课件：多发性损伤的急诊处理原则.ppt

山西长治医学院 运城市中心医院,多发性损伤的急诊处理原则 MULTIPLE SCATHING EMERGENCY PRINCIPLE OF MANAGEMENT,急诊医学教研室 贾中勤,1,山西长治医学院 运城市中心医院,2,山西长治医学院 运城市中心医院,矿井塌方,3,山西长治医学院 运城市中心医院,4,山西长治医学院 运城市中心医院,5,山西长治医学院 运城市中心医院,6,山西长治医学院 运城市中心医院,7,山西长治医学院 运城市中心医院,多发性损伤或称多发性创伤，或简称多发伤(MULTIPLE SCATHING )，是指由一个致伤因素引起的两个或两个以上部位的创伤，并符合多发伤的诊断标准。 多发性损伤须与以下概念甄别：,8,山西长治医学院 运城市中心医院,复合伤Combined injury 是指两个或两个以上致伤因素引起的损伤。如两车相撞并起火，车内人员不但致机械性创伤，同时合并灼伤，谓复合伤。原子弹爆炸explosion of atomic bomb所致的损伤是最典型的复合伤，它包含冲击波所致的机械性创伤、光辐射所致的烧伤和电离辐射所致的放射性损伤。,9,山西长治医学院 运城市中心医院,多处伤multiple wounds 是指同一解剖部位anatomic site或脏器viscera organ有两处以上的损伤，如火器伤所引起，同时腹腔脏器的肝破裂hepatic rupture of abdominal cavity、such as spleen rupture such as small intestine at.脾破裂或小肠穿孔等。,10,山西长治医学院 运城市中心医院,联合伤unite injury 常指创伤造成膈肌破裂diaphragm injury，既有胸部伤cheat injury，又有腹部伤abdomen injury，称胸腹联合伤。 合并伤merge injury 是指两个或两个以上部位的创伤，又不够多发伤的诊断标准，可以为一个主要诊断外，次要创伤以合并伤列入诊断，如颅底骨折合并耳廓缺损。,11,山西长治医学院 运城市中心医院,一、多发伤的诊断标准,一、多发伤的诊断标准 （1）颅脑伤brain injury：颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折（若有其中1项者，此条诊断标准即成立下同）。 （2）面部伤face injury：开放性骨折伴大出血 （3）颈部及胸、腰椎伤neck or chast or lumbar injury：颈椎伤需要牵引固定者（不论有无神经损伤）或胸、腰椎伤合并脊髓损伤者。,12,山西长治医学院 运城市中心医院,（4）胸部伤：chest injury肺及气管和支气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵隔气肿、心包填塞、血气胸、膈疝、连枷胸。 （5）腹部伤abdomen injury：腹部（包括腹腔、后腹膜、盆腔）脏器损伤。 （6）骨盆伤pelvis injury：骨盆骨折伴有后腹膜血肿及休克。 （7）四肢伤the four limbs injury：肩胛骨或锁骨或四肢长骨骨折。 （8）软组织伤soft tissue injury：广泛软组织伤伴大出血或挤压综合征crush syndrome。,13,山西长治医学院 运城市中心医院,可见，诊断为多发伤的即为严重创伤，因此一般不提“严重多发伤”。 