【医学ppt课件】黄疸(jaundice)

常 见 症 状（三）,黄 疸 (Jaundice),定义: 由于胆色素(bile pigment)代谢 障碍, 致血液中胆红素(bilirubin)浓度增高, 渗入组织, 尤其是巩膜, 粘膜和皮肤, 染成黄色所致。 Definition: A yellow discolouration of the skin, sclera and mucous membrane due to an increase in the serum bilirubin level. 2. 胆红素的代谢(Metabolism of Bile Pigment ),肠肝循环 (bilinogen enterohepatic circulation) 10%20%胆素原肠吸收肝门静脉肝胆道小肠,两类胆红素特性的比较,3. 正常参考值: 血清总胆红素(TBIL): 220umol/L 直接胆红素 (DBIL): 06umol/L 4. 隐性黄疸：血清总胆红素34umol/L,可见组织黄染现象,5. 黄疸按发生机理可分为: 溶血性, 肝细胞性与阻塞性,溶血性黄疸(hemolytic jaundice),1. 病因: 凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病 Breakdown of excess RBCs (Haemoglobin is a constituent of RBC) 先天性溶血性贫血：海洋性贫血等 后天性获得性溶血性贫血：新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蛇毒引起的溶血,2. 发病机制： 大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞的处理能力 大量红细胞破坏，造成贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的处理能力,3. 临床表现 黄疸：轻度，呈浅柠檬色 急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及血红蛋白尿（尿呈酱油色），严重的可有急性肾功能衰竭 慢性溶血：脾肿大 贫血：苍白、乏力、头昏,4. 实验室检查 血清TB升高，以UCB为主，CB基本正常 CB/TB 15-20% 凡登白实验呈间接反应 尿胆原增加，尿胆红素(-)，尿血红蛋白(+) 粪胆素增加,肝细胞性黄疸 (hepatocellular jaundice),1. 病因: 能引起肝细胞广泛损害的疾病 病毒性肝炎、肝硬化、败血症、肝癌,2. 发病机制: 肝细胞的损伤使它对胆红素的处理功能下降，因而血中非结合胆红素增加 未损伤的肝细胞将非结合胆红素转变为结合胆红素，部分经毛细胆管从胆道排泄，其余经已损害或坏死的肝细胞、胆管反流入血中；或因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流进入血循环，致血中结合胆红素增加,3. 临床表现 黄疸：浅黄至深黄，皮肤有时瘙痒 肝功能减退的症状：疲乏、食欲减退、出血倾向,4. 实验室检查 血清TB升高，UCB与CB均升高 凡登白实验呈直接或双向加速反应 尿中结合胆红素定性试验阳性 尿中尿胆原可增高，但在疾病高峰，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如 粪中尿胆原含量视肝内淤胆程度而定，可正常或减少或缺如,阻塞性黄疸 (obstructive jaundice),各种原因引起的胆汁排泄通道受阻，使胆小 管和毛细血管内压力增大破裂，致使结合胆 红素逆流入血, 造成血清胆红素升高所致。,2. 发病机制 机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血中 胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成,3. 临床表现 黄疸：暗黄色甚至黄绿色 心动过缓 皮肤搔痒（因胆盐和其胆汁成分反流入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢所致） 粪色浅甚至白陶土色 尿色深,4. 实验室检查 血清TB升高，以CB升高为主 CB/TB 50-60% 凡登白实验呈直接反应 尿胆红素试验阳性 尿胆原及粪胆素减少或缺如 血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高,恶心与呕吐 Nausea and Vomiting,临床常见症状, 两者可(或不) 相互伴随 呕吐: 胃内容物或一部分小肠内容物, 通过食 管逆流出口腔的一种复杂的发射动作 (Forceful expulsion of gastric contents from the mouth),发 病 原 因 Major causes of nausea and vomiting,药物等 前庭疾病 内分泌代谢性疾病 感染性疾病 颅内压升高 手术后 中枢系统疾病,呕吐对机体的影响,代谢紊乱: 血容量降低, 低血钾, 低血钠和代谢性 碱中毒；营养不良；长期呕吐可引起反流性食管 炎及食管溃疡 Persistent vomiting can lead to serious medical problems, such as dehydration, chemical imbalances, or even tearing of the esophagus.,临 床 表 现,1. 