续状态的患者，均应归属重症支气管哮喘。 重症支气管哮喘：哮喘严重急性发作，经常规治疗，哮喘症状仍持续存在或继续恶化，甚至迅速发展至呼吸衰竭等一系列危重并发症的一类哮喘。属于中医“哮证”、“喘证”、“痰饮”等范畴。,4,1.西医病因病理 发病因素： 宿主：与遗传有关； 环境：外源性过敏原，如粉尘、花粉、食物、药物等； 诱发：气候变化、运动、呼吸道感染等。,二、病因病理,5,哮喘发病机制 ：,二、病因病理,6,遗传因素,环境因素,气道炎症细胞、细胞因子以及 炎症介质相互作用,气道神经调节失衡以及 气道平滑肌结构功能异常,气道炎症 气道重构,气道高反应性,支气管哮喘,重度哮喘发作时的病理生理,7,诱因,气 道 炎 症,支 气 管 痉 挛 粘 膜 水 肿,气 道 狭 窄,气道阻力 呼吸做工 ,肺泡通气/血流 失调,耗氧量 CO2产生 ,低氧血症,气道进行性陷闭,高碳酸血症,严 重 的 呼 吸 衰 竭,2.中医病因病机,8,宿痰伏肺,外因,痰阻气道 肺失宣降 气道挛急,发为哮病,1.寒痰阻肺：素有宿痰，外感寒邪，或中阳不足，寒从内生。 2.热痰阻肺：素有宿痰，外邪袭表，郁而化热。 3.阳虚痰盛：久病肺、脾、肾三脏俱虚，肺不主气，肾不纳气，脾虚生痰。,9,特点：发作性、时间节律性、季节性和可逆性。 先兆症状：打喷嚏、流涕、鼻咽部发痒 加重：极度呼气性呼吸困难，甚至呼吸窘迫，伴有咳嗽、咯痰、胸闷。,三、临床表现,10,1. 紫绀、呼吸频率30次/分。 2常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，有明显的“三凹征”，不能入睡，可不能表达一句完整的句子甚至单词。 3广泛的吸气和呼气哮鸣音，危重时呼吸音或哮鸣音明显降低甚至消失，表现为“沉默胸(silent chest)”。 4多有心动过速，心率120/分，可出现“肺性奇脉”。 5辅助呼吸肌收缩，表现为矛盾呼吸运动。 6.发作时间持续12小时或以上，经一般治疗不缓解者称哮喘持续状态。,临床表现,11,1.肺通气功能 气道阻力增加，使有关呼气流速的全部指标均明显下降。如一秒钟用力呼气容积(FEV1)占预计值30%，应视为重度哮喘发作。 2.血气分析 由于过度通气PaCO2下降，PH上升，表现为呼吸性碱中毒； 若病情进一步恶化，可同时出现缺氧和CO2滞留，表现为呼吸性酸中毒。,四、实验室及其他检查,12,3.血生化与常规 可有电解质紊乱，但无特异性。中性粒细胞和嗜酸性粒细胞数升高也常见。 4.痰液涂片 可用于评估哮喘相关的气道炎症。 5.胸部X线 肺过度充气，纹理变粗，也可见到气胸、纵隔气肿、肺不张或肺炎等表现。 6.心电图 窦性心动过速，电轴右偏，偶见肺性P波。,13,（一）诊断标准 1. 反复发作多与接触变应原、冷空气、理化刺激、上感、运动等有关。 2. 发作时双肺哮鸣音，呼气延长。 3. 可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,五、诊断及分期标准,14,5. 症状不典型者，应至少具备以下一项试验阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性。 （2）支气管扩张试验阳性。 （3）PEF日内变异率或昼夜波动率20。 符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,15,（二）分期 1. 缓解期 经治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复至发作前水平，维持4周以上。 2. 急性发作期 气促、咳嗽、胸痛，呼气流量 3. 急性发作时病情严重度评估,16,17,哮喘急性发作期分度的诊断标准（表一） 临床特点 重度 危重 气短 休息时 体位 端坐呼吸 讲话方式 单字 不能讲话 精神状态 常有焦虑、烦燥 嗜睡或意识模糊 出汗 大汗淋漓 呼吸频率 常30次/分钟 三凹征 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率 120次/分钟 120次/分或脉率 变慢或不规则,18,哮喘急性发作期分度的诊断标准（表二） 临床特点 重度 危重 奇脉 常有，25mmHg 无，提示呼吸肌疲劳 使用2激动剂后 50或 PEF占正常预计 100升/分钟或 值或本人平素最 作用时间2小时 高值 PaO2（吸空气） 60 mmHg 60 mmHg PaCO2 45 mmHg 45 mmHg SaO2 90 90 PH 降低 注：1 mmHg=0.133 KPa,1. 