课件：循证医学、指南与真菌药物.ppt

循证医学、指南与真菌药物,目录,循证医学 指南 FDA临床研究比较-文献解读 FDA说明书适应症比较 讨论：循证医学中所处的位置,循证医学的定义,循证医学(Evidence Based Medicine,EBM)是指遵循科学依据(证据)的医学，就是以现有最好的临床研究结果为依据，制定诊疗和治疗方案。 循证医学的核心思想是：任何医疗决策(即患者的处理、治疗指南和医疗政策的制定等)的确定都应基于客观的临床科学研究依据 循证医学是当代医学发展的主流,循证医学和传统医学的区别,循证医学和传统医学的区别,传统医学 基于经验和直觉 强调医学知识 依赖教科书和专家意见 非系统的信息来源,循证医学 根据科学研究依据 随即临床试验 强调临床证据 系统分析文献,推荐和证据分级分级系统,EBM中的证据主要指临床人体研究的证据,按据其来源、科学性和可靠程度可分为五级(可靠性依次降低)。 一级:所有随机对照试验(randomized controlled trials,RCT)的系统评价/Meta分析。 二级:单个的样本量足够的RCT结果。 三级:设有对照组但未用随机方法分组。 四级:无对照的病例观察。 五级:专家意见。,推荐和证据分级系统,分级 定义 推荐强度 A 有充足的证据推荐使用 B 推荐使用的证据中等 C 推荐使用的证据不足 D 推荐不使用的证据中等 E 推荐不使用的证据充足 依据可靠度 I 源于1个恰当的随机对照试验（RCT） II 源于1个设计良好的非随机化临床试验 III 队列或病例对照研究（应 1中心）；多时间 序列；非对照试验的戏剧性结果 IV 源于权威专家的临床经验，或描述性研究，或专家委 员会报告,IDSA guidelines for treatment of candidiasis,证据水平与推荐意见强度对照表,循证临床决策的基本步骤,针对具体病人提出临床问题 全面收集有关研究证据，可依次查询最新指南、系统评价、其他临床研究证据。 严格评价研究证据。 将研究结果用于指导具体病人的处理,说明,在治疗方面,国际公认大样本随机对照试验(RCT)和RCT的系统评价(systematic review,SR或Meta分析)结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据(金标准)。但在没有这些金标准的情况下其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据,但可靠性降低。,Why RCT 随机对照试验（RCT）,随机对照试验是循证的主要来源,是检验某假设最有力的方法 设立对照组 -安慰剂、阳性对照药 随机化原则 -两组均衡性好，可比性强，排除混杂偏倚 盲法 大样本多中心,RCT Randomized Control Trail,其他研究类型,病例报告 回顾性病例分析 前瞻性非对照研究 非随机对照研究 历史性对照研究,临床医师为何需要循证医学,每日临床工作的需要：对某一疾病做出诊断或对病人提供治疗方案都需要有根据。 需要好的证据： - 需要最好、最新的证据 - 临床上许多诊疗措施可能是过时的或不恰当的 - 专家意见或教科书内容可能是错误或过时的 需要好的方法来整理文献提供的资料 希望站在该领域的前沿 - 不断用新的知识武装自己，消除诊断技能及临床判断之间的距离 为繁忙的临床医师节约时间，为病人的处理提供简单而恰当的程序,指 南,指南的起源,教科书中的诊断治疗建议往往源于作者阅读文献和个人临床经验的结合 来自个人经验的治疗建议可能会存在一定的偏见 为了避免个人偏见对诊断治疗建议的影响，以众多医学专家的共识意见和循证医学证据为基础的指南应运而生,指南产生的背景,医疗服务手段日益多样化、复杂化 卫生服务需求不断增加 医药费用直线攀升 不同地区、医院、闻声工作者的服务存在巨大差异，卫生资源利用不均 医疗纠纷日益增加,指南的定义,Field和Lohr 1990年的定义 “指南是为辅助医务工作者和患者就一种临床问题作出恰当决定而做出的系统性阐述。”