呕吐的伴随症状 急性感染所致呕吐: 常伴发热, 腹泻 食物中毒: 有不洁饮食及同食者集体发病的流行病学史 腹部脏器疾病: 多伴有腹部剧痛 中枢神经系统疾病: 常伴头痛或眩晕 前庭疾病: 常伴耳鸣, 眩晕 神经性厌食: 常伴明显消瘦,2. 呕吐和进食的时相关系 进食过程中早期发生呕吐: 常见于神经性呕吐 进食以后延缓发生的呕吐: 幽门或十二指肠梗阻 3. 呕吐的特点: 喷射性呕吐: 常见于颅内炎症, 水肿, 出血, 肿瘤所致的颅内压增高 4. 呕吐物特点: 咖啡样呕吐物: 溃疡病或胃癌 呕吐物含隔夜, 酸臭食物: 幽门梗阻 5. 药物或放射线接触史: 抗菌药物, 化疗药物, 麻醉剂, 酒精等 6. 系统性疾病的询问: 糖尿病, 尿毒症等 7. 月经史:,腹 痛 ABDOMINAL PAIN,多数由腹部脏器疾病所引起，但某些腹腔外来疾病及全身性疾病也可引起腹痛 临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛 急性腹痛并不等同于急腹症，属于外科范围（须作外科紧急处理）的急性腹痛称“急腹症”,急性腹痛 Acute pain syndromes,1.腹腔器官急性炎症 急性胃炎 急性肠炎 急性胰腺炎 急性出血性坏死性肠炎 急性胆囊炎等,2. 空腔脏器阻塞或扩张 肠梗阻 胆道结石 胆道蛔虫症 泌尿系结石梗阻等,3.脏器扭转或破裂 肠扭转 肠绞窄 肠系膜或大网膜扭转 肝破裂、脾破裂 卵巢扭转、异位妊辰等,4.腹膜炎症 胃肠穿孔 自发性腹膜炎 结核性腹膜炎等,5.腹壁疾病 腹壁挫伤 腹壁脓肿 腹壁带状疱疹,6.胸部疾病所致的腹部牵涉痛 肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心绞痛、心肌梗塞 急性心包炎,7.全身性疾病所致的腹痛 腹型过敏性紫癜 尿毒症 铅中毒等,慢性腹痛 Chronic pain syndromes,1.腹腔脏器的慢性炎症： 反流性食管炎 慢性胃炎 慢性胆囊炎及胆道感染 慢性胰腺炎 结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等,2.空腔脏器的张力变化： 胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等 3.胃、十二指肠溃疡 4.腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃、肠扭转 5.脏器包膜的牵张：肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等,6.中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等 7.肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关 8.胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症,临床表现,1. 腹痛部位 （Location） 中上腹部: 胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎 Upper Quadrant Pain: Gastritis, Acute Pancreatitis 右上腹： 胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 Right Upper Quadrant Pain Acute :Cholecystitis and Biliary Colic,Acute Hepatitis or Abscess 右下腹McBurney点： 急性阑尾炎 Right lower Quadrant Pain: Appendicitis 脐部或脐周：小肠疾病 Periumbilical Pain: Small bowel pain 左下腹部： 结肠疾病 Left Lower Quadrant Pain: Diverticulitis 下腹部： 膀胱炎、盆腔炎异位妊娠破裂 弥漫性或部位不定的疼痛见于： 急性弥漫性腹膜炎等 Diffuse Pain: Generalized peritonitis,2腹痛性质和程度: 突发中上腹剧烈刀割样痛:胃、十二指肠溃疡穿孔 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧:急性胃炎、胰腺炎 阵发性剑突下钻顶样疼痛:胆道蛔虫症的典型表现 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直: 急性弥漫性腹膜炎 隐痛或钝痛:胃肠张力变化或轻度炎症,胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石: 阵发性绞痛，相当剧烈，患者辗转不安 小肠及结肠病变的疼痛: 痉挛性、间歇性痛 结肠病变: 痛常在排便后减轻; 而小肠则否 直肠病变常伴有里急后重感,3诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前:常有进油腻食物 急性胰腺炎发作前: 常有酗酒、暴饮暴食 暴饮暴食后可发生急性胃扩张或溃疡穿孔,4发作时间与体位的关系 餐后痛:可能是胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良 饥饿痛发作呈周期性、节律性明显:见于十二指肠溃疡 胃粘膜脱垂病人:左侧卧位可使疼痛减轻 胰体癌: 仰卧位时疼痛明显，前倾位或俯卧位时减轻 反流性食管炎: 躯体前屈时烧灼痛明显，直立位时减轻,腹 泻 Diarrhea,快！ 快！ 