课件：肺结核课件.ppt

肺 结 核 内一科陶法田,pulmonary tuberculosis,概 述,定 义 结核病是结核分支 杆菌感染引起的慢 性呼吸道传染病。,概 述,传染源：排菌病人 传播途径：呼吸道传播,咳嗽 含菌微滴核 吐痰 含菌尘土,流行病学 (epidemiology),全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位 每年因结核病死亡人数约200-300万/年， 由于AID/HIV流行，多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。 WHO1993年宣布：“全球结核病处于紧急状态” 1998年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓”,流行病学,我国2000年流行病调查资料：,患病率0.367%（367/10万） 全国活动Tb500万 菌阳患病率0.16%（160/10万） 全国传染源200万 涂阳 0.122%（122/10万） 全国约有150万 死亡（1999年）13万/年 相当于其他传染病 死亡人数总和的2倍 Tb菌耐药率 初始耐药18.6% 获得性耐药46.5% 初始耐多药7.6% 获得性耐多药17.1%,一、病因结核杆菌,涂片抗酸染色阳性又称抗酸杆菌 生长缓慢，培养需2-8周才长出菌落,Tubercle bacillus,一、病因结核杆菌,结核杆菌分型： 人型、牛型、鼠型 人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。,一、病因结核杆菌,痰涂片抗酸染色（+）菌约5%为其他非典型分支杆菌 湖南调查：人型82.3% 牛型13.1% 非典型分支杆菌4.6%,一、病因结核杆菌,灭菌方法,烈日曝晒2 h 70%酒精2 min 紫外线30 min 煮沸5min 512%来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法,二、结核病发生、发展,人感染结核杆菌后是否会发病？,取决于,入侵结核菌的数量、毒力 机体免疫力和变态反应高低,二、结核病发生、发展,1. 原发感染原发性肺结核 (primary tuberculosis) 初次感染发病多为小孩 缺乏免疫力、变态反应反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。,起病缓慢，（轻者可无症状）,四、临床表现,结核中毒症状,午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经,呼吸道症状,咳嗽、咳痰、咯血（1/21/3）、胸痛，重者可出现呼吸困难,症状,炎性病灶毛细血管扩张； 小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂； 硬结钙化机械损伤血管； 结核性支气管扩张。,咯血原因,病变范围小、深无体征 病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎实变征 慢性纤维空洞性肺结核类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位） 体征无特异性，多在上肺部（好发：双上肺尖后段、下叶背段）,四、临床表现,体征,五、诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法,（一）诊断方法,病史和临床表现：结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史 影像学检查：可早期发现病灶，可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。 痰菌检查：诊断结核最可靠依据。阳性可确诊，提示开放性结核，具有传染性。,（一）诊断方法,结核菌素试验：试验人体对结核的型变态反应 其他实验室检查：Blood-R、ESR、 Tb-IgG、IgM 纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗,诊断方法- X线特点,浸润病灶 云雾状、淡薄、边缘模糊阴影,干酪病灶 密度较高、浓密不一,诊断方法- X线特点,空洞 病灶出现透光区,诊断方法- X线特点,纤维钙化、硬结病灶 斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚,诊断方法- X线特点,病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，时间长。