课件：胸部影像学篇.pptVIP

胸部影像学-CT篇,山东中医大学第二附属医院呼吸科 王 珺,2019,-,1,肺窗,纵隔窗,胸部检查包括肺窗及纵隔窗(又称为软组织窗），这两种观察方法对肺部病变的观察尤为重要。对肺弥漫性病变用单纯肺窗即可，而对孤立结节，肺窗和纵隔窗均需要，前者有利于观察病灶肺的界面，后者可仔细分析病灶的内部结构。对肿瘤病人的分期，两种窗位同样是不可缺少的肺窗可发现肺内小结节，纵隔窗可观察纵隔结构的侵犯情况，以及肺门和纵隔淋巴结的转移；个别病例甚至需要骨窗以了解骨质有无侵蚀破坏。,2019,-,2,段支气管,上叶 B1：尖段 B2：后段 B3：前段 中叶 B4：外段 B5：内段 下叶 B6：背段 B7：内基底段 B8：前基底段 B9：外基底段 B10：后基底段,上叶 B1+2：尖后段 B3：前段 B4：舌叶上段 B5：舌叶下段 下叶 B6：背段 B7+8：前内基底段 B9：外基底段 B10：后基底段,2019,-,3,胸锁关节层面,2019,-,4,右头臂V,左头臂V,右颈总A,右锁骨下A,左锁骨下A,左颈总A,食管,锁骨胸骨端,气管,2019,-,5,胸骨柄层面 主动脉弓上层面,尖段支气管,尖后段 支气管,2019,-,6,右头臂V,左头臂V,无名A（头臂干）,左颈总A,左锁骨下A,胸骨柄,肩胛骨,2019,-,7,主动脉弓层面,上叶后段V,2019,-,8,主A弓,上腔V,血管前间隙,气管前间隙 右下气管旁淋巴结,2019,-,9,14岁,21岁,正常胸腺,2019,-,10,气管杈层面 主-肺动脉窗层面,右主支气管,左主支气管,尖段支气管,尖后段支气管,2019,-,11,升主A,降主A,上腔V,胸大肌,胸小肌,心包上隐窝,胸骨角,奇V食管隐窝,2019,-,12,右肺上叶支气管 左肺动脉层面,上叶后段V,前段支气管,后段支气管,右肺上叶支气管 右肺门,前段支气管,尖后段支气管,尖后段V,2019,-,13,上腔V,升主A,降主A,左肺A 左肺门,肺A干,半奇V,左上肺V分支,奇V,胸骨体,2019,-,14,右肺动脉层面 左肺上叶支气管层面,中间段支气管,左肺上叶支气管,左肺下叶A,前段V段间支,舌段支气管,2019,-,15,左上肺V,降主A,肺A干,升主A,上腔V,右肺A,左肺下叶A,叶间A,右上肺V,2019,-,16,上肺静脉层面 右中叶支气管开口层面,叶间A,中叶支气管,下叶背段支气管,上舌段支气管,左肺A下支,下叶A,中叶A,上舌段V段间支,2019,-,17,胸部正常解剖,左上肺V,右上肺V,升主A,肺A干,降主A,左肺A下支,叶间A,2019,-,18,食管旁淋巴结 肺 门淋巴结,2019,-,19,下叶支气管层面,下叶支气管,内侧段支气管,外侧段支气管,上舌段支气管,下叶支气管,下叶背段支气管,外侧段V段间支,背段V,背段V,2019,-,20,左心房,右心房,右心室,升主A,左肺A下支,右肺A下支,左冠状A,2019,-,21,胸部正常解剖,左心房层面 双下肺静脉层面,右下肺V,左下肺V,前内基底段支气管,后外基底段支气管,前内基底段支气管,后外基底段支气管,2019,-,22,右下肺V,左下肺V,左心房,右心房,右心室,主A根部,降主A,2019,-,23,四腔心层面,2019,-,24,左心房,右心房,右心室,左心室,2019,-,25,心室层面,2019,-,26,右心室,左心室,下腔V,2019,-,27,CT影像特征,2019,-,28,检查方法与价值,CT征象一： 树 芽 征,由终末细支气管和肺泡腔内病变形成的小结节影与分支细线影构成的酷似春天的树枝发芽状，称“树芽征”（tree-in-bud）,CT表现多在肺外围支气管末梢呈2-4mm大小结节与 树枝状的高密度影。 意义：多表明有小气道病变如：细支气管炎症、弥漫泛 发性细支气管炎及肺结核病灶或播散等,2019,-,29,检查方法与价值,CT征象一： 树 芽 征,末梢细支气管扩张形成粘液栓酷似“树芽征”,2019,-,30,检查方法与价值,CT征象一： 树 芽 征,末梢细支气管与肺泡结核灶及播散酷似“树芽征”,2019,-,31,检查方法与价值,CT征象一： 树 芽 征,弥漫性肺小叶中心炎症HE小叶间隔及小叶支气管周围浸润,2019,-,32,检查方法与价值,CT征象一： 树 芽 征,末梢细支气管感染HRCT与HE病理切片图显示“树芽征”,2019,-,33,检查方法与价值,CT征象一： 树 芽 征,“树芽征”：活动性肺结核支气管播散；泛细支气管炎,2019,-,34,检查方法与价值,CT征象二： 轨道征与印戒征,1、“轨道征”：扩张支气管走行与CT扫描平面平行时 2、“印戒征”：扩张支气管与CT扫描层面垂直时 （正常同级别的肺动脉直径稍大于伴行的支气管内径）,CT表现在肺野内显示为平行的线样高密度影或环形低 密度影伴周围点状高密度影（直径小于前者） 意 义：表明有支气管扩张、慢性支气管炎伴发的细支气管 扩张等。