【医学课件大全】急性胰腺炎（acute pancreatitis）

急性胰腺炎（acute pancreatitis）,一、胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。 临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶 增高为特征。 二、病因 1.胆道疾病 胆囊炎胆石症、胆系感染、胆道蛔虫等 胆源性的胰腺炎 2.胰管阻塞 胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤 3.大量饮酒和暴饮暴食 4.手术与创伤 5.内分泌代谢障碍 高钙血症如甲状旁腺肿瘤、维生素D过多、 家族性的高脂血症等 6.感染 急性流行性腮腺炎、传染性的单核细胞增多症等 7.药物如噻嗪类利尿剂 8.其他 邻近乳头的十二指肠憩室炎,定义与病因,病理,急性水肿性胰腺炎 90% 预后好 胰腺肿大 水肿 胰腺周围少量脂肪坏死。 组织学检查 间质水肿、充血和炎症细胞浸润 散在点状脂肪坏死 急性出血坏死性胰腺炎 大体标本 胰腺呈红褐色有大范围出血 脂肪坏死灶和钙化灶。 镜下 胰腺组织坏死为凝固性坏死 炎性细胞浸润包绕,急性坏死性胰腺炎肉眼观,胰腺炎的组织学检查,临床表现,1.腹痛 上中腹部 呈持续性 钝痛或绞痛 向腰背部放射 全腹部 急性腹膜炎 2.恶心呕吐、及腹胀 3.发热 4.低血压和休克 5.水电解质及酸碱平衡紊乱 血钾、血镁、血钙的降低 手足搐溺 为低钙预后不佳的表现。 6.其他 急性呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征 急性肾衰竭 心力衰竭与 心律失常 腹水 体征 腹肌紧张全腹显著压痛和反跳痛 Grey-Turner征 胰酶和坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下 使两侧肋腹部皮肤呈暗灰兰色 Gullen 脐周围皮肤青紫,并发症,局部并发症 胰腺脓肿、胰腺假性囊肿 胰源性腹水 全身并发症 败血症及真菌感染 消化道出血 多器官功能衰竭 并发急性肾衰竭 急性呼吸窘迫综合症 心力衰竭 消化道出血 胰性脑病 弥散性血管内凝血 肺炎 败血症 血栓性静脉炎 皮下及骨髓脂肪坏死 慢性胰腺炎和糖尿病,胰腺炎的CT检查,实验室和其他检查,一、 淀粉酶测定 血淀粉酶 6-12h开始升高 24-48h达高峰 持续3-5天 其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、 肠梗阻都可升高 不超过正常2倍 尿淀粉酶 12-14h开始升高 持续1-2周 胸水腹水淀粉酶测定 淀粉酶同工酶测定 唾液淀粉酶（S-Am） 胰型淀粉酶（P-Am） 二、淀粉酶、内生肌酐清除率比值（Cam/Ccr%） Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶血肌酐/尿肌酐100% Cam/Ccr%的正常值1%4% 意义 急性胰腺炎 升高3倍 高淀粉酶血症正常或低于正常 糖尿病酮症、烧伤、肾功能不全时可升高 三、血清脂肪酶测定 24-72h开始升高 大于1.5U ；持续7-10天 较特异,实验室和其他检查,四、血清正铁血白蛋白 重症胰腺炎起病72小时内常为阳性 五、生化检查 白细胞 中性粒细胞 血糖血糖高于10 mmol/L 胰腺坏死预后差 胆红素 AST LDH 血清白蛋白 血钙血钙低于1.75mmol/L 出血坏死性胰腺炎 血氧 PaO2 60mmHg 六、X线腹部平片 间接指征 哨兵攀 结肠切割征 腹水 腰大肌边缘不清 弥漫性模糊影 肠麻痹麻痹性肠梗阻 七、B超与CT 胰腺肿大 脓肿及假性囊肿 胆囊及胆道 水肿型 胰腺非特异性增大和增厚 胰周围边缘不规则 出血坏死型 肾周围区消失 网膜囊和网膜脂肪变性,诊断要点,水肿型 病史、症状、体征、血清和尿淀粉酶测定、Cam/Ccr% 出血坏死型早期诊断 全腹剧痛及腹肌强直、腹膜刺激征； 休克症状 烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈花斑纹状； 血钙2 mmol/L 腹腔穿刺有腹水，腹水淀粉酶 与病情不相适应的尿淀粉酶突然下降； 肠鸣音减弱 肠胀气等麻痹性肠梗阻 Grey-Turner征Gullen征 血清正铁血白蛋白阳性 肢体出现脂肪坏死； 消化道大量出血 低氧血症； 白细胞18109/L 血尿素氮14.3 mmol/L 血糖11.2 mmol/L,治疗要点,一、重症监护 体温、脉搏、呼吸、血压、尿量； 密切观察腹部体征（腹痛程度及范围、腹肌紧张、腹水）； 白细胞、血和尿淀粉酶、电解质、血气、 胸腹部X线、CT或超声 二、维持水电解质平衡，保持血容量 补液 25003000ml/日，补充钾、钠、钙、镁等 休克给予白蛋白、血浆、鲜血，营养热卡。 三、解痉止痛 阿托品、654-2、肌注，2-3次/日，哌替啶50-100mg 肌注 四、抗菌素的应用 合并胆系感染、出血坏死型， 氧氟沙星200-400 mg，2-3次/日，口服；静脉 400 mg/日； 环丙沙星，250-500 mg，2-3次/日口服；静脉 400 mg/日； 克林霉素（氯洁霉素）0.6g/日，静滴； 亚胺培南-西拉司丁钠 1.0 g/日，静滴； 头孢噻肟钠 头孢唑肟、哌拉西林钠； 甲硝唑或替硝唑,治疗要点,五、减少胰腺外分泌 禁食及胃肠减压 抗胆碱药 H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 生长抑素十四肽（施他宁）、八肽（奥曲肽 善得定） 100g 静脉注射 250g/小时 持续静脉滴注 （或0.3 mg/12h，0.6 mg/24h） 持续3-7天；胰升糖素、降钙素。 六、抑制胰酶活性 抑肽酶（aprotinin）20万U-50 万U/日 分2次葡萄糖液静滴； 加贝酯100-300 mg+5%G.N.S500-1000 ml 静滴； 氟尿嘧啶500 mg/日+5%G.S 500 ml 静滴； 七、腹膜透析早期 八、多脏器功能衰竭的处理,治疗要点,内镜下Oddi括约肌切开术（EST） 胆源性胰腺炎 中医中药 清胰