,诊断方法- X线特点,反复多次检查（3次） 涂片抗酸染色： 5000 10000条/ml 集菌：10000条/ml 培养：生长慢，4-6周 动物接种： 豚鼠 PCR-Tb-DNA,诊断方法- -痰菌检查,OT（old tuberculin）结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative）提纯的结核蛋白衍生物 常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000 0.1ml,诊断方法- 结核菌素试验,判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2） 5mm（） 59mm弱阳性（+） 10-19mm阳性（+） 20+mm或皮肤水泡、 淋巴管炎强阳性（+）,结核菌素试验,结核菌素试验,临床意义： 5IU阳性，成年人表示曾受结核菌感染，不一定患病，（我国成年人70+%阳性） 3岁儿童，提示有活动性结核 高稀释度（1IU）强阳性（+），代表有活 动结核 5IU（），一周后重复（增强）试验仍（）或100IU（）大多可除外结核感染。,结核菌素试验,临床意义： 下列情况可出现结核菌素试验阴性： 受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂（激素时） 免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、 结核病等）,诊断方法-实验室检查,血象：一般正常，淋巴分类，型WBC可或 血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性 结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）,五、诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法,（二）诊断程序,（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查 （2）x线异常阴影：系统检查，确定是 否为肺结核 （3）确定有无活动性结核：x线是否有炎 性成分，有无症状 （4）是否排菌：查痰,五、诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法,1998年中华结核病分会，结核病分型： 1：原发型肺结核 2：血行播散型肺结核 3：继发型肺结核 4：结核性胸膜炎 5：肺外结核,（三）临床分型及诊断要点,1.原发型肺结核（Primary tuberculosis）,包括原发综合征、支气管淋巴结结核；,哑铃征,原发型肺结核,原发综合征 原发灶：近胸膜处渗出性病灶，病变可大可小。CT表现为小叶或小叶融合性病灶 结核性淋巴管炎：条索状，可被周围病灶掩盖 结核性淋巴结炎：肺门及纵隔淋巴结增大，CT显示更为清楚。压迫支气管可引起肺不张 胸内淋巴结结核,2. 血行播散型肺结核,急性粟粒性肺结核 亚急性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核,血行播散型肺结核,急性血行播散型肺结核 大量结核菌一次或短期多次进入血液播散至肺部。表现为两肺均匀分布粟粒大小的结节，密度相同，肺纹理不能显示。透视常难以分辨。CT能较早发现病变。表现为两肺广泛分布12mm小点状结节，密度均匀，分布均匀，与支气管走向无关 “三均匀”,急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis ）,血行播散型肺结核,亚急性或慢性血行播散型肺结核 少量多次血播。表现为大小不一，密度不同，以两中上肺为主。陈旧性病灶可为钙化，近期病灶表现为增殖或渗出 “三不均匀”,亚急性血源播散性肺结核,3.继发型肺结核（Post primary tuberculosis ）,以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。 包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核,继发型肺结核,好发部位:肺尖、锁骨下区。上叶的尖后段和下叶的背段。 多型性改变 干酪型肺炎 结核球 晚期表现,继发型肺结核,好发部位 多型性改变： 不同病理时相的病灶重叠在一起 干酪型肺炎 结核球 晚期表现,继发型肺结核,好发部位 多型性改变 干酪型肺炎: 可占据肺段或肺叶，其中有虫蚀样空洞。支气管播散引起小叶性干酪性肺炎 结核球 晚期表现,继发型肺结核,好发部位 多型性改变 干酪型肺炎 结核球： 直径大多为23cm。圆形或椭圆形，境界清楚，密度均匀，也可见小空洞及钙化（层状、环状或斑点状）。周围常有纤维增殖性病灶，称卫星灶 晚期表现,继发型肺结核,好发部位 多型性改变 干酪型肺炎 结核球 晚期表现 纤维厚壁空洞，广泛纤维化及支气管播散灶共同存在。并有代偿性肺过度充气、支气管扩张及肺源性心脏病,右上肺浸润性肺结核,右上肺空洞性肺结核,右中肺结核球,右上肺干酪性肺炎,慢性纤维空洞性肺结核,病例摘要：男性，30岁，技师，因低热伴咳嗽1个月来诊。 患者于1个月前受凉后出现低热，下午明显，体温最高不超过38。咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血和胸痛，自认为感冒，服用各种抗感冒药和止咳药，无明显好转，因工作忙未去医院检查，但逐渐乏力，工作力不从心，有时伴夜间盗汗。病后进食和睡眠稍差，体重稍有下降（具体未测量），二便正常。 既往体健，无结核和支气管、肺疾患史，无药物过敏史。平时不吸烟，有肺结核接触史。 查体：T 37.8，P 86次分，R 20次分，BP12080mmHg。 