心源性哮喘 ！ 为左心衰竭引起的呼吸困难，发作时症状与重症哮喘相似。鉴别点： 重症哮喘 心源性哮喘 病史 有哮喘发作史或过敏史 高血压，冠心病等心脏病病史 年龄 多见于青少年 多见于中老年人 发病季节 好发于春秋季节 季节性不明显 肺部体征 呼气时间延长，广泛哮鸣音 广泛湿性啰音和哮鸣音 痰 无或白色泡沫痰 大量粉红色泡沫痰 心脏体征 无心脏病基础者正常 左心界扩大、奔马律 胸片 肺野清晰或透亮度增高 肺淤血及左心增大 治疗 2受体激动剂、氨茶碱 洋地黄、吗啡、利尿剂、氨茶碱,六、鉴别诊断,19,2.急性肺栓塞： 病史：多有下肢深静脉血栓形成、肿瘤、手术后或长期卧床等病史。 症状：除呼吸困难、咳嗽外，多有胸痛、咯血、惊恐晕厥等表现。 肺部体征：一般无哮鸣音。 *可借助肺动脉造影检查确诊。,20,3.自发性气胸： 剧烈咳嗽 哮喘病程长 肺气肿、肺大泡 气胸 单侧胸部重压感 患侧叩诊鼓音 平喘药无效 吸气性呼吸困难 呼吸音减弱或消失 胸片可确诊 肋间隙饱满,21,治疗原则： 抑制炎症，解除气流受阻，改善缺氧状态，控制感染，纠正水、电解质、与酸碱平衡失调。,七、治疗,22,西医治疗 1.给氧：根据病情需要，可选用鼻导管或面罩给氧。,23,2.药物治疗 控制性药物 缓解性药物 长期使用，治疗气道慢性 按需使用，通过迅速解除支 炎症，使哮喘维持临床控制， 气管痉挛而缓解症状，亦称为解 亦称为抗炎药。 痉平喘药。 短效2受体激动剂 吸入型糖皮质激素 短效吸入型抗胆碱能药物 白三烯调节剂 短效茶碱 长效2受体激动剂 全身用糖皮质激素 缓释茶碱,24,（1） 糖皮质激素 ：目前控制哮喘最有效的药物,25,作用机理: 1 、多环节抗炎 2 、减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿 3、 增强2激动剂对气道平滑肌的松弛作用 4、 稳定溶酶体膜 5、 抗过敏等 重症哮喘发作使用原则: 1、 早期 2、 足量 3、 静脉给药 4 、短程 *吸入给药：哮喘长期控制的首选途径，口服给药：适用于中度哮喘发作。,吸入：哮喘长期治疗首选药物。通常需规律吸入1-2周以上方能起效。常用药物：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松。,26,口服：用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的患者。常用泼尼松和泼尼松龙或甲泼尼龙等。,27,起始量 30-60mg/d,维持量 10mg/d,症状缓解,停用/吸入剂,进一步好转,*不主张长期口服激素用于维持哮喘控制的治疗。,（2） 2受体激动剂,28,基本结构：儿茶酚胺类药物 肾上腺素能受体：， 1 和2 ：血管 1：心脏 2：支气管，肌肉,29,药物分代与特点,（3）其他 茶碱类：具有舒张支气管平滑肌作用，同时有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢等作用。 抗胆碱类药：舒张支气管，与2受体激动剂联合应用具有协同，互补作用。 白三烯调节剂：能减少患者每天吸入糖皮质激素的剂量，提高吸入糖皮质激素的临床疗效。,30,抗生素：用于伴有肺部感染者 补液与营养支持 促进排痰： 镇静剂,31,祛痰剂 雾化吸入 机械性排痰,（4）机械通气 指征：意识改变 呼吸肌疲劳 PaCO245mmHg,32,（5）防治并发症 注意防治脑水肿、颅高压、消化道出血、窒息、心力衰竭和DIC。,33,中医治疗 1.寒哮：哮证+咳痰稀白，面色晦滞，或有恶寒，发热，舌淡，苔白滑，脉浮紧。 治法：宣肺散寒，化痰平喘。 方药：射干麻黄汤加味。,34,2.热哮：哮证+痰黄粘稠难出，或心烦，口唇紫绀，口干口苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。 治法：清热化痰，宣肺定喘 方药：定喘汤加减。,35,3.阳气暴脱证：哮证+ 面青唇紫，神疲气怯，汗出如油，四肢厥冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。 治法：回阳救逆固脱。 方药：参附汤加味黑锡丹。,36,其他疗法： 针刺疗法：肺腧、定喘、膻中、天突、内关、气海、关元等穴，行强刺，留针20-30min。,37,耳针疗法：取平喘，肺，气管，内分泌，交感等，强刺激，留针10min。,38,39,谢