课件：食道癌个案查房.ppt

食管癌个案讨论,湘潭市中心医院 2015年4月,-,提 纲,1.疾病相关知识介绍（解剖生理概要、流行病学、病因、病理分型） 2.临床表现 3.辅助检查与治疗原则 4.报告病例 5.围手术期护理 6.健康宣教,食管癌,2,-,一、疾病相关知识介绍,正常食管的解剖特点,概念 食管(esophagus) 是咽和胃之间的消化管。 位置:食管是消化管中最狭窄的部分，为一前后扁平的肌性器官。食管上端在第六颈椎体下缘平面与咽相续，下端约在第11胸椎体水平与胃的贲门相连接，全长约25cm。食管经颈部和胸部，穿膈的食管裂孔进入腹腔，故可分为颈、胸、腹3部分。,40cm,25cm,15cm,-,一、疾病相关知识介绍,-,一、疾病相关知识介绍,流行病学： 世界恶性肿瘤中居第6位. 年平均死亡率为1.390.9/10万，而世界人口标化死亡率为2.7110.6/10万。 我国是食管癌高发国家，其死亡率居第4位 在我国某些地区，食管癌居恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位（河南林县） 7080%为中晚期，少数为早期病人 5年生存率只有30%左右 发病年龄多在40岁以上,-,一、疾病相关知识介绍,病因：尚不明确，可能与以下因素有关 1.饮食因素 （吸烟、饮酒、进食过快过热过硬、喜食腌菜、隔夜剩菜） 2.营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸。 3.遗传易感性； 4.口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激； 5.癌前病变及生物性病因（真菌）。,-,一、疾病相关知识介绍,组织学分型 ： 1.鳞状细胞癌：最多见 2.腺癌：较少见 3.未分化癌：较少见，但恶性程度高。 按病理形态分为： 1.髓质型(恶性度高) 2.缩窄型 3.蕈伞型 4.溃疡型,-,二、临床表现,1.早期 常无明显症状，随肿瘤增大，在吞咽粗硬食物时有不适感，哽噎感，胸骨后烧灼感、闷胀，隐痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。 2.中晚期 进行性吞咽困难为其典型症状：难咽干硬食物半流质流质滴水难进 病人逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。,3.侵犯及转移症状： 喉返神经声音嘶哑 锁骨上淋巴结肿大中晚期 主动脉大量呕血 气管食管气管瘘 膈神经膈肌麻痹呼吸困难 持续胸痛或背痛晚期，手术切除困难 颈交感神经Honers syndrome（颈交感神经麻痹综合征）,-,Honers syndrome,颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起同侧瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及面部无汗的综合征。,-,转移途径： 1.直接播散与浸润 食管壁内直接扩散 2.淋巴结转移 较常见 3.血行转移 较少见,-,三、辅助检查与治疗原则,辅助检查: 1.X线吞钡检查 2.食管内窥镜检查 3.食管的CT扫描 4.脱落细胞学检查,-,隆起型 溃疡型 小结节积簇型,-,肿块型 髓质型 硬化型,-,三、辅助检查与治疗原则,治疗原则: 食管癌早期的治疗应该是应该采用手术、放疗、化疗、中医药治疗相结合的综合治疗方式，中晚期就要采用中医保守治疗。 一、手术治疗 食道癌根治术（颈、胸、腹切口）+空肠造瘘术 食道内镜下粘膜切除术 食管钝性剥离或内翻拨脱术+食道胃颈部吻合术 根治性食管癌切除及食管重建术 手辅助胸腔镜根治性食管癌切除及食管重建术 ,-,三、辅助检查与治疗原则,二、化疗、放疗 食管癌术前化疗 成为新的治疗金标准，据第25届欧洲医学肿瘤学协会大会提供的资料，术前给予顺铂和氟尿嘧啶可显著提高食管癌患者的术后生存率。食管癌放射治疗的适应症较宽，除了食管穿孔形成食管瘘，远处转移，明显恶液质，严重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治疗，包括根治性放疗和姑息放疗。 三、介入治疗（食道支架植入术） 介入治疗食道癌是近年来较先进而且效果较好的方法之一，介入治疗是指电化学介入配合粒子支架技术，该技术治疗过程简便，见效迅速，患者治疗后即可正常吃饭。