课件：血管外科疾病版.ppt

血管外科疾病,上海长海医院 曲 乐 丰,血管外科的诞生和发展,经济发展 生活富裕 饮食结构 工作压力 生活节奏 环境污染 运动减少,疾病谱转变,高血压 动脉硬化 糖尿病,血管外科发展,诞生于普外科与胸外科,血管外科的范畴,血管疾患分类,静脉病 静脉倒流病： 静脉瓣膜功能不全 静脉阻塞病： 静脉血栓形成 动脉病 动脉扩张病： 动脉瘤 夹层、假性动脉瘤 动脉闭塞病： Buerger病 大动脉炎 动脉硬化性闭塞症 急性动脉栓塞,血管疾患分类,先天性血管病 血管瘤 Marfans综合症 K-T综合症 先天性动静脉瘘 血管创伤 血管损伤 创伤性动静脉瘘,静脉倒流病,下肢静脉的解剖和生理,Anatomy and Physiology of Veins of Lower Extremities,深静脉系统,浅 静 脉 系 统,静 脉 瓣 膜,穿通静脉和交通静脉,下肢静脉曲张,Varicosis of Lower Extremities,明确三个基本概念,静脉曲张： 静脉迂曲，高出皮 肤，直径4mm 静脉怒张： 静脉直行，高出皮 肤，直径4mm 静脉扩张： 静脉直行，直径 4mm,一、概 念 各种原因 下肢浅静脉 (大隐/小隐) 迂曲扩张 临床症侯群,下肢静脉曲张,二、分 类 原发性 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 单纯性下肢静脉曲张（股-隐瓣) 继发性 肿瘤 妊娠 血栓后遗症,下肢静脉曲张,三、病因 先天因素 家族遗传史 静脉壁薄弱 瓣膜功能不全 后天因素 长时间站立者 长时间负重者,下肢静脉曲张,几十万年以前人类从爬行进化为直立行走,经测定，双脚下垂即使仅15分钟，下肢静脉压力也会显著升高静脉功能不全的原因,从爬行到直立付出的代价,静脉功能不全（CVI）,静脉曲张,瓣膜破坏 血液倒流,瓣膜功能不全,血液倒流 静脉高压 浅静脉曲张，皮肤营养性改变,静脉壁薄弱,静脉压力增高,四、临床表现 酸胀、乏力、“抽筋” 浅静脉曲张成团 皮肤湿疹、搔痒 色素沉着、慢性溃疡,下肢静脉曲张,（足靴区）,四、临床表现,下肢静脉曲张,四、临床表现,下肢静脉曲张,辅助检查 多普勒、彩超、静脉造影,五、诊 断,临床表现,二个试验 Pethes（潘氏） Trendelenburg（屈氏）,下肢静脉曲张,Trendelenburg （屈氏试验）,Pethes（潘氏）,六、鉴别诊断,下肢静脉曲张,K-T综合征 (先天性静脉畸形组织肥大综合征) 布-加综合征 (下腔静脉肝静脉阻塞综合征) 深静脉血栓形成后遗症 先天性动静脉瘘,下肢静脉曲张,K-T综合征,Klippel-Trenaunay syndrome,下肢静脉曲张,布-加综合征 （Budd-Chiari Syndrome, BCS）,先天性动静脉瘘,保守疗法 弹力支持 抬高患肢 药物治疗,七、治疗原则 保守+手术,下肢静脉曲张,弹力袜,治疗、保健、预防、美观,静脉保护专家-,大隐静脉高位结扎+剥脱术 +交通支结扎术 股浅静脉瓣膜环缩术 股浅静脉瓣膜修复成形术 静脉外肌袢成形术 带瓣膜静脉移植术,手术疗法,下肢静脉曲张,大隐静脉高位结扎+剥脱术,包瓣术,移瓣术,修瓣术,肌袢术,动脉阻塞病,血栓闭塞性脉管炎,Buergers Disease Thromboangiitis Obliterans (TAO),一概述 1908年 Buerger 发于足趾名曰脱疽。 其中赤黑，死不治，不 赤黑不死。不衰，急斩 之，不则死矣。 内经 灵枢痈疽篇,Buerger病,一概述 周围动脉（中小动脉）节段性、非化脓性炎症， 伴管腔内血栓、闭 塞所引起的临床症 候群，可累及静脉。