,临床指南的发展,传统的指南是以专家一致性意见为基础制订的，依托的时经验医学。 -不够全面、易有偏见。 80年代初期，随机对照临床试验（RCT）日益受到重视 -RCT方法科学、结论的说服力强 -通过RCT得出的结论使临床医师有证可循，有此产生了循证医学统计分析方法的发展-Meta分析 指南的发展引入循证医学 -系统地研究文献以避免结论偏倚 -获取最好的临床科学证据用于临床医学研究与临床实践,临床指南的开发框架,指南开发组织 确定指南题目 组成专题指南开发组 系统文献评价 草拟推荐建议 咨询及同行评议 发表与发行 地方应用 检查及评价。 最终目标：提高病人的健康水平与改善临床结局。,评价高质量的指南标准,指南的范围目的 目的明确、目标人群、针对的临床问题，核心建议 参与人员 所有相关专业人员 制订的严谨性 用系统的方法检索证据，检索策略，形成推荐建议的 方法和如何达到最终的决定，益处和副作用、推荐建议和支持证据之间有明确的联系（每一条推荐建议都 应当附一张证据来源的参考文献清单）、专家外部评审、更新的程序 指南的实用性 可行性、费用、监控的标准、依从性 编辑独立,指南的意义,不断更新的高质量临床指南促进医生在临床实践中： 1）提高临床水平； 2）提供标准的医疗照顾，减少临床决策中的变异性； 3）及时将最好的研究证据转化为临床实践； 4）有助于发现目前临床诊治手段中的不足和需要改进之处； 5）减少医疗中的浪费； 6）及时终止效果甚微或甚至有害的诊治方法。,指南的现状,临床指南的开发刚刚起步 -多为一些临床经验手册 缺乏真正的循证指南 -缺乏高质量的临床试验、循证医学观念和知识 目前我国的卫生服务很不规范、医生水平参差不齐、基层医生业务素质偏低 越来越多医生接受循证医学的观念，认识到临床指南的重要性,循证医学的应用,在实施有关治疗措施的循证医学时可参照以下步骤 根据临床问题找出最恰当的相关的研究文章 评价治疗试验文章的科学性 是否实行隐藏随机分组？ 对病人的分组、医师和病人是否双盲？ 除了需要评估的治疗措施外，两组是否得到相同的治疗 被研究病人的随访是否完整？ 资料的总结是否采用意愿治疗分析？ 临床上和统计学上有显著意义的结果 估计治疗效果的大小 样本大小的评价 治疗作用的精确性 将临床结果用于自己的病人 研究结果是否可用于自己的病人？ 这种治疗方法可否应用？ 治疗措施的好处与害处及费用相比是否值得应用？,临床研究比较-文献解读,适应症临床研究比较,申报FDA曲霉菌适应症-临床研究比较,申报FDA说明书上真菌药物 临床上市研究 伊曲康唑,伊曲康唑 FDA批准的关于曲霉菌的适应症,临床研究 -一项开放，非对照研究 -包括190例对两性霉素B治疗无效或不耐受的侵袭性曲霉菌病例 批准的适应症 曲霉菌病（两性霉素B不耐受或无效者）,申报FDA说明书上真菌药物 临床上市研究 卡泊芬净,卡泊芬净 FDA批准的关于曲霉菌的适应症,临床研究 -多中心，非对照，开放研究 -入选病人：包括确诊侵袭性曲霉菌病，对其他治疗不耐受或无效 -83例，治疗结束时临床反应45% 适应症：其他治疗不耐受或无效的侵袭性曲霉菌病,申报FDA说明书上真菌药物 临床上市研究 伏立康唑,伏立康唑 FDA批准的关于曲霉菌的适应症,临床研究 -前瞻性、随机、开放、对照研究，对照药为两性霉素B -入选患者为确诊或拟诊侵袭性曲霉菌病 -证实治疗成功率和患者生存率优于两性霉素B 适应症：侵袭性曲霉菌病,真菌药物临床上市试验比较,申报FDA念珠菌适应症临床研究比较,申报FDA说明书上真菌药物 临床上市研究 伊曲康唑,申报试验中，没有关于念珠菌适应症的研究 FDA批准的斯皮仁诺注射液适应症： 用于经验治疗粒细胞患者怀疑真菌感染（注意：对照实验中，虽然伊曲康唑组的有效率高于两性霉素组，两组比较中发现,尽管较多数量患者因不能耐受两性B而停药，但伊曲康唑组中有较大数量的患者因持续发烧停止用其治疗，而改用其他抗真菌药物） 用于治疗免疫缺陷和非免疫缺陷患者： 1.