,-,三、辅助检查与治疗原则,三、中医药治疗方法 中医认为，食道癌病机之根本为阳气虚弱，机体功能下降，主强治疗宜温阳益气，扶助正气，提高机体功能，所以治疗主方要体现这一中医治疗原则。 中草药目前可治疗食道癌、贲门癌、胃癌所引起的噎食倒食、粘痰不断、入食即吐、反流食、吞咽困难、消瘦、声音嘶哑、胸闷、乏力、病灶反射性疼痛等不同症状都有良好的果。,-,并发症： 1恶病质 2出血或呕血 3若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。 4Homer综合征 5水、电解质紊乱 6吸入性肺炎 7声音嘶哑 8食管穿孔,-,四、报告病例, 患者 xxx 男性 69岁 于2015-03-11 15：05步行入住消化内科。 主诉 恶心、干呕1年，进行性吞咽梗阻半年。 既往史 既往有“高血压病”史6年余，最高达“200/?mmHg”,近期服“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制情况尚可，否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史，否认食物及药物过敏史，无重大手术史，无输血史。 家族史 家族中无遗传性疾病及类似病史。 体格检查 T:36.6 P:100次/分 R:20次/分 BP:140/90mmHg 神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率110次/分，房颤律，心音强弱不等，余未见异常。,-,四.报告病例, 现病史 患者诉1年前无明显诱因出现恶心、干呕，与进食无明显关联，发作数次不频繁，故未引起足够重视，近半年开始出现吞咽梗阻感，症状逐渐加重，现进食蔬菜、硬食感吞咽困难，并会出现呕吐，无烧心、反酸，无腹痛、腹胀，无头痛、头昏，无胸闷，活动后稍有气促，活动耐量无明显下降，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热。今为求系统治疗来我院门诊，行胃镜检查考虑食道CA可能，故收入住消化内科。患者爱好嚼槟榔（月嚼5斤），偶尔饮酒，余无其他不良嗜好。自起病以来，患者精神、食纳、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显减轻。 辅助检查 胃镜：食管CA？浅表性胃炎并胃角糜烂（2015.03.11我院） 腹部彩超：肝实质光点增多(2014.10.13 市一医院） 肺功能：通气正常(2014.10.13 市一医院） 甘油三酯：2.92mmol/L 总胆固醇：7.35mmol/L 低密度胆固醇：4.87mmol/L(2015.03.09 市一医院） 心电图检查：心房纤颤。(2015.03.09 市一医院） 血常规、肌钙蛋白正常。(2015.03.09 市一医院）,-,住院病史介绍,消化内科诊疗经过：患者入院后完善检查：三大常规、肌钙蛋白、肝肾功能、 心肌酶谱、CEA、AFP、血气分析、血糖基本正常。 凝血常规：活化部分凝血酶原时间54.5秒。 血脂常规+电解质：高密度脂蛋白胆固醇0.99mmol/L,血清钙2.19mmol/L,总胆固醇6.53mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.86mmol/L. 胸部平扫+增强：符合食管中下段肿瘤改变。糖化血红蛋白测定：5.8% 病检结果：食管中分化癌。心脏彩超：左房扩大，升主动脉增宽，主动脉瓣少量反流，二、三尖瓣少量反流，EF 67%。予制酸、保护黏膜、补液、抗凝等支持对症治疗。 心血管内科会诊意见：1.完善甲亢3项排除甲亢所致房颤 2.房颤持续时间48h，原则上需先抗凝治疗3周再考虑复查。患者卒中评分为高危有抗凝指征，考虑患者近期须行外科手术，予肝素抗凝，同时服用“美托洛尔缓释片”控制心室率，术后再改用口服华法令抗凝,达标3周后再到心内科门诊抗凝行复律准备。,-,住院病史介绍,我科会诊意见：若家属有意手术，进一步完善肺功能、心脏彩超、颅脑CT、骨扫描、腹部+泌尿系彩超等检查，并复查凝血功能。消化系+泌尿系彩超：肝多发囊肿，前列腺多发性结实或钙化灶，门静脉、胆、脾、胰、双肾未见异常声像，双输尿管不扩张。