课件：多发伤急救.ppt

,周璞,市一,多发伤急救,急救就是必须分秒必争、时间就是生命、 急诊救治有赖于伤情的评估和初诊 有赖于检诊医生能否正确掌握正确的检诊方法 在短时间内对伤情作出全面、详细而准确的评估。,指在同一致伤因素打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重者。,一、多发伤的定义,凡具备下列伤情两条以上者确定为多发伤,1头颅伤：颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤、颌面部骨折。 2颈部：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤。 3胸部外伤：多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤，膈肌破裂。 4腹部损伤：腹内出血、内脏伤、腹膜后大血肿。,5泌尿生殖系统损伤：肾破裂、膀胱 破裂、尿道断裂、阴道破裂。 6骨盆骨折伴有休克。 7脊椎骨折伴有神经系统损伤。 8上肢、肩胛骨、长骨干骨折。 9下肢长骨干骨折。 10四肢广泛撕脱伤。,多发伤的临床特点,一、 死亡率高 二、伤势重，休克发生率高,三、严重低氧血症 可高达90%， 四、容易漏诊和误诊 特点之一是损伤部位多，多数情况下是闭合伤与开放伤同时。Chan报告误诊率为12%。,五、多发伤处理顺序上的矛盾 多发伤约有半数以上需要进行手术治疗，先处理威胁生命的伤情。 六、伤后并发症和感染发生率高 创伤感染所致的死亡占全部后期死亡的78%。各种并发症的总发生率为2.5%，其中感染发生率为10%，多脏器衰竭的发生率为6.3%。,多发伤的早期诊断,应在不耽误必要的抢救前提下，诊断方法要求简便，尽量少搬动伤员，并能在最短时间内明确脑、胸、腹是否存在致命性的损伤。,一、对危重多发伤的初步观察,神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物污染的程度等情况。,二、对危重多发伤的早期检查,主要对象是致命伤。 先检查呼吸道是否畅通、出血、休克。,三、全身各系统检查,循环和呼吸功能稳定，对耳、鼻、口、直肠、阴道等也必须作检查，根据伤情，必要时作X线、B超、CT等检查。,(一)多发伤员颅脑外伤的检查与诊断,发生率比较高，约为2/3或3/4 观察伤员的意识水平、瞳孔反射及一侧肢体运动障碍。 CT检查。 颅脑外伤、颌面外伤有时与颈椎骨折或脱位同时发生。检查时应注意颈椎有无损伤，气管插管颈部不能过伸。,(二)多发伤中胸部外伤的检查与诊断,发生率约占52.3%，肺挫伤、气血胸、连枷胸。 特点是体征明显。早期主要依据物理学检查，有无反常呼吸运动及胸壁塌陷。 这里特别强调的是对张力性气胸或严重的血胸应进行紧急处理，绝不可等延误抢救时机的胸部X线检查。,(三)多发伤中腹部外伤的检查与诊断,发生率约占29%63.9%。凡颅脑损伤、昏迷、休克以及下胸部或腰背部刀刺伤或钝挫伤的伤员，应作腹腔穿刺 B型超声波、CT。 腹部X线对腹腔内有游离气体及十二指肠损伤后其周围出现气体、腰椎骨折、骨盆骨折等有诊断价值。,(四)多发伤中泌尿系统损伤的检查与诊断,多发伤中的血尿是诊断泌尿系统损伤的重要依据. 膀胱破裂多有下腹部压痛及腹膜刺激症状。导尿，尿道造影。,(五)多发伤中四肢外伤的检查与诊断,最多见的合并伤，约占60%90%。 四肢骨折大多有明显的临床症状及体征。 血管损伤。 常规检查肢体血管搏动。筋膜间隙综合征。,（一）查血型和交叉配血； （二）即刻作动脉血气分析； （三）血液概况 1血像血红蛋白含量、红细胞压积、血液白细胞计数。 2血液凝血因子血小板计数、凝血酶原、部分凝血致活酶时间、纤维蛋白原含量。 3生化血清钠、钾、氯、钙及蛋白含量血清渗透压、血糖、血尿素氮、血清肌酐、血清胆红素、SGOT、血清乳酸、血清乳酸脱氢酶。 4毒理学酒精、鸦片类、巴比妥类。 （四）查尿,为估计多发伤的实验室检查优称次序,多发伤的处理,多发伤的急救 迅速、准确、有效。VIPC V=ventilation:要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。 I=Infusion。指输液、输血扩充血容量及细胞外液。严重多发伤休克伤员第一个1530min内快速输入平衡盐液2000ml P=Pulsation。指对心泵功能的监测。 C=Control bleeding。是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性的出血。,紧急情况下在急诊科（室）就地手术指征。,颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大，呼吸出现劓声者。 胸、腹腔内脏损伤大出血，经抢救后血压不升或升后复降者。 心脏外伤、心包填塞。 骨盆骨折，伴有多发伤，不能搬动，腹膜后血肿增大，重度休克，需要手术紧急止血者。 严重多发伤，抢救中突然心搏骤停，胸外心脏按压无效，需要开胸挤压者。,严重多发伤早期诊断及抢救中易犯的错误,多发伤心肺复苏中常见的问题 对心肺复苏的技术掌握得不够。 有的只集中注意力于胸外按压而忽略了其它，即A 气道控制（airway control）；B 呼吸支持（Breathing support）； C循环支持（circulation support）；D静脉通路给药及各种液体（durgs and fluids）；E心电监测(electro-cardiography EKG) F除颤（fibrillation trieatment）等。,病例：女，40岁。汽车撞伤，伤后10min 入院，昏迷，面色苍白，血压测不到，诊断腹腔内出血、骨盆骨折、阴道出血；呼吸慢，心跳微弱，继之，呼吸心搏骤停。逐立即进行胸外心脏按压，气管插管及机械呼吸，在1h的CPR中仅输平衡盐液1000ml，虽同时给予了多巴胺、地塞米松等治疗，但终因无效死亡。,多发伤中对休克诊断及处理常见的问题,对严重多发伤休克前期认识不足 口渴、心慌、烦燥不安，面色苍白、四肢冷、脉快、血压下降等症状时。 病例：男，54岁。汽车撞伤，伤后30min入院，神志清醒，血压18.5/10.7kPa(140/80mmHg)。诊断骨盆骨折。左股骨骨折。因医院无床，准备转院治疗，30min 后伤员烦燥不安，血压下降到10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，经积极抗休克后，住院治疗，痊愈出院。 两处骨折出血量估计约2000ml。,对严重多发伤休克早期输液量不足,病例： 女，26岁。汽车撞伤，伤后3h由外院转来，昏迷，血压为零。诊断颅骨骨折、骨盆骨折、左肱骨骨折，失血性休克。来诊第一小时输右旋糖酐500ml，10%葡萄糖400ml,全血 200ml，血压9.3/5.3kPa(70/40mmHg)；第二小时仅输液700ml，血压又降至零，继之呼吸心跳抢救无效死亡。,在急诊科（室）应在1030min内快速输入平衡盐液2000ml以扩容，然后补充全血以恢复有效的循环血容量。 对严重多发伤休克滥用血管收缩加压药物 对失血性休克使用血管收缩药以代替补充血容量提高血压是禁忌的，血压虽有上升，而组织的血流灌注却反而减少，加剧了缺血缺氧的损害，并发各种内脏的功能障碍、衰竭、坏死。,目前对创伤性休克抢救的原则是快速、大量输液、输血以纠正血容量不足为主；若伤员血压仍极低，随时会因冠状动脉供血不足而发生心跳停止的可能。为了争取时间挽救伤员生命，使用血管收缩剂以暂时提高血压是有利的。,多发伤中伴有颅脑外伤在诊断及处理中常见问题 对颅脑外伤掩盖合并伤的临床特征认识不足,病例：女40岁。汽车撞伤，伤后30min入院。昏迷，瞳孔右左，血压17.2/5.3kPa(130/40mmHg)。经初步诊断为颅内血肿、右侧多发性肋骨折、骨盆骨折、右侧肱骨骨折。