,Buerger病,1、发病率 地域性 中国及亚洲、 北方 高发人群 男性 青壮年 体力劳动者,Buerger病,一概述,2、病因 自身免疫性疾病,吸 烟 寒 冷 潮 湿 激 素,一概述,Buerger病,一、概述 3、病 理 特 点,纤维化,肢体缺血,完全闭塞,血管狭窄,全层血管炎,血栓形成,Buerger病,Buerger病,二临床表现（三期三级） （局部缺血）期 麻凉感 间歇性跛行 游走性静脉炎 脉搏减弱 （营养障碍）期 静息痛 脉搏消失 （坏 疽）期 干性坏疽 全身消耗,第期 （局部缺血期）,Buerger病,凉感 皮温降低,麻木 脉搏减弱,畏寒 皮肤苍白,临床表现,游走性浅静脉炎,Buerger病,第期 （局部缺血期）,临床表现,间 歇 性 跛 行,(Intermittent Claudication）,第一期 局部缺血期,Buerger病,临床表现,第期（营养障碍期） 麻木 凉感 疼痛加重 脉搏消失 营养性变,Buerger病,临床表现,皮肤干燥 汗毛脱落 趾甲变形 肌肉萎缩,Buerger病,第期（营养障碍期） 营养性改变,临床表现,静息痛 rest pain,屈膝抱足,Buerger病,第期（营养障碍期）,夜阑人静 辗转难眠 屈膝抱足 足非我足,痛！痛！痛！,夜不能寐 抚膝抱足 寝食难安 形容枯槁 度日如年 生不如死,Buerger病,第期（坏疽期) 感染 贫血 发热 疼痛难忍 极度消瘦,Buerger病,干性坏疽 dry gangrene,临床表现,Buerger病,二临床表现（三期三级）, 级：限于趾（指）部 级：跖趾（掌指）关节 级：踝（腕）关节,起病隐匿 进展缓慢 疼痛凉感 间歇跛行 静息性痛 营养性变 脉搏消失 干性坏疽,Buerger病,临床特点,三诊 断 病史 青壮年 男性 吸烟 肢体缺血 体征 末梢动脉减弱消失 辅检 彩超、CTA、DSA、 MRA、 节段动脉压、踝肱指数,Buerger病,腘动脉下段闭塞,股浅动脉下段闭塞,DSA造影片,四鉴 别 诊 断 1、动脉硬化闭塞症 2、多发性大动脉炎 3、糖尿病性足坏疽,Buerger病,下肢动脉硬化 闭塞症 (Arteriosclerosis Obliteran, ASO),鉴别诊断,TAO与ASO的鉴别诊断,Buerger病 硬化性闭塞 年龄 性别 部位 病因 静脉炎 管周炎 并存病,青壮年 中老年,男性 男女,中小动脉 大中动脉,自身免疫 动脉硬化,可见 无,多见 无,少 常见,多发性大动脉炎,自身免疫疾病 青年女性好发 大动脉及分支 又称为无脉症,鉴别诊断,急性下肢动脉栓塞,急性起病 常有风心 房颤病史 “5P”表现,疼痛 pain 无脉 pulselessness 苍白 pallor 感觉异常 paresthesia 运动障碍 paralysis,鉴别诊断,四治疗（综合治疗） 一般疗法 严格戒烟 适度保暖 防止受伤 伯格运动 镇静止痛,Buerger病,四治疗（综合治疗） 药物治疗 扩血管 妥拉苏林 烟酸 PgE1 祛 聚 阿司匹林 低右 培达 中 药 （基 因 血管再生治疗）,Buerger病,手术疗法 动脉旁路术 自体静脉 原位倒转 人造血管 腰交感神经节切除术 静脉动脉化 大网膜移植术,Buerger病,四治疗（综合治疗）, 手术疗法 动脉旁路转流术 （arterial bypass) 大隐静脉移植物,治疗,手术疗法 动脉旁路转流术 （arterial bypass) 人造血管 （聚四氟乙烯,PTFE）,治疗,手术疗法 静脉动脉化术,动脉,静 脉,移植物,肢体肿胀 短期疗效,治疗,手术疗法 大网膜移植术 创伤较大 疗效欠佳,Buerger病,治 疗,微创腔内治疗 经皮血管腔内扩张成形术(PTA) Percutaneous Transluminal Angioplasty 支架置入术 stenting,Buerger病,支 架,球囊扩张,治疗,球囊扩张,支架,治 疗,Buerger病,动脉旁路转流术+PTA+支架术 简化手术 减少创伤 疗效确切,复合微创手术,治疗,股-股交叉转流术,左股动脉支架,术前足趾 部分坏疽,术后足趾 脱痂愈合,四治疗（综合治疗） 其他治疗 腰交感神经节阻滞 高压氧,Buerger病,静脉阻塞病,急性下肢静脉血栓形成,Acute Vein Thrombosis of Lower Extremity,概 述 明确两个概念 血栓形成（Thrombosis) 血管栓塞 (Embolism),静脉血栓形成,静脉损伤：血管壁内皮细胞损伤 高凝状态：血小板激活、纤维蛋 白原形成、抗凝血酶缺乏,三大因素（Virchow 理论）,血流淤滞：缓慢、停滞、湍流,静脉血栓形成,病因,静脉血栓形成,病因,静脉损伤：外伤（骨折 牵拉） 注射 药物（高渗 化疗）,高凝状态：手术 创伤 恶性肿瘤 妊娠,血流缓慢：长期卧床 骨折固定 经济舱综合征,1深静脉血栓形成 周围型 小腿肌肉静脉丛 中央型 髂股静脉 混合型 