如颅底骨折fracture of skull base:不论有无脑脊液漏leakage of cerebrospinal fluid，都有可能导致颅内感染或破伤风tetanus； 颈椎损伤cervical vertebra injury:不论是否合并神经损作，均需作牵引或固定，否则可导致呼吸、心跳骤停cardiac arrest或高位截瘫high paraplegia；,14,山西长治医学院 运城市中心医院,开放性颜面损伤:open face injury往往伴有复杂骨折和大量出血，骨折的移位和血块吸入可致窒息，出血可致休克； 肢体的挤压综合征的严重性在于急性肾功能衰竭acute renal faiure，等等。 相反，没有生命之忧的诸如单纯性肋骨rib骨折，牙齿tooth、耳廓auricle的缺损等等都未列入诊断标准。,15,山西长治医学院 运城市中心医院,多发伤诊断：专家共识意见(2010年) 多发伤作为独立的诊断，包括3方面：(1)损伤诊断：损伤部位+损伤性质;(2)损伤并发症诊断：包括失血性休克、感染、间室综合征、水电解质酸碱平衡紊乱和器官功能障碍等;(3)并存疾病诊断：包括心血管系统疾病、肺部疾病、代谢疾病和药物依赖等,16,山西长治医学院 运城市中心医院,2.1 损伤部位 包括6个部位：(1)头颈部：包括头皮、脑、颅骨和颈椎;(2)面部：包括五官和面部骨骼;(3)胸部：包括胸腔脏器、胸椎、膈肌和胸廓等;(4)腹部：包括腹腔及盆腔脏器、腰椎;(5)四肢：包括四肢、骨盆及肩胛骨;(6)体表：包括机械损伤、烧伤、冷伤和电击损伤等导致的皮肤损伤.,17,山西长治医学院 运城市中心医院,2.2 损伤性质 包括10类：(1)浅表损伤：包括擦伤、水疱、挫伤(包括血肿)、浅表异物和无毒昆虫咬伤。(2)开放性伤口：包括动物咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤(伴或不伴异物存留)。(3)骨折：包括各种闭合性、脱位的、移位的和开放性骨折。(4)脱位、扭伤和劳损：包括关节囊和韧带的撕脱、撕裂、扭伤、劳损损伤，以及创伤性关节积血、破裂、不全脱位和撕裂等。(5)神经和脊髓损伤：包括脊髓的完全性或不完全性损害、神经和脊髓连续性的损害，创伤性神经切断、脊髓出血、短暂性麻痹、截瘫和四肢瘫等。,18,山西长治医学院 运城市中心医院,(6)血管损伤：包括血管的撕脱、切割、撕裂伤，以及创伤性动脉瘤或瘘、动脉血肿和破裂等。(7)肌肉和肌腱损伤：包括肌肉和肌腱的撕脱、切割、撕裂和创伤性破裂损伤等。(8)挤压伤：指肌肉丰富的肢体或躯干在受到外部重物(如倒塌的工事或房屋)一定时间以上的挤压或固定体位的自压(如全麻手术病人)而造成的以肌肉伤为主的软组织损伤等。(9)创伤性切断。(10)内部脏器损伤：包括各种脏器的冲击损伤、青肿、震荡损伤、挤压伤、撕裂伤，以及创伤性血肿、穿刺、破裂和撕裂等，根据壁层胸膜、腹膜有无破裂将胸部和腹部分为穿透伤和钝性伤。,19,山西长治医学院 运城市中心医院,损伤诊断排列遵循：(1)由上而下：所有诊断按“头颈面胸腹四肢体表”的顺序排列。(2)从内向外：某一部位损伤按“内脏骨骼皮肤”的顺序排列，如钝性胸部伤，包括双侧肺挫伤、右侧血气胸、右侧肋骨骨折、右胸部皮下气肿。(3)先重后轻：同一部位同一层次时，先写重伤，后写轻伤，如钝性腹部伤：肝破裂、回肠挫伤、第3腰椎横突骨折,20,山西长治医学院 运城市中心医院,举例：多发伤的诊断 multiple injury clinical diagnosis,1.多发伤 1.1 钝性胸部伤 1.1.1 左肺挫伤 1.1.2 左侧大量血胸 1.1.3 左5、6肋骨骨折 1.2钝性腹部伤 1.2.1胰腺体部挫裂伤 1.2.2 肝裂伤 1.3 闭合性肢体损伤 1.3.1左肱骨干下段骨折 1.3.2右第25掌骨基底部骨折 2.失血性休克(重度) 3.低蛋白血症 4.