课件：胡必杰肺部感染诊断难点：病原学诊断的规范化和新技术.ppt

2019,-,1,肺部感染诊断难点 -病原学诊断的规范化和新技术,复旦大学附属中山医院 Zhongshan Hospital of Fudan University 胡必杰 Bijie HU,患者男性，44岁，咳嗽、咳痰12天，气急5天痰少稍黄，发热39.2C，查体两肺湿性罗音；血WBC6500，P73；胸片示两肺炎症,如何进行病原学检查？ 痰培养3次 痰涂片革兰染色镜检 痰找抗酸杆菌 还有其他检查项目吗？,2019,-,2,临床情景,男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎。痰培养报告如下,痰培养报告（1） 铜绿假单胞菌,痰培养报告（2） 铜绿假单胞菌 少量生长,痰培养报告（3） 无主要致病菌,痰培养报告（4） 铜绿假单胞菌 草绿色链球菌 奈瑟菌 ,2019,-,3,临床情景,2019,-,4,The epidemiology of CAP among hospitalized adults Porath A, Schlaeffer F, Lieberman D. J Infect 1997 Jan;34(1):41-8 ；Thorax 1996 Feb;51(2):179-84,%,病例：346。男占53% ，平均年龄 49.3 +/- 19.5（17-94）； 方法： 1年。血和胸水pleural fluid培养，特异血清试验确定病原 结果：80.6%找到病原，133（38.4）为超过1种的病原体,62,148,35,101,56,20,19,21,2019,5,2019/4/9,Dr.HU Bijie,5,如何规范地选择检验项目？,-,肺部感染病原学诊断有哪些项目,显微镜检查 革兰染色 湿片检查 分枝杆菌检查 肺孢子菌检查（BAL） 肺组织标本 培养：细菌与真菌 普通菌，厌氧菌，结核菌，真菌 定量/半定量培养,免疫学方法 抗原：尿可溶性抗原，GM，隐球菌 抗体：肺吸虫。 组织病理学 结核与其他分枝杆菌 真菌（曲霉，隐球菌） 分子生物学 核酸检测 其他,2019,-,6,胸腔积液能做哪些检查？,涂片检查 对培养阴性者的价值尤为重要 普通培养 将胸水直接注入血培养瓶内送检，可提高检出率。但可有皮肤非致病菌污染 经胸腔留置导管采集的胸水标本，分离的细菌可能只是定植，应注意鉴别 厌氧培养 结核菌培养 阳性率？ 抗原检测 如流杆b型、肺链、军团菌或隐球菌,2019,-,7,2019,-,8,住院病人社区获得性肺炎单病种质量控制,判断是否符合入院标准 氧合评估 病原学诊断 住院24小时以内，采集血、痰培养 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养 抗菌药物时机 入院8h/4h/6h内接受抗菌药物治疗 起始抗菌药物选择 重症与非重症患者起始抗菌药物选择 目标抗感染药物的治疗选择 初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查 抗菌药物疗程（平均天数） 为患者提供：戒烟咨询/健康辅导 符合出院标准及时出院 平均住院日/住院费用,2019,-,9,上海市感染病原学诊断和耐药性监测评价指标,2019,-,10,香港玛丽医院 微生物检验申请单,改革微生物检验申请单,2019,-,11,患者女性，44岁，咳嗽、咳痰12天，气急5天痰少稍黄，发热39.2C，外院胸片示两肺广泛炎症，以上肺为多，先后用青霉素、头孢曲松、头孢他啶等治疗无效。查体两肺湿性罗音。血WBC6500，P73。,会诊要求 如何选择抗感染药物？,病原学检查情况 痰涂片革兰染色镜检 痰找抗酸杆菌 军团菌抗体检测和军团菌培养,临床情景,右上肺空洞,肺脓肿？ 痰培养 厌氧菌培养 结核空洞？ 痰找抗酸杆菌 结核菌培养 肺真菌感染？,2019,-,12,两肺弥漫性结节伴空洞,男，65岁 咳嗽数周 无咯血、发热 胸部CT示两肺多发结节伴空洞 进一步检查？,2019,-,13,2019,-,14,某男，46岁，心脏移植术后2月余。高热5天伴咳嗽入院。CT示两肺炎症，之后应用万古霉素、泰能、氟康唑等多种抗菌药物治疗无效，仍高热，并出现进行性加重的呼吸困难。 痰培养、血培养等均阴性,会诊要求 还要做哪些病原学检查项目？ 如何选择抗感染药物？,临床情景,2019,-,15,143,新型隐球菌溶胶凝集试验,2019,16,2019/4/9,Dr.HU Bijie,16,如何规范地采集和运送标本？