整个患肢 2血栓性静脉炎,静脉血栓形成,分类,周围型 轻微酸胀 中央型 髂股静脉，左侧多见 三大症状 疼痛、肿胀（“股青肿”）、 静脉曲张,临 床 表 现,静脉血栓形成,临 床 表 现,突发性单侧肢体肿胀,静脉血栓形成,临 床 表 现,三大症状 Homans 征 股三角条索状物并压痛 彩超、静脉造影、静脉 测压、放射性核素,诊 断,静脉血栓形成,治 疗 非手术治疗 一般治疗：抬高患肢，弹力支持 抗凝治疗：肝素，低分子肝素，华法林 溶栓治疗：尿激酶、链激酶 祛聚治疗：肠溶阿斯匹林、潘生丁,静脉血栓形成,手术治疗 适应证 48-72小时以内 股青肿，有坏死倾向 手术方法 Forgarty导管取栓 预后 深静脉血栓后综合征,静脉血栓形成,治 疗,Fogarty导管取栓,下肢髂股静脉血栓形成,球囊扩张,支架成形术,术前造影显示,患肢髂股静脉,充满血栓完全闭塞,大量侧支循环形成,慢性DVT的腔内治疗,下肢髂股静脉血栓形成,球囊扩张,支架成形术,术中透视显示,患肢髂股静脉内,支架形态正常,慢性DVT的腔内治疗,下肢髂股静脉血栓形成,支架成形术,球囊扩张,术中透视显示,球囊扩张,髂股静脉支架,慢性DVT的腔内治疗,下肢髂股静脉血栓形成,支架成形术,球囊扩张,术后即刻造影显示,患肢髂股静脉,完全复通,侧支循环明显减少,慢性DVT的腔内治疗,预防和转归,预防：早期活动 药物，器械，弹力袜 转归：血栓脱落，肺栓塞 血栓机化、吸收、 再通，血栓后遗症,静脉血栓形成,急 性 肢 体 动 脉 栓 塞 Acute arterial embolism of limbs,心 脏 近侧动脉 栓子 远侧动脉 外界进入 阻塞动脉血流 急性缺血,动脉栓塞,概 述,动脉栓塞,血栓 动脉硬化斑块 细菌性纤维素凝集物 空气 肿瘤 异物 羊水 脂肪 等等,栓 子 种 类 embolus(i),病 因,动脉栓塞,*心源性：最多见 风心 二狭 房颤等 *血管源性：比较少见， 硬化斑块 瘤内血栓 *医源性：有所增多 导管 导丝 栓塞物 *肿瘤性：少见 *不明原因：4-5%,栓 子 来 源,病 因,动脉栓塞,疼 痛 (pain） 无 脉 (pulselessness) 苍 白 (pallor) 麻 木 (parathesia) 运动障碍 (paralysis),临床表现,“5P”,动脉栓塞,诊断要点,相应病史 “5P”表现 特殊检查,动脉栓塞,鉴别诊断,动脉血栓形成 急性髂股静脉血栓形成（股青肿） 血栓闭塞性脉管炎 急性主动脉夹层动脉瘤,动脉栓塞,发病时间 救治成功率 6 小 时 95% 12 小 时 80% 48 小 时 60%,早诊断 早治疗,治 疗,动脉栓塞,非手术治疗 抗凝 溶栓 解痉 手术治疗 直接切开取栓术 Fogarty导管取栓术,治 疗,动脉栓塞,Fogarty导管取栓术,本世纪最伟大的科学家 爱因斯坦 死！？ 中国伟大的地质学家 李四光 死！？,动脉扩张病,动脉瘤 Aneurysm,概 述 各种因素造成动脉局部扩张或周围组织包裹形成瘤样,分 类（按形成机制） 真性动脉瘤 动脉全层扩张(1.5倍） 假性动脉瘤 周围组织包裹形成 夹层动脉瘤 动脉壁层撕裂,动脉瘤,动脉瘤,胸主动脉夹层动脉瘤,周围动脉瘤 内脏动脉瘤 大动脉瘤,动脉瘤,脾 动 脉 瘤,腘动脉瘤,腹主动脉瘤,分 类 （按部位）,真性动脉瘤 动脉硬化 感染 大动脉炎 梅毒 假性动脉瘤 外 伤 夹层动脉瘤 动脉硬化 高血压 遗传疾病（arfan）,动脉瘤,病 因,临床表现 早期可无任何症状 搏动性肿块 压迫症状 破裂出血 感染 远端动脉栓塞,动脉瘤,诊 断 搏动性肿块 B超 CT MRA DSA X-Ray,动脉瘤,治 疗 原则 手术治疗 动脉瘤切除，血管重建术 介入治疗：栓堵，腔内隔绝术,动脉瘤,腹主动脉瘤,传统疗法的缺陷 耐受力差(年老体衰、多并存病) 创伤大（切口、牵涉脏器） 出血多、输血多 恢复慢 并发症及死亡率高,腔内隔绝术,Endovascular exclusion （EVE） 经股动脉将内支撑-人造血管 复合体置于动脉瘤腔内，使瘤 体与血流隔绝 巨创 微创 提高生活质量,Aorta,RA,Neck,Sac,Graft,Junction,Limb,EVE优点,简捷微创 疗效确实 并发症少 术后恢复快 减少或避免输血,血管创伤,血管创伤,急性血管创伤