型糖尿病,21,山西长治医学院 运城市中心医院,二、多发伤的临床特点 multiple injury clinical characterstics,（1）致伤因素中vulnerate factor:常由大型采煤机的传送带意外伤，交通事故（道路、铁路、航空、航海）、坠落伤、埋压伤、爆炸伤所致等etc。 （2）死亡率高，所有符合以上诊断标准的多发伤即为重伤，都伴随着一系列复杂的全身反应。各系统、各部位的创伤互相影响，使患者处于濒临绝境的生理紊乱，伤情复杂多变。多发伤患者有3个死亡高峰：,22,山西长治医学院 运城市中心医院,多发伤患者有3个死亡高峰： 第1死亡高峰:出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑brain、脑干brainstem、高位脊髓high medullispinal的严重创伤或心脏、主动脉破裂aorta rupture或大血管撕裂great vessels tear，往往来不及抢救。,23,山西长治医学院 运城市中心医院,第2死亡高峰:出现在伤后68h之内，这一时间称为抢救的“黄金时刻”gold moment。死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外血肿，血气胸，肝、脾破裂，骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如运送及时，抢救措施得当，大部分患者可免于死亡。这类患者是抢救的主要对象。,24,山西长治医学院 运城市中心医院,第3死亡高峰:出现在伤后数日或数周。死亡原因为严重感染和器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤患者时，都必须注意预防第3个死亡高峰。如院前急救时及早地将患者从重物埋压下解脱出来，院内抢救时早期有效的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。 一下情况其死亡各有不同：,25,山西长治医学院 运城市中心医院,伴有颅脑伤的多发伤死亡率为77.1%； 不伴有颅脑伤的多发伤死亡率为42%。 符合两项标准的多发伤死亡率49.3%； 符合3项者为60.4%； 符合4项者为68.3%； 符合5项者为71.4%。,26,山西长治医学院 运城市中心医院,（3）休克发生率高，一般报道休克发生率为50%。多为创伤失血性休克，但必须注意与有胸外伤时的心源性休克相鉴别。 附：请看一份国外资料统计：,27,山西长治医学院 运城市中心医院,28,据美国1000次汽车撞车事故的1678例伤员统计，多发伤占65%；意大利一次炸药爆炸事故中，多发伤占72%；一组高空坠落伤统计，凡从5楼坠下的伤员全部为多发伤，各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部、腹部损伤。,山西长治医学院 运城市中心医院,（4）低氧血症hyoxemia发生率可高达90%，尤其见于颅脑外伤及胸外伤伴有休克及昏迷者。应对多发伤患者早期进行血气分析。临床有两种类型： 显型，有呼吸困难，缺氧征象明显； 隐惹性，临床上缺氧体征不明显，仅为烦躁不安，如不注意低氧血症而给予镇痛剂，会加重呼吸衰竭。,29,山西长治医学院 运城市中心医院,（5）容易漏诊，或称延迟诊断，延迟诊断率在12%15%。延迟诊断内容如手、足小关节伤及指、趾骨折等，尚可允许，而对3腔（颅、胸、腹）内出血延迟诊断则应避免。As well as three cavity :such as skull, such as cheat ,such as abdomen,30,山西长治医学院 运城市中心医院,必须分析受伤情况，详细体检并及时采用影像学诊断设施，以避免漏诊。