头颅CT平扫：右右侧基底节区脑梗死灶可能（陈旧性？）患者及家属要求转我科手术，于2015-03-16 09：20转我科。 诊断: 1.食道CA（中分化鳞癌) 2.浅表性胃炎并胃角糜烂 3.高血压病3级 极高危 4.心房颤动 5.高脂血症 6.低钙血症 03-17 食道吞钡：食道食道中段改变，符合食道CA。完善术前检查及准备。 03-18 肺功能结果正常，骨扫描：第4、5腰椎异常放射性分布，考虑退行性变，双膝关节异常放射性分布考虑骨关节病。康松涛主任示：患者食道中下段中分化癌诊断明确，拟明日于全麻下行食道癌根治术。,-,03-19 8：00 患者今日在全麻下行食道癌根治术（颈、胸、腹切口）+空肠造瘘术，术中探查发现肿块位于食道中下段，约8cm长。食道旁、纵隔、气管隆突下可见数枚肿大淋巴结。决定行食道癌根治术（颈、胸、腹切口）+空肠造瘘术。手术顺利，麻醉满意，将胸段食管及肿块切除，淋巴结清扫，彻底止血，放置引流管，逐层关胸、关腹，缝合颈部切口，术后送SICU复苏。术后处理措施：1.呼吸机辅助呼吸，SICU监护。2.抗炎、补液、营养支持。3.维持水电解质，酸碱平衡。 4.防治并发症。术后特别注意观察的事项：生命体征、血氧及引流量。 03-20 10：10 由SICU转回我科继续治疗，带入右颈内深静脉、桡动脉、尿管、鼻胃管、纵隔引流管、空肠造瘘管各1条，胸腔闭式引流管2根.遵医嘱予心电监护、重症监护，氧气吸入，下病重。患者心率146次/分，房颤心律，血压163/86mmHg，血氧93%。D-二聚体、血象明显增高，考虑术后改变，予加强抗凝、护心、扩血管、抗感染、化痰、护胃、营养支持等治疗，注意维持内环境及血流动力学稳定，予适当镇痛治疗，密切观察病情变化,-,03-21 心率126次/分，房颤心律。右侧胸腔闭式引流管引流出淡红色血性液800ml。床旁胸片示：符合食管癌术后改变，右下肺斑片影，考虑肺部感染。加用肠内营养乳剂500ml行肠内营养治疗，加用生长抑素泵入预防胃黏膜损伤出血，予西地兰0.2mg静推控制心率，予中心静脉补钾15ml，患者引流偏多，予适当增加补液，继续抗感染、化痰治疗，余治疗同前。 03-22 心率107次/分，房颤心律。右侧引流出乳糜胸水900ml，胸水较多，考虑淋巴瘘可能，停肠内营养乳剂空肠管注入，继续禁食，停脂肪乳静滴，增加维生素C、门冬氨酸鸟氨酸及昂丹司琼一组静滴，增加静脉营养支持、护肝及止呕处理，继续输自备白蛋白支持治疗，继续西地兰0.2mg静推可达龙300mg泵入控制心率。病检结果回报：食管溃疡型中低分化鳞癌，浸润管壁全层，食管旁、隆突下、胃左动脉旁淋巴结转移（3/8，1/3，5/7）。,-,03-24 心率96次/分，房颤心律，右侧引流乳糜样胸水共1600ml。查血常规：白细胞计数:12.91*109/L,红细胞计数:4.48*1012/L,血红蛋白：148.0g/L，血象较前下降，D-二聚体:22.24ug/ml，较前明显下降。电解质检查示：低氯、低钠、低钙血症。白蛋白:30.0g/L,低蛋白血症较前好转。胸水偏多，考虑术后淋巴管瘘，继续加强静脉营养治疗，停肠内营养，停阿司匹林空肠管注入，继续西地兰静推强心，中心静脉补钾15ml，继续生长抑素泵入减少淋巴液产生，予硝普钠泵入控制血压，停可达龙泵入，注意维持体内环境水，电解质平衡，余治疗同前。 03-25 患者中午畏寒，T 37.7，心率136次/分，房颤心律，患者中午畏寒右侧引流乳糜样胸水共3000ml。查血常规：血象较前升高，E4A+肝功能：低钠、低蛋白、低钙血症，予增加补液、补钠、补钙，继续加强营养支持，改哌拉西林他唑巴坦静滴加强抗感染治疗，继续西地兰、可达龙泵入控制心率，余治疗同前。晚班患者 T 38.7，予冰敷及布洛芬混悬液10ml空肠管注入退热处理后T 37.7，患者间有言语混乱现象，考虑手术及发热所致的应激性精神障碍，予氯丙嗪25mg+异丙嗪25mg肌注处理，继观。,-,03-26 1:30左右患者出现畏寒、寒战，查体心率136次/分，房颤心律，血压150/100mmHg,血氧90%，予地塞米松10mg静推，异丙嗪25mg肌注对症处理，患者有胡言乱语现象，予氯丙嗪50mg+哌替啶50mg肌注镇静。02:25 测 T 40，予冰敷及布洛芬混悬液10ml空肠管注入退热处理。04：30 测 T 37.5,心率86次/分,血压85/50mmHg,CVP 6.5cm水柱,予加快输液速度，增加静脉补液。