,2019,-,35,检查方法与价值,CT征象二： 轨道征与印戒征,柱状支气管扩张（可逆问题）“轨道征”,2019,-,36,检查方法与价值,CT征象二： 轨道征与印戒征,慢性支气管炎继发柱状支气管扩张“轨道征”,2019,-,37,检查方法与价值,CT征象二： 轨道征与印戒征,柱状支气管扩张与扫描层面垂直“印戒征”,背侧,2019,-,38,检查方法与价值,CT征象二： 轨道征与印戒征,柱状支气管扩张与扫描层面垂直“印戒征”,2019,-,39,检查方法与价值,附： 支气管粘液嵌塞,粘液支气管征或支气管粘液嵌塞：是由于扩张的支气管腔 内分泌粘液无法排出或近端梗阻而郁积等原因所致。,CT表现表现为分支状或指状致密影，呈指套征 或“V”、 “Y”形征。 意 义：表明有支气管扩张分泌粘液，支气管近端有梗阻 粘液不能排出而郁积以及支气管闭索等。,2019,-,40,检查方法与价值,附： 支气管粘液嵌塞,意 义：支气管扩张粘液分泌郁积，支气管近端梗阻等,2019,-,41,检查方法与价值,附： 支气管粘液嵌塞,2019,-,42,检查方法与价值,附： 支气管粘液嵌塞,分析考虑：扩张的支气管充满粘液呈纵行束状排列,2019,-,43,检查方法与价值,附： 支气管粘液嵌塞,2019,-,44,CT征象三：磨玻璃密度影,磨玻璃密度影（GGO） CT表现为肺野低密度背景上略高密度影，边界可清晰也可不清晰，透过其中可显示肺纹理影，有时可见空气支气管征；GGO即可发生在肺间质，也可发生在肺实质病变；预示可能为病变早期。, 完全型GGO：恶性占71.4% （其他可能为腺瘤样增生等） 混合型GGO：恶性占93.3%,2019,-,45,CT征象三：磨玻璃密度影,反映了肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚等改变,2019,-,46,CT征象三：磨玻璃密度影,完全型GGO 混合型GGO,2019,-,47,CT征象三：磨玻璃密度影,完全型（pGGO）肺腺癌,2019,-,48,CT征象三：磨玻璃密度影,完全型（pGGO） 非典型腺瘤样增生,2019,-,49,CT征象三：磨玻璃密度影,GGO 炎症； GGOSARS,2019,-,50,CT征象三：磨玻璃密度影,GGO 外伤； GGO肺间质纤维化,2019,-,51,CT征象四：肺实变影,肺实变（consolidation）：是指肺泡腔内的气体被病理性液体或细胞替代的状态。 CT表现为：形态与大小不一的很高密度影，边界多不清， 累及大叶时叶间裂处清晰；透过其中不能见到肺纹理影； 有时可见空气支气管征。 可见于：普通肺炎性疾病、肺结核、肺创伤、肺不张、 肺肿瘤等。,2019,-,52,CT征象四：肺实变影,小叶性肺实变与节段性肺实变-均为肺结核,2019,-,53,CT征象四：肺实变影,大叶性肺实变与支气管气像大叶肺炎VS干酪肺炎,2019,-,54,CT征象四：肺实变影,大叶性肺实变：肺结核大叶干酪肺炎-虫蚀空洞,2019,-,55,CT征象四：肺实变影,大叶性肺实变：大叶肺炎与干酪肺炎混合的鉴别,2019,-,56,CT征象四：肺实变影,支气管肺泡癌-“肺炎型”肺癌,2019,-,57,CT征象五：结节与肿块,肺孤立结节（SPN）是：肺实质内一个不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎的圆形或卵圆形致密影，直径2.0cm，有足以测量其直径的、有一定锐利度的边缘，病变内可有钙化或空洞。直径2.0cm者称为肿块。 肺结节/肿块单发或多发；良性与恶性。,2019,-,58,CT征象五：结节与肿块, 直径5mm称微结节 （23mm粟粒结节） 直径5 10mm称小结节 10mm者统称结节,2019,-,59,CT征象五：结节与肿块,小结节良性可能性大，较大结节则倾向恶性 直径5mm结节仅1%为恶性（动态观察） （有一项研究表明，没有一例小于5mm的结节是恶性的） 直径510mm者25%30%为恶性,肺CT发现小结节一定要测量大小，很有意义！