紧急情况下检查患者时要注意以下几点： 颅脑外伤或颌面外伤者，要注意是否合并颈椎骨折或脱位。 颅脑伤昏迷或脊髓伤截瘫者，要注意隐蔽的腹内脏器伤。 下胸部的肋骨骨折，要注意有无肝、脾破裂。,31,山西长治医学院 运城市中心医院,左侧的多发性肋骨骨折及血气胸，除施行胸部X线检查外，还需常规地进行心电图监测，注意有无心肌挫伤、外伤性心肌梗死及心包填塞。 严重腹部挤压伤除注意腹腔内脏损伤外，要注意检查有无膈肌破裂。 骨盆骨折者要常规予以留置导尿管检查尿液，注意有无泌尿道损伤。肛检及直肠镜检以除外直肠损伤。腹腔穿刺以除外腹腔内脏伤。!,32,山西长治医学院 运城市中心医院,股骨近端骨折要注意是否合并同侧髋关节脱外。 坠落伤直立姿势下肢着地者除骨折外要注意脊柱伤及有无颅底骨折。 四肢爆炸伤除注意局部损伤外，应注意有无超高压所致的胸腹内脏损伤。,33,山西长治医学院 运城市中心医院,（6）并发症多，可并发肾功能衰竭、呼吸衰竭及多脏器功能衰竭。合并肺炎、脓胸、败血症及气性坏疽。,34,山西长治医学院 运城市中心医院,（7）出现治疗矛盾：如颅脑伤合并失血性休克。颅脑伤往往导致颅内高压，针对颅内高压须使用甘露醇等脱水剂以减轻脑水肿，而同时会降低血压加重低血容量性休克；相反，失血性休克须使用平衡盐溶液等抗休克。而这些含钠液体会加重脑水肿。处理这一治疗矛盾可采取下述措施：,35,山西长治医学院 运城市中心医院,遵循先抗休克，而后脱水治疗的原则。因为在休克情况下，脑灌注同样不足，纠正休克有利于脑复苏。待休克纠正后再施行脱水治疗。 可使用全血、血浆及血浆代用品，如右旋糖酐、白蛋白等胶体溶液，既能扩充血容量，又不至于加重脑水肿。,36,山西长治医学院 运城市中心医院,三、多发伤的现场救护和转动,在灾难性事故的救治中，医院的医务工作者应接受政府或总公司的统一调动，有时需赴事故现场参与伤员的现场救护及转动。 （1）若有大批伤员，要按初步的伤情评估进行分类并以标识，黑色为已死亡，绿色为轻伤员，黄色为中等度伤，红色为危重伤员。依伤情轻重予以分流。,37,山西长治医学院 运城市中心医院,（2）脱离危险环境。首先是使伤员尽快而又安全地脱离危险环境，如从倒塌建筑物的重压下解脱出来，并注意在解脱中不要造成继发性损伤。解脱重压的本身，就已经开始救治休克及防止因挤压综合征造成的肾功能损害。 （3）现场进行CPR。对已从重压下解脱的伤员若已心跳、呼吸骤停或之后出现心跳呼吸停止者应不失时机地施行CPR。,38,山西长治医学院 运城市中心医院,（4）保持呼吸道通畅。窒息是现场和运送途中伤员死亡的重要原因。发生窒息的病因有气管被血液、黏痰或呕吐物堵塞，昏迷伤员舌后坠、颌骨骨折移位等。可用手指将咽喉部异物抠出或用吸引器吸出，向前托起下颌，把舌拉出并将头转向一侧，置入口导管或气管插管，佐以简易呼吸器或便携式呼吸机,39,山西长治医学院 运城市中心医院,（5）处理活动性出血。体表伤口的出血应及时处理，以减少现场死亡。 最有效的紧急止血法是指压法。压住出血伤口或肢体近端的主要血管，然后迅速加压并抬高出血部位，以控制出血。对止不住出血的四肢大血管破裂，可采用橡皮止血带或充气止血带，上止血带的伤员必需标以明显标识，并注意每半小时施松一次，谨访肢体缺血坏死。,40,山西长治医学院 运城市中心医院,（6）封闭开放性气胸。胸部开放性伤口应迅速用大型急救包或厚敷料严密封闭伤口，变开放性为闭合性，但切忌填塞伤口以免敷料进入胸腔。张力性气胸者，应向患侧胸壁第2肋间刺入带活瓣的穿刺针（穿刺针上套一节剪开一小口橡皮手套的手指），以缓解张力性气胸。,41,山西长治医学院 运城市中心医院,（7）伤口处理。创面用无菌敷料覆盖or暂用洁净的毛巾、衣服or覆盖，外用绷带或布条包扎。