10：00 测 T 36.8,心率82次/分,窦性心律，血压108/67mmHg,血氧98%，CVP 5.5cm水柱。右侧胸腔引流淡红色清亮胸水3000ml。查血常规：血象增高，E4A+肝功能：球蛋白、白蛋白、血钙降低。康松涛主任示：患者发热，考虑肺部感染所致，今日予输血浆、白蛋白、免疫球蛋白支持治疗，停硝酸甘油及可达龙泵入。病检免疫组化结果回报：食管溃疡型中低分化鳞癌。 03-27 测 T 36.8,心率76次/分,窦性心律。肛门已通气。右侧胸腔引流淡红色清亮胸水1600ml。床旁胸片：符合食道癌术后改变，双肺纹理增粗模糊，右肺见斑块影，考虑肺部感染。患者病情较前好转，引流液较前减少，继续补液及补充电解质，输血浆、白蛋白支持治疗，停依那普利降压，加强抗感染、化痰，余治疗同前。,-,03-28 T36.8,心率128次/分,房颤心律，予西地兰静推控制心率。肛门已通气。右侧胸腔引流淡红色清亮胸水2300ml。查血常规：血象较前下降。E4A+肝功能：低钙、低蛋白血症。予西地兰静推控制心率，继续输自备白蛋白支持治疗，继续补液及补充电解质，余治疗同前。 03-29 心率116次/分,房颤心律。右侧胸腔引流淡红色清亮胸水1800ml。食道吞钡：食道癌术后改变，吻合口无狭窄及瘘。查血常规：血象较前下降。E4A+肝功能：低钙、低蛋白血症较前好转。患者肛门已通气排便，吻合口无明显异常，今日停胃肠减压，改流质，予西地兰泵入控制心率，予拔除胃管，拔管完整。余治疗同前。 03-30 患者诉昨晚有呃逆症状，予胃复安及氯丙嗪肌注后好转，进食流质及空肠造瘘管注入流质无明显不适。心率125次/分,房颤心律。右侧胸腔引流淡红色清亮胸水2150ml。查血常规：血象升高。E4A+肝功能：低蛋白血症。停西咪替丁静滴，继续予西地兰、可达龙、KCL泵入控制心率，余治疗同前.,-,03-31 心率90次/分,律齐。右侧胸腔引流淡红色清亮胸水2000ml。胸水常规：蛋白定性，弱阳性，胸水生化：乳糜实验，弱阳性,结合检查情况考虑右侧胸水一部分为淋巴液，一部分为术后胸腔渗出液。继续予西地兰、可达龙、KCL泵入控制心率，可达龙减少泵入速度，加用可达龙口服序贯治疗，余治疗同前. 04-01 心率90次/分,律齐。查血常规：血象较前升高。肝功能：低蛋白血症较前好转。患者近段时间生命体征平稳，停心电监护及重症监护，停病重，予测血压、脉搏BID。加用阿米卡星静滴抗感染，予护胃、止呕、加强胃动力及促消化治疗，停可达龙泵入，继续西地兰0.2mg静推强心。予拔除左侧胸腔闭式引流管、尿管，拔管完整。余治疗同前. 04-02 右侧胸腔引流淡红色清亮胸水2050ml。余治疗同前. 04-03 右侧胸腔引流淡红色清亮胸水500ml。余治疗同前. 04-04 右侧胸腔引流黄色1200ml。余治疗同前. 04-05 右侧胸腔引流黄色胸水850ml。查血常规：血象增高。左侧胸水B超定位处行左侧胸腔闭式引流处理，引流出淡红色血性胸水1000ml。余治疗同前.,-,术前护理诊断,01.焦虑、恐惧 与得知自已患癌症，并对手术恐惧有关。 02.吞咽困难 食管肿瘤阻塞管腔所致，主要表现为进行性吞咽困难。 03.营养失调 因长期进食困难，营养摄入不足所致。主要表现为消瘦、贫血、脱水、低蛋白血症。,-,食管癌的术前准备,1.心理护理 增进沟通，针对性地进行解释、安慰和鼓励，建立信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，增强战胜疾病的信心。 2.呼吸道准备 对吸烟者，术前应劝其严格戒烟，指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于术后减轻伤口疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量，改善缺氧，预防术后肺炎和肺不张的目的。 3.胃肠道的准备(1)保持口腔卫生，口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁重易造成局部染,影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口,并积极治疗口腔疾病。 (2)尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食,术前3日改流质饮食，术前1日禁饮食。