急诊科未作任何处理，即推放射科照像，经搬动取摄影体位，血压突然下降到8.0/5.3kPa(60/40mmHg)，虽经大量输液输血，血压不见回升，最后死亡。,对颅脑外伤合并胸、腹外伤漏诊问题,病例 男，30岁。瓦斯爆炸伤，伤后3h来院，昏迷，血压零，瞳孔左右，颅脑外伤，左前臂畸形，腹腔穿刺（），X线诊断颅骨骨折，左肱骨骨折。抗休克治疗后血压恢复12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。急诊入院开颅探查，术中出现呼吸困难，血压降至零。经胸腔穿刺及胸部X线检查诊断左侧气血胸。作胸腔闭式引流余血1200 ml ,抢救无效死亡。 外科医生未注意分析瓦斯爆炸超高压对内脏损伤的特殊性。肺是冲击波致伤的靶器官，主要病变是肺出血，可引起气血胸及呼吸困难。,病例 男，25岁。摩托车撞伤，伤后10min入院。血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。昏迷，瞳孔右左。X线片见右颞骨顶部骨折。腹部检查，除左侧腹肌稍紧张外余无异常，从而除外了腹部外伤。遂急诊行颅内血肿清除术，术中输血1000ml，但血压不断下降，最低达5.3/2.7kPa（40/20mmhg），腹腔穿刺抽出不凝固血液，紧急进行剖腹探查，发现脾破裂，行脾切除术，但因休克加重，术后2h死亡。,对多发伤颅脑外伤术后补液问题：,病例 男37岁。汽车撞伤，伤后2h入院。伤后昏迷1h，头皮擦伤、皮下血肿，瞳孔等大，对光反射好，巴彬斯基氏征（一）。脑外科留诊观察，半小时后血压下降为9.3/?kPa(70/?mmHg),腹腔抽不出不凝固血液。即刻开腹探查，诊断为脾破裂，行脾切除术。为了纠正休克，入院第一天（包括术中）共输液输血9700ml，出量计为5000ml。第二天伤员主诉头痛、恶心，血压上升到22.7/12.0kPa(170/90mmHg)。由于医生对此反应缺乏经验，未加注意，又输液4000ml，出量为2900ml第三天伤员由烦躁不安转为昏迷，颈部强直，双侧巴彬斯基氏征阳性，腰穿压力为3.04kPa(31cmH2O)。颅脑CT除外颅内血肿，诊断为脑水肿；经限制液体入量，每天1500ml左右及用速尿利尿，5天后好转。,伴有胸心外伤的多发伤的诊断及处理中常见的问题,对多发伤伴有张力气胸，有时处理不及时，造成不应有的死亡。 病例 男，69岁。汽车撞伤，伤后20min来诊。头皮撕裂伤，神志清醒，胸痛、憋气、呼吸困难，血压21.3/13.3kPa(160/100mmHg)X线片诊断左侧多发性肋骨骨折、血气胸、颅骨骨折。伤员来急诊科后未做任何处理，即送放射科照像，1h回急诊科时，血压下降到5.3/4.0kPa(50/30mmHg)经大量输液后，血压恢复到14.7/10/7kPa(110/80mmHg)；左侧张力性气胸未给予处理，再次去放射科照像，第二次返回急诊科时血压降至零，继之呼吸心跳停止，抢救无效死亡。,对以胸外伤为主的多发伤所致的低氧血症纠正不及时，导致急性呼吸衰竭。,病例 男，55岁。汽车撞伤，伤后30min入院。神志清醒，血压20/13.3kPa(150/100mmHg)。胸片诊断左侧多发性肋骨骨折，血气胸，左侧锁骨骨折。血气分析PaO26.2kPa(47mmHg)。胸腔闭式引流全血1000ml。入院后给予鼻导管吸氧。3天后PaO2为6.5kPa（49mmHg），第4天出现急性呼吸衰竭，抢救无效死亡。,多发伤伴有心脏外伤在诊断及处理时易犯的错误,病例 男，17岁。左侧胸部刀刺伤3处，伤后3h来院，神志清醒，血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg)。输液，胸腔穿刺及胸腔闭式引流全血1100ml，血压降至零，加速输血输液，血压又恢复9.3/6.7kPa（70/50mmHg），45min胸腔引流管又出血1000ml。专科医生对紧急剖胸术有顾虑，来诊5