,2019,-,60,1、直径5mm肺微结节随访间隔612个月 2、直径510mm肺小结节3个月、6个月分别进行 CT复查（最好LDCT），若无生长，则每年 复查CT即可 3、直径10mm肺结节，应行肺活检或手术治疗 4、多发肺结节（26个）处理原则同孤立结节 5、随访中若肺结节增长较块，应活检或手术切除,CT扫描检出肺内小结节处理建议原则,2019,-,61,随访时关注肺结节生长速度很重要，但不能教条 倍增时间：结节容积软件；或结节直径或半径每 增加26%（或直径增加1.25倍），相当体积增加一倍,一般，倍增时间在20450天之间者常为恶性病变， 而倍增时间少于20天或大于450天者常表明为良性,CT征象五：结节与肿块,2001年5月,2001年6月-腺癌,2019,-,62,CT征象五：结节与肿块,注意：结节良、恶性的普遍规律与特殊情况,2019,-,63,CT征象六：空洞与空腔,空洞（cavity）是肺内病变坏死液化，经引流支气管排除及气体进入而形成的透亮区。,空腔（air containing space）是肺内正常生理腔隙的病理性扩大。,2019,-,64,CT征象六：空洞与空腔,空洞（cavity）分型 虫蚀样空洞（无壁空洞） 薄壁空洞（3mm） 厚壁空洞（3mm）,2019,-,65,CT征象六：空洞与空腔,疾病：大叶干酪性肺炎,2019,-,66,CT征象六：空洞与空腔,疾病：继发型肺结核,2019,-,67,CT征象六：空洞与空腔,结核球厚壁空洞,肺脓肿厚壁空洞,肺鳞癌厚壁空洞,2019,-,68,CT征象六：空洞与空腔,空腔病变,2019,-,69,CT征象七：马赛克灌注,马赛克灌注（Mosaic perfusion） 在HRCT上，由于气道疾病或肺血管性疾病 引起相邻的肺区血液灌注上的差别而出现 的不均匀肺密度区，称马赛克/镶嵌性灌注。 常见于造成局部气体滞留或肺实质通气不良疾病中,2019,-,70,CT征象七：马赛克灌注,HRCT示略高密度磨玻璃密度影和低密度马赛克灌注区,2019,-,71,CT征象七：马赛克灌注,由于气体储留引起的马赛克灌注,小气道病变引起两侧肺的马赛克灌注,2019,-,72,CT征象七：马赛克灌注,由于气体储留引起的马赛克灌注,小气道病变引起两侧肺的气体潴留,Mosaic perfusion与air-trapping鉴别与意义,2019,-,73,CT征象八： 碎石路征,碎石路征（Crazy paving appearance）,在HRCT上，表现为地图状分布的、重叠有网状的光滑细线影的磨玻璃影；最常见于肺泡蛋白沉着征。 细线影为小叶间隔水肿增厚，或蛋白样物质沉积于邻近小叶间隔的气腔内所致。,2019,-,74,碎石路征（Crazy paving appearance）,CT征象八： 碎石路征,2019,-,75,碎石路征：肺泡蛋白沉着症(PAP),CT征象八： 碎石路征,2019,-,76,碎石路征：肺泡蛋白沉着症(PAP),CT征象八： 碎石路征,2019,-,77,CT征象九： 空气新月征,肺内空洞或空腔内的球形病灶与洞壁之间形成的新月形透亮影称为“空气新月征”。,空气新月征曾认为是曲霉菌球的特异征象，特点是随着体位的变动，空洞或空腔内的霉菌球可移动，但始终位于近地位。也可见于其他疾病（其内球形病灶可能不移动）,2019,-,78,CT征象九： 空气新月征,2019,-,79,CT征象九： 空气新月征,仰卧与俯卧位CT扫描，霉菌球始终处于近地位，空气新月征位于上方,2019,-,80,CT征象九： 空气新月征,“空气新月征”也可见于肺结核病例，常伴有钙化，多不随体位而变动,同 影 异 病：案 例,2019,-,81,CT征象附： 晕 轮 征,晕轮征（halo sign）：是指结节周围环绕的类环形的磨玻璃样密度影。通常代表肺出血与水肿。一般是侵袭性真菌病的早期征象；也可见于炎症、肿瘤与结核病等疾病中。,2019,-,82,CT征象附：晕 轮 征,霉菌球周围晕征,肺泡癌周围晕征,2019,-,83,CT征象附：晕 轮 征,霉菌球周围晕征,侵袭性肺曲霉菌病,2019,-,84,CT征象十： 肺间质征与蜂窝肺,胸膜下线表现为：在胸膜下1cm之内，与胸膜走行平行，厚约几mm，长约数cm的弧形细线影，多见于肺间质纤维化等病变中。 小叶间隔线,蜂窝肺表现为：两肺内大小数mm数cm，壁菲薄的多发呈蜂窝状的透亮影，多见于肺间质纤维化病变的晚期。,2019,-,85,CT征象十：肺间质征与蜂窝肺,肺间质性病变常有肺小叶间隔增厚。,2019,-,86,CT征象十：肺间质征与蜂窝肺,间质性肺水肿肺小叶间隔增厚,2019,-,87,CT征象十：肺间质征与蜂