一般状况无明显异常，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（）、气管居中。右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音，心腹检查未见异常。 实验室检查：Hb130gL，WBC 9.0109L，N 68%，L 32%，PLT l38109L，ESR 35mmh；尿常规（），粪便常规（），PPD试验强阳性。,2.鉴别诊断 （1）肺癌 多见于老年男性，长期大量吸烟者，多为刺激性干咳。患者慢性咳嗽，咳痰，低热，消瘦、乏力，应考虑该病可能。但患者年纪较轻，无吸烟史，无肿瘤家族史，查胸片，痰找肿瘤细胞，肿瘤标记物检查以除外。 （2）肺炎球菌肺炎 本病多起病急骤、高热、寒战、咳铁锈色痰，抗生素治疗有效，血白细胞多明显升高。与本患者不符，考虑本病可能性较小。可进一步完善病原学检查以除外。 （3）肺脓肿 多起病急，病变多位于下叶，咳嗽有大量脓臭痰，血白细胞多升高，抗生素治疗有效。胸片可见空洞，多伴液平。与患者不符，考虑本病可能性较小，可查胸片以进一步除外。,其诊断依据是： （1）青年男性，慢性病程 （2）午后低热伴咳嗽，咳少量白粘痰1个月，盗汗，饮食，睡眠差，体重略下降。 （3）既往有肺结核接触史。 （4）查体T 37.8，右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音。 （5）辅助检查白细胞不高，ESR增高，PPD试验强阳性。,病历摘要： 女性 25岁，间断低热、乏力、咳嗽一个月。 一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。 考乐网 既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。 体检：T 37.5 P 79次/分 R 22次/分 BP 120/70mmHg.慢性病容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率79次/分，律齐，腹软，肝、脾末触及。 辅助检查：血常规：Hb l25g/L WBC 8109/L； 胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。,4. 结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）,包括干性、渗出性、 结核性脓胸；,五、诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法,（四）肺结核诊断记录方法,病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。,痰菌结果 涂（+）（）， 集（+）（）， 培（+）（）， 未查， 无痰,化疗史 初治：既往未用抗结核前治疗，或用药时间1月新发病例。 复治：既往抗结核1月以上新发病例、复发病例、初治失败病例,（四）肺结核诊断记录方法,记录举例： 继发型肺结核 双上 涂（） 复治,（四）肺结核诊断记录方法,病例摘要：男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。 患者5天前洗澡受凉后出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素及止咳、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5至40，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。 既往体健，无药物过敏史。个人史和家族史无特殊。 查体：T 39，P 100次/分，R 20次/分，BP12080mmHg。 急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-），气管居中。右中下肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未及，病理反射未引出。 实验室检查：Hb140gL，WBC l2109L，N 82%，L l8%，PLT 180109L；尿常规（-）；粪便常规（-）胸部X线片示：右肺中叶野片状密度增高影。,诊断依据是： （1）青年男性，急性病程。 （2）着凉后突发寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。 （3）既往无殊。 （4）查体体温39，急性热病容，右中下肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。 （5）辅助检查血WBC增高，中性粒细胞比例增高。 （6）胸片右肺片状影。,六、鉴别诊断,肺炎 肺脓肿 肺癌 支气管扩张症 淋巴瘤 结节病 发热病（伤寒、败血症、白血病）,鉴别诊断,1.肺炎 细菌性肺炎需与干酪性肺炎鉴别，支原体肺炎和过敏性肺炎需与浸润型肺结核早期鉴别。细菌性肺炎起病急，除高热、寒战外，唇有疱疹，咳铁锈色痰，痰结核杆菌阴性，敏感抗生素治疗有效。支原体肺炎咳嗽剧烈，红霉素或四环素族治疗有效。 过敏性肺炎肺内阴影游走，血嗜