术前1周遵医嘱给病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用，因食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。 诊断,-,食管癌的术前准备,（3）对进食后有滞留或返流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ML加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。术前禁食12h，禁水6h，术前晚灌肠。 （4）结肠代胃食管手术病人，术前3-5日口服抗生素如甲硝唑、庆大霉素等。 （5）手术前一天，测血压、术前配血、备皮、修剪指甲、皮试等，交代围手术期的注意事项。手术日晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。注射完术前针后送入手术室。 4.术前训练 教会病人深呼吸，有些咳嗽排痰，教会患者使用呼吸训练器。床上排便等。,-,术后护理诊断,01.低效呼吸形态 与缺氧、术后伤口疼痛、呼吸耐力下降有关。 02.清理呼吸道低效 与术后肺部萎缩,疼痛导致患者不愿或不易咳出痰液有关。 03.营养失调:低于机体需要量 与进食量减少或不能进食、消耗增加有关。 04.体液不足 与乳糜胸、引流液过多、水分摄入不足有关。 05.水,电解质平衡紊乱 与手术损伤胸导管、淋巴管引起乳糜胸，体液丢失等原因有关。 06.疼痛 与术后伤口有关。 07.有引流失效的危险 与管道过多,容易折叠、阻塞有关。 08.焦虑 与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关。,-,09.并发症：发热 与肺部感染有关。 10.并发症：乳糜胸 与手术损伤胸导管、淋巴管有关。 11.潜在并发症： 有吻合口瘘的可能 与局部感染、血液循环障碍、缝合张力过大及缝合技术欠佳有关。吻合口瘘为术后严重并发症，常造成病人死亡。 12.潜在并发症：出血，感染 与手术、有创穿刺、引流管放置有关。,术后护理诊断,-,术后护理,术后除了监测生命体征等常规护理外，需注意： 1.呼吸道护理 保持呼吸道的通畅，予2-4L/分氧气吸入，鼓励并协助患者有效咳痰、雾化吸入、深呼吸、呼吸训练器练习，注意观察呼吸频率及节律。 2.体位与活动 术后取斜坡位，上半身不宜剧烈运动，也不可将头过于后仰，以防吻合口过度牵拉发生吻合口瘘。加强肢体功能锻炼，协助其取舒适卧位，预防压疮，防止下肢静脉血栓。 术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。 3.加强管道的护理 妥善固定各种引流管，做好标识，保持其引流通畅，防止管道脱出。胸腔闭式引流管保持密闭、无菌、有效引流的状态，并密切观察胸腔引流量及性质，胸腔引流液如发现有异常出血、混浊液、食物残渣或乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸，应采取相应措施，明确诊断，予以处理。如无异常，术后23天拨除引流管。,-,术后护理,4.胃肠减压护理 (1)保持胃管通畅，维持有效负压，每隔24小时用生理盐水1020ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。妥善固定防止脱出，胃管脱出后，应严密观察病情，不应盲目再插入以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。严密观察引流量、性状、气味并记录。术后第一个24h引流液约100-200ml,第二个24h约300ml，术后2448h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。 (2）禁食禁水，不可咽下唾液，并做好口腔护理。 （3）胃肠减压持续3-5日，待肠鸣音恢复或肛门排气。食道吞钡检查示无吻合口瘘方可拔管。 （4）拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。,-,术后护理,5.心理护理 术后多巡视病房，安慰和鼓励患者，并对术后可能出现的症状、反应及治疗方案向患者和家属做必要的说明，增加对医务人员的信任，增强战胜疾病的信心，有利于机体的康复。 