外露的内脏组织禁忌回纳伤口内，以免带入污染。伤口内异物或插入物或血凝块等不要轻易去除，以防止再度大出血。,42,山西长治医学院 运城市中心医院,连枷胸者: 可用衣服或沙袋等压迫包扎于伤侧，遏制胸壁浮动所致的反常呼吸及纵隔摆动。颅脑伤:应用敷料或其他而类做一大于伤口的环置于伤口周围然后包扎，这样可以避免颅骨骨折片在包扎时陷入。有内脏脱出者:可加用凹形物（如碗）扣上再包扎，以免内脏继续脱出。骨折要妥善包扎固定，而不在现场急于复位。,43,山西长治医学院 运城市中心医院,（8）保存好断离肢体。断离的肢体及指、趾，应用无菌急救包或干净布 包好，装入干净的塑料袋内，周围加以冰块，置于保温瓶内。断肢应随同伤员送往医院，以期再植。 （9）抗休克。现场及运输途中应开始抗休克，措施包括临时止血，输平衡液扩充血容量，必要时可使用抗休克裤，休克严重者就地抗休克。,44,山西长治医学院 运城市中心医院,（10）运输的体位。伤员搬动及运输途中要注意正确的方法和体位。颈椎损伤者，颈部应用颈托或沙袋限制颈部运动；胸、腰椎操作者在搬动时腰部要保持直位，切忌腰部屈曲，搬动时以3人平直地托起伤员，注意腰部的平直或用两片合拢的铲式担架搬动伤员；抬担架时伤员的头部应置于担架的后方，这样后面的担架员可随时观察伤员的神志、呼吸等情况；,45,山西长治医学院 运城市中心医院,有失血的伤员在高速运输工具中，如飞机、汽车运送时，头部应向着机尾或车尾，以免速度的惯性而加重头部的缺血；血压不稳者宜平卧或略取头低脚高位；昏迷者头宜转向一侧以免呕吐物吸人；有多处胁骨骨折致连枷胸者，伤者可卧向伤侧，置浮动的胸壁于受压部位亦可遏制反常呼吸；大月份孕比伤员宜取侧卧位，因为仰卧时，增大的子宫会压迫下腔静脉致回心血量减少而加重休克。,46,山西长治医学院 运城市中心医院,（11）作好观察、记录、交接。作好现场观察，了解受伤原因，受伤时的体位及受力致伤机制的分析，注意最初发现时的体位、神志、出血量，做好伤情记录，向接收伤员的救治人员提供详细的情况，以助于判断伤情，估计失血量和指导治疗。,47,山西长治医学院 运城市中心医院,四、多发伤伤员急诊抢救的组织,急诊室是院内救治多发伤伤员的第1步，是多发伤伤员抢救成功的关键。 1、多发伤急诊抢救的3种模式 由于伤员的损伤部位不限于一处，因而以单一科室来处理多发伤是不合适的。如何组织好多发伤的急诊抢救，国内有3种模式：,48,山西长治医学院 运城市中心医院,（1）首诊负责制：以首先挂号科室的医师负责整个抢救过程，其他部位的创伤由首诊科室医师请会诊，在首诊医师的组织下共同组织抢救，大多数医院目前处于这一种模式。 （2）创伤一揽制：这些医院对创伤伤员不分科，由急诊创伤医师一揽子处理，见于条件较差的一级医院或创伤专科医院。,49,山西长治医学院 运城市中心医院,（3）急诊科主任组织各科抢救：ICU医师加强多发伤的呼吸、循环管理。近10年来国内三级医院为了提高多发伤伤员急诊抢救的成功率，提高抢救水平，逐步在实践中形成了这一模式，取得了成功经验。,50,山西长治医学院 运城市中心医院,在首诊负责制基础上，急诊科主任（或副主任）对多发伤伤员施行统一指挥组织有关科室医师投入救治，并根据伤情，组织急诊ICU医师前移急诊室，在CPR、气道开放及呼吸 机使用，静脉开放抗休克3个环节，使ICU医师抢救生命的专业特长与各创伤专科医师的治伤特长结合起来，达到优势互补，使多发伤的抢救水平有了进一步的提高。,51,山西长治医学院 运城市中心医院,2、合理地分流伤员 急诊科主任或副主任，依据多发伤伤员的伤情以及是否急诊手术，进行合理的分流。 在急诊抢救处理后，有急诊手术指证的，由各相应科室手术并收治，其他部位创伤有相关科室会诊处理；一时无急诊手术指征的多发伤伤员