,-,2019,-,17,关于咳痰标本,在抗生素应用前采集痰标本; 标本采集后12h内必须立即进行实验室处理； 咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ; 取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口; 深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导; 无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰； 也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰； 对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变； 怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检,2019,-,18,几种下呼吸道直接采集的标本,经气管穿刺吸引transtracheal aspiration,TTA 经胸壁针刺吸引transthoracic needle aspiration, TNA 经支气管镜采样 支气管肺泡灌洗bronchoalveolar lavage, BAL 经支气管镜直接吸引 防污染样本毛刷protective specimen brush, PSB 开胸肺活检open-lung biopsy，OLB 经人工气道吸引分泌物 endotracheal aspirates，ETA,2019,-,19,经支气管镜采样,简单吸引、刷检、活检、灌洗(PSB,TBLB,PBAL) 方法多样、适应不同标本采集要求,2019,-,20,经人工气道采样,导管吸痰（ETA） 防污染毛刷(PSB) 防污染灌洗(PBAL),2019,-,21,经胸壁肺吸引、活检,X线透视下、B超、CT引导下 有一定的并发症气胸、出血、空气栓塞 常用于贴近胸壁的病灶,2019,22,2019/4/9,Dr.HU Bijie,22,如何规范地进行微生物检验？,-,呼吸道标本的规范检验,培养前处理 痰标本质量评价 痰标本的匀化 定量或半定量培养 培养条件 培养平皿 二氧化碳孵箱,2019,-,23,2019,-,24,细胞学筛选标本,合格标本 应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多 不合格标本 指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少,2019,-,25,咳痰标本质量评估：细胞学筛选,*SEC25，分别赋分0、-1和-2；WBC25，赋分0、1和2；粘稠或脓性痰液赋分值,2019,-,26,5种筛选标准判断14001份痰标本合格率比较,2019,-,27,咳痰标本不合格，你退检吗？,如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于10个，应不做或仅在特殊要求时做培养。 如做培养，报告中注明“镜检结果表明标本口咽分泌物污染明显”。 复旦大学中山医院的做法 痰液外观：脓性，粘脓，粘液，水样 镜检：WBC？，SEC？ 痰标本质量评价：合格，不理想（建议重送）,2019,-,28,痰标本的洗涤与消化,洗涤 灭菌等渗氯化钠液系列平皿内顺次漂洗，或置于孔径1mm的滤器上等渗氯化钠冲洗。 洗涤可除去痰液外层水样唾液，保留来自下呼吸道的粘稠或脓性成分。 消化 乙酰半胱氨酸等消化液，以蛋白水解酶和粘液溶解剂应用最多。 消化过程有助于痰核内部细菌的暴露，提高痰标本培养的阳性捡出率 超声液化（？）,2019,-,29,下呼吸道标本涂片染色镜检,初步病原学诊断：高质量痰标本涂片染色或湿片检查 倾向性诊断：抗酸杆菌、放线菌、奴卡菌、一些真菌以及肺胞子菌、寄生虫。 荧光显微镜：可用于军团菌、结核分枝杆菌等,2019,-,30,革兰染色油镜检查,可较清楚观察细菌的形态，大致判断细菌种属。 一定特征性的病原体如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，经验丰富时可作出较为可靠的判定。 在观察视野及周围不存在鳞状上皮细胞但见到一些炎性细胞或柱状上皮细胞的视野内，如发现较多形态单一的GNB，对肺部感染病原体的诊断有参考价值 革兰染色镜检结果必须要立即向临床报告，尤其是ICU病人的经人工气道的吸引（ETA）标本 痰标本巧克力琼脂培养基的接种，仅限于每油镜视野10个类似嗜血杆菌或类似奈瑟菌。 