芽生菌感染， 2.组织胞浆菌感染 3.曲霉菌病（两性霉素B不耐受或无效者）,适应症： 卡泊芬净： 1.用于治疗念珠菌和如下念珠菌感染：腹部脓肿、腹膜炎、胸膜炎.无念珠菌引起的心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎研究。 2.食道念珠菌（见临床研究）治疗 3.其他治疗不耐受或无效的侵袭性曲霉菌病,申报FDA说明书上真菌药物 临床上市研究 卡泊芬净,无初始使用卡泊芬净治疗曲霉菌感染的对照、双盲试验。因此批准的曲霉菌适应症仅为不耐受病人,申报FDA说明书上真菌药物 临床上市研究 伏立康唑,适应症： 伏立康唑 对氟康唑耐药的严重侵袭性念珠菌感染 (包括克柔念珠菌),多个多中心、随即、对照、双盲试验,FDA说明书适应症比较,FDA真菌药物说明书比较-适应症,两性霉素B (商品名：Amphocin),两性霉素B 脂质体 （商品名：Ambisome）,两性霉素B Amphocin适应症： 进行性的、威胁生命的真菌感染患者的初始治疗。 用于曲霉菌、隐球菌、芽生菌、系统念珠菌、球孢子菌、组织胞浆菌、毛霉菌等真菌感染。,两性霉素B 脂质体 Ambisome适应症： 粒细胞患者伴发热真菌感染经验治疗 艾滋病患者的隐球菌脑炎 不能耐受两性霉素B的曲霉菌、念珠菌、隐球菌感染，或在肾功能不全及对于两性霉素B毒性不能接受的患者,FDA真菌药物说明书比较-适应症,Sporanox针剂/口服液/胶囊 适应症： 用于经验治疗粒细胞发热患者怀疑真菌感染（注意：对照实验中，虽然伊曲康唑组的有效率高于两性霉素组，两组比较中发现,尽管较多数量患者因不能耐受两性B而停药，但伊曲康唑组中有较大数量的患者因持续发烧停止用其治疗，而改用其他抗真菌药物） 用于治疗免疫缺陷和非免疫缺陷患者： 1.芽生菌感染， 2.组织胞浆菌感染 3.曲霉菌病（两性霉素B不耐受或无效者）,伊曲康唑（商品名：）Sporanox,FDA真菌药物说明书比较-适应症,卡泊芬净（商品名：Cancidas）,Cancidas 适应症： 1.用于治疗念珠菌和如下念珠菌感染：腹部脓肿、腹膜炎、胸膜炎.CANCIDAS无念珠菌引起的心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎研究。 2.食道念珠菌（见临床研究）治疗。 3.其他治疗不耐受或无效的(例如：两性霉素B，两性霉素B脂质体，和/或伊曲康唑)侵袭性曲霉菌病。CANCIDAS 无起始治疗曲霉菌的研究。,FDA真菌药物说明书比较-适应症,伏立康唑 （商品名：VFEND）,VFEND针剂/片剂/混悬液 适应症： 侵袭性曲霉菌病，包括常见分离的烟曲菌等各种曲霉菌 非粒细胞患者念珠菌感染和如下念珠菌感染：皮肤播散性的念珠菌感染，和腹腔、肾、膀胱、伤口等的念珠菌感染 食道念珠菌感染 由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染,讨论：循证医学中各真菌药物所处的位置,宿主因素,真菌学,临床的,处于危险中的患者,循证医学中各真菌药物所处的位置,确诊/拟诊的侵袭性真菌病,大扶康,最新指南中药物的选择- 36版热病手册,最新指南中药物的选择- 36版热病手册,Abramowiaz M et al. Medical Letter.2005;3:7-14,深部真菌感染 首选抗真菌药 备选抗真菌药 念珠菌血行感染稳定 氟康唑 两性霉素B或伏立康唑 念珠菌血行感染不稳定 两性霉素B或氟康唑 伏立康唑或卡泊芬净 慢性播散性念珠菌病 氟康唑或两性霉素B 5-Fc+两性霉素B或脂质体 心内膜炎 两性霉素B或脂质体+5-Fc 氟康唑（瓣膜不能置换为慢性抑制） 内眼炎 两性霉素B或脂质体、氟康唑 鹅口疮 氟康