6.疼痛护理 采取安慰患者、分散患者注意力，改变体位，促进有效通气，解除腹胀等措施以缓解疼痛，如疼痛剧烈者，术后1-2日可适量使用镇静镇痛药物。,-,饮食的护理？,-,7.饮食护理 (1)术后3-6天吻合口处于充血水肿期，应严格进食。禁食期间持续胃肠减压，予静脉营养支持。进食原则：尽量减少对食管的刺激，温热适中（37-42），少食多餐，由稀到干，细嚼慢咽，饮食量逐渐增加，避免进食刺激性食物。 (2)进食后取斜坡卧位，饭后2小时内不要平卧，应散步或轻微活动，睡眠时把枕头垫高，以利于胃内容物及时排空，防止返流性食管炎发生。 (3) 注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热。 (4)食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多餐，经1-2个月后，此症状多可缓解。,-,术后的进食程序 术日至拔除胃管 绝对禁食，可根据病情予鼻饲 拔管后第1天 饮水或淡盐水50ml，1次/2 h 第2天 淡味米汤50ml，1次/2 h 第36天 清淡肉/米汤每日递增50ml至200ml，1次/2h 第7天 半量流质饮食,不限水 第89天 全量流质饮食 第10天 半流质 第三周 馒头、蛋糕、软饭等成团状的普通食物 第四周 普通饮食，三个月内避免进食过硬食物,-,乳糜胸的观察和护理？,-,术后护理,7.并发症的观察 (1)乳糜胸：正常人在食管中、下段位置附近有引流淋巴液的胸导管伴行，手术中在分离食管时有将它损伤的可能，如果贲门癌向周围组织外侵严重，则手术中发生胸导管损伤的可能性更大。胸导管损伤在手术后24h多能表现出来，胸腔引流管引流量多在每天500ml以上。如果病人开始进食，引流量更大。乳糜胸多发生在术后2-10天，病人可有胸闷、气急、心悸等症状，纵隔移向健侧，BP，P,重者可发生休克,胸部摄片可发现胸腔内大量液体。一旦确诊乳糜胸应及时作胸腔闭式引流，排除积液，使肺复张以利胸导管损伤处愈合。另外加强静脉补液和营养支持，避免摄入含脂类的药物和食物，以免混淆引流液的性质。如经上述处理，严密观察天后，乳糜液流量无减少，应往胸腔里注入粘连剂（高渗糖或滑石粉）促进淋巴管瘘口部位粘连愈合，如仍无效，应再次开胸进行胸导管破裂处缝合结扎。不能拖延时间过长，以免病人营养消耗过多，增加手术危险性。,-,并发症的观察,(2)吻合口瘘: 其发生原因主要与手术技术、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。是食道CA术后最严重的并发症，多发生在术后5-10天，表现为呼吸困难，患侧胸腔积液，全身中毒症状，甚至休克。食管吻合口瘘的临床表现为高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛、不能忍受；患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。处理原则：（1）胸膜腔引流，促使肺膨胀；（2）选择有效的抗生素抗感染；（3）补充足够的营养和热量。（4）观察生命征，若出现休克症状，积极抗休克治疗；（5）吻合口瘘需再次手术者，应积极完善术前准备。,-,健康宣教,1.手术后早期运动,主动咳痰,深呼吸，呼吸训练器练习,术后取半坐卧位，防止胃液返流引起返流性食管炎。 2.指导携带胃或空肠喂养管出院的病人和其家属进行居家喂养和自我护理。术后早期饮食尽量减少对食管的刺激，以高蛋白、高维生素、高热量流质、半流质饮食为宜；温热适中，以37左右；禁食干、炸、辛辣饮食。后期饮食指导:进餐不宜过饱，少吃豆制品类等产气食物防止胃部胀气。术后1个月患者进食团状食物，以扩张狭窄的食管，防止吻合口瘢痕生长。 3.避免因长期卧床及怕疼痛不敢动而引起患侧上肢的废用性肌肉萎缩，应进行术侧上肢体功能的锻炼。 4.患者出院后半年内间中出现伤口疼痛属正常现象，如果出现胸闷、胸痛、持续高热及进食时吞咽困难应及时回院就诊。,-,术前置空肠造瘘管,-,空肠造瘘口的护理？,-,造瘘口的护理,1 妥善固定空肠造痿管，避免牵拉、扭曲和脱出。 2 保持造瘘管通畅，防止堵塞，每次注入前用20-30ml温开水冲洗管道，注意禁止通过管道注入颗粒性药物，以防止管道堵塞。