快！,排便次数： 3次/日 性状：稀薄(含水分 80%)或带有黏液脓血或 未消化食物 量：总量增加 200克/日,定 义,急性腹泻(acute diarrhea ) :=两个月或间隙期在2-4周内的复发性腹泻,肠内水平衡,24小时进入小肠的液体和电解质: 食物约2L 唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L,24小时内排出:粪便的水分不到0.2L 小肠吸收大部分 大肠吸收1.5L,发 生 机 制,分泌性腹泻(secretory diarrhea) 渗透性腹泻(osmotic diarrhea) 吸收不良性腹泻 动力性腹泻 (motility disturbances) 渗出性腹泻(exudative diarrhea),病 因,急 性 腹 泻 肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎等 医院内感染、抗生素使用亦可引起 全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒 急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物等 其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻,慢 性 腹 泻,消化系统疾病 胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后 肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾 肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征 肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤 胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除 肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症,全身性疾病 内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻 药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻 神经功能紊乱：神经功能性腹泻 其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎,临 床 表 现,起病及病程： 起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒 慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤,腹泻次数及粪便性质： 急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀 细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便 阿米巴痢疾的粪便呈果酱样 腹泻与腹痛的关系: 急性腹泻常有腹痛 小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解 结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓解 分泌性腹泻往往无明显腹痛,伴 随 症 状,发热 里急后重 明显消瘦 皮疹或皮下出血 关节痛或肿胀 腹部包块 重度失水,呕 血(hematemesis),呕血：是由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出 Hematemesis：vomitting of blood of altered blood（coffee grounds） indicates bleeding proximal to ligament of Treitz,上消化道出血的死亡率在最近的40年中仍维持在8%-10% 内窥镜及其治疗技术的出现使严重出血得到早期诊断及治疗，使死亡率降低,一、上消化道疾病 食管疾病 胃十二指肠疾病 二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 肝、胆道疾病 胰腺疾病 四、全身性疾病 血液病:白血病、血友病、血小板减少性紫癜等 应激相关胃粘膜损伤 急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎等,病 因,临 床 表 现,一、呕血与黑便： 呕出鲜红或混有凝血块或为咖啡渣样棕褐色血 血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁,故粪便成黑色,更由于附有粘液而发亮,类似柏油, 故又称柏油样便,二、出血严重程度的估计和 周围循环状态的判断,成人出血5-10ml/天粪便隐血试验出现阳性 出血量50-100ml/天可出现黑粪 胃内储积血量在250-300ml可引起呕血 出血量超过400-500ml，可出现全身症状 中等量出血（占全身血容量的15%左右，约700ml）表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等症状 大量出血（占全身血量的30-50%，约1500-2500ml）则有急性周围循环衰竭的表现：脉搏微弱、血压下降、呼吸急促等,便 血(hematochez