造瘘口堵塞时，应先查明原因，排除导管本身的因素后用温开水加压冲洗和负压抽吸交替方法能有效疏通导管。 3 空肠造瘘管腹壁外端敷料每隔2天更换1次。 4 每日清洗造瘘口周围皮肤2次，观察造瘘口周围有无红肿，热及胃内容物渗漏，保持周围皮肤干燥清洁，防止感染。 5 采用多头腹带保护腹部切口，减少腹部张力减轻疼痛和防止腹部切口裂开促进伤口愈合。,-,肠内营养（enteral nutrition，EN）,EN:指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。,-,肠内营养（enteral nutrition，EN）,首选的原因及肠内营养的优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能；方便，便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症。 适应症:凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。 禁忌症:1.肠梗阻 2.活动性消化道出血 3.严重肠道感染 4.腹泻 5.休克 6.胃肠道术后早期,-,肠内营养（enteral nutrition，EN）,肠内营养的给予途径:(1)经鼻胃管、胃造瘘管：适用于胃肠功能良好者。 （2）经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者。,-,肠内营养（enteral nutrition，EN）,输注方式：（1）分次给予：适用于胃功能好者；100300ml/次，23h /次；（我们科最常用方式） （2）连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后达到全量（24%，100ml/h 2000ml/24h） 并发症：（1）腹泻，腹胀，便秘，肠痉挛，恶心、呕吐 （2）高糖血症，高碳酸血症，水、电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱,-,肠内营养注意事项,1、选择恰当：正确估算患者营养需要量，选择合适的肠内营养设备、喂养途径及给予方式； 2、管道通畅：每次管饲结束后，均需用温开水冲洗管道，同时用手指轻揉管壁，以便彻底清洗，保持管道通畅； 3.保证营养液合适温度，夏季室温下直接输入，冬季可用热水袋置于管周，以提高液体的温度。营养液温度为 37 42 ，过冷或过热均会引起患者不适，以接近体温为宜； 4、注意速度：注意营养液输注速度，滴速应逐渐增加，使消化管有个适应过程。危重患者或老年患者宜选用蠕动泵控制速度， 速度最好控制在 120 150ml h 。不要均匀持续输入，应有间歇时间，给胃肠以休息；夜间患者入睡时最好停用。病情许可，可用重力滴注或注射器推注 ，推注每次以不超过 250ml 为宜。 5、加强护理：准确记录出入水量，观测皮肤弹性、口渴情况、脉搏、血压等症状，及体征；,-,肠内营养注意事项,6、安全卫生：配制营养液时要保证卫生，输注前应检查营养液是否变质。 配好的营养液应放在 4 冰箱中保存，保存期不超过 24h ； 7、保护胃肠：卧床患者长期使用管喂饮食，特别是用要素膳，或不含食物纤维肠内营养制剂时，常有胃肠功能逐渐减退，表现为胃容量变小，进食少量营养液体即可发生呕吐，并有结肠功能减退。可以选用含有食物纤维的大分子营养制剂量，以保护胃消化功能；或是给予短链脂肪酸口服或作保留灌肠，以维护结肠功能； 8、防止便秘：长期使用不含食物纤维的营养制剂，很容易发生便秘。可选用含食物纤维营养制剂，增加粪便体积，或是给予短链脂肪酸，以增强结肠的运动功能。,-,镇静药物的护理要点？ 举例：（氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶）,-,1、氯丙嗪针(冬眠灵)25mg*2 作用: 1）抗精神病作用 2）镇吐作用 3）调节体温 4）与乙醇或其他中枢神经抑制药合用时，中枢抑制作用加强。5)与阿托品类药物合用，抗胆碱作用增强，不良反应加强 6)与抗高血压药物合用易致体位性低血压；7)与舒托必利合用有发生室性心律失常的危险 用途: 1）精神分裂症 2）呕吐和顽固性呃逆 3）低温麻醉和人工冬眠 护理要点:1）可引起体位性低血压。2）本品有时可引起抑郁状态，用药时应注意。3）老年人对本类药物的耐受性降低，且易产生低血压、过度镇静及不易消除的迟发性运动障碍。,镇静药物,-,镇静药物,2、异丙嗪针(非那根)50mg*2 作用:吩噻嗪类抗组胺药,也可用于镇吐、抗晕动以及镇静催眠。有明显的中枢安定作用，能增强麻醉药、催眠药和局麻药的作用，并能降低体温。用途: 1）皮肤黏膜过敏 2）晕动病 3）人工冬眠 4）麻醉后呕吐 5）全麻辅助用药 护理要点: 1）观察其不良反应：嗜睡、反应迟钝、增加皮肤对光的敏感性，多恶梦，易兴奋，易激动，幻觉，中毒性谵妄(老年人用本药易发生头晕、 滞呆、精神错乱、低血压。还易发生锥体外系症状，特别是帕金森氏病、不能静坐（akathisia）和持续性运 动障碍，用量大或胃肠道外给药时更易发生) 2）不可与氨茶碱等碱性药物配伍 3）应深部肌内注射，避免误入动脉 4）静注时避免外渗 5）可抑制咳嗽反射，呼吸道感染慎用 6)应用异丙嗪时，应特别注意有无肠梗阻，或药物的逾量、中毒等问题，因其症状体征可被异丙嗪的镇吐作用所掩盖。,-,镇静药物,3、盐酸派替啶(杜冷丁)50mg*1 作用:1)人工合成的阿片受体激动剂。2)作用于中枢神经系统的阿片受体产生镇痛作用静脉注射后可出现外周血管扩张，血压下降，尤其与吩噻嗪类药物（如氯丙嗪等）以及中枢抑制药并用时。 用途: 1）剧烈疼痛 2）心源性哮喘 3）麻醉前给药 4）人工冬眠 护理要点: 1）长期使用可成 瘾，逾量中毒时可出现呼吸减慢、浅表而不规则，发绀，嗜睡，进而昏迷，皮肤潮湿冰冷，肌无力，脉缓及血压下降，偶尔可先出现阿托品样中毒症状，瞳孔扩大、心动过速、兴奋、谵妄，甚至惊厥，然后转入抑制 2）中毒出现的兴奋惊厥等症状，拮抗剂可使其症状加重，此时只能用地西泮或巴比妥类药物解除。当血内本品及其代谢产物浓度过高时，血液透析能促进排泄毒物,-,抗心律失常药物：西地兰与可达龙 的护理要点？,-,抗心律失常药物,西地兰（去乙酰毛花胆碱)0.4mg*2 作用：为快速强心药，能加强心肌收缩，减慢心率与传导，但作用快而蓄积性小 用途：1）心力衰竭、急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重的患者 2）心房颤动、心房扑动 护理要点：1）常见的不良反应包括：新出现的心律失常、可有头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至神志错乱。胃纳不佳或恶心、呕吐(刺激延髓中枢)、下腹痛、异常的无力、软弱。2)少见的反应包括：视力模糊或“黄视“(中毒症状)、腹泻、中枢神经系统反应如精神抑郁或错乱。3）罕见的反应包括：嗜睡、头痛及皮疹、荨麻疹(过敏反应)。4）在洋地黄的中毒表现中，心律失常最重要，最常见者为室性早搏。5）用药期间应注意随访检查：(1)血压、心率及心律；(2)心电图；(3)心功能监测；(4)电解质尤其钾、钙、镁；(5)肾功能；(6)疑有洋地黄中毒时，应作地高辛血药浓度测定。,-,抗心律失常药物,可达龙的使用150mg*3 作用：1）主要阻滞钾通道，延长动作电位时程和不应期 2）轻度阻滞钠通道 3）轻度阻滞钙通道 4）非竞争性阻滞和受体 用途： 1 .抗心律失常作用，阵发性室上性心动过速，尤其是伴有预激综合征者，室性心动过速。2. 抗心肌缺血作用 护理要点：1）不良反应窦性心动过缓、一过性窦性停搏或窦房阻滞 ; 房室传导阻滞；偶有多形性室性心动过速，伴以 Q-T间期延长；静注时产生低血压。2）用药期间应注意随访检查：血压；心电图，口服时应特别注意Q-T间期；肝功能；甲状腺功能，包括T3、T4及促甲状腺激素，每36个月1次；肺功能、肺部X射线片，每612个月1次；眼科检查。,-,补高钾时应注意？,-,氯化钾 1g*10 用途：1）预防、治疗各种原因引起的低钾血症 2）洋地黄中毒引起频发性、多源性早搏或快速心律失常 护理要点：1）静脉滴注浓度较高，速度较快或静脉较细时，易刺激静脉内膜引起疼痛。2）滴注速度较快或原有肾功能损害时，应注意发生高钾血症。一旦出现高钾血症，应紧急处理。3)用药期间需作以下随访检查：血钾；心电图；血镁、钠、钙；酸碱平衡指标；肾功能和尿量。3）补钾的原则：无尿少尿不补钾,补钾不要过早（要先改善肾功能,使尿量达到3040ml/小时以上）,补时慢、稀、少（滴速要缓慢,浓度要稀释在0.4%以下,滴速一般不得超过1.5g/小时,每日以不超过6g为宜,小儿剂量按0.0.2g/