胸腔积液和脓胸做革兰染色涂片可明确细菌的类型和采取相对应的抗菌治疗方案。 经支气管镜的冲洗液（除BAL）和支气管的抽吸物，口咽污染均不能避免,2019,-,31,CAP: 痰液革兰染色作用不清楚,目的: CAP病人痰革兰染色检测肺炎链球菌作用 方法: 检索Medline 1966 to 1993英文发表论文 (检索词: sputum,Grams stain,pneumonia) 规则: 3 名盲法评述者独立判读文献 入选: 11 篇前瞻性研究和 1篇回顾性研究共1322 pt 证据: 敏感性15%100% , 特异性11%100%. 多数研究敏感性 70% 评述: 70%系脓性痰. 缺陷:限Medline英文文献;样本数、研究规模、盲法、阳性结果的定义或抗生素使用对照与试验特征无统计学上的相关性,Reed WW, et al: Sputum Grams stain in community-acquired pneumococcal pneumonia: a meta-analysis. Western Journal of Medicine 1996; 165: 197-204,2019,-,32,湿片检查,真菌检查：与含有10%甘油的10%KOH混合于载玻片上，盖上盖玻片，湿盒中放置1530min 有经验的技术员可轻易识别皮炎芽生菌、粗球孢子菌和新型隐球菌； 可检出丝状菌； 有动力的病原体，如一种引起二重感染的粪小杆线虫，可以在湿片中发现。 鞭毛虫（？）,2019,-,33,2019,-,34,BAL离心沉淀物细胞学检查推荐,2019,-,35,咳痰培养必须用半定量方法,定性鉴定的普通培养方法不易区分感染菌或污染菌； 标准定量培养方法繁琐，建议用半定量方法； 方法：四区划线接种标本进行培养，每划一区后均需火烧接种环，使细菌在平板上生长数逐级下降； 报告：优势菌生长菌落为3+或3+以上。也可分大量heavy、中等量moderate和少量scattering生长三种； 可以只鉴定和报告优势生长的需氧菌和兼性厌氧菌。只在原始区生长的少数菌不必作常规鉴定，除非临床或直接革兰染色提示可能为感染的病原菌。,2019,-,36,划线接种平板半定量判断标准,2019,-,37,痰标本的培养基选择,培养基包括分离和鉴别革兰阳性菌的血平板、革兰阴性菌鉴别的平板如麦康凯平板； 涂片显示嗜血杆菌样或奈瑟菌样的优势菌（每油镜视野10个细菌）时，应增加接种富含营养的巧克力平板，分离流杆、脑膜炎、卡他； 痰涂片发现较多GNB或系医院内肺炎的痰标本，应加麦康凯平板； 应少用培养平板进行细菌分离，要熟悉细菌在培养基上的生长模式，而不是靠选择培养基。,2019,-,38,培养环境：CO2,平板置于310CO2中35-37孵育。 烛缸可基本达到这一要求，但近年来的研究显示用CO2培养箱分离肺炎链球菌和流感嗜血杆菌要明显优于烛缸。 为提高细菌培养和分离质量，细菌室应常规配备CO2培养箱，呼吸道标本在初代培养时尤为重要。,2019,-,39,菌落观察与鉴定,平板孵育过夜（18-24h），观察并记录有几种不同的菌落类型。 咳痰标本：优势菌几种菌落应分离鉴定。 直接采集的下呼吸道标本如PSB、BAL、TNA、胸腔穿刺液中生长的所有菌落类型均应鉴定。 如果病人已接受抗生素治疗或革兰染色所见细菌未分离到，48h后应重新观察平板。 某一菌落是否需要鉴定，应根据其引起下呼吸道感染的可能性和病例的临床特征来决定。,2019,-,40,链球菌,溶血的链球菌：必须采样客观的方法如Optochin试验、胆汁溶解试验和荚膜肿胀试验，来鉴别草绿色链球菌和肺炎链球菌。 草绿色链球菌：不要进一步鉴定至种水平。 溶血性链球菌：至少应根据免疫方法或杆菌肽敏感性测定，鉴定为A群和非A群链球菌。 非溶血性链球菌：如此报告即可，不必鉴定至种水平。,2019,-,41,葡萄球菌,金葡菌：致病力较强，必须与其他葡萄球菌相鉴别。 其他葡萄球菌：很少引起下呼吸道感染，通常报告为凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）便可。如果是血液或通常为无菌部位标本如胸水分离出的细菌，或医院感染标本需要追踪传染源时，应进一步做有关生化试验将凝固酶阴性葡萄球菌鉴定至种的水平。,2019,-,42,卡他莫拉菌和脑膜炎奈瑟菌,卡他莫拉菌：肺炎的常见病原菌，要分离、鉴定痰培养中的疑似卡他莫拉菌。 奈瑟菌属：咳痰标本中分离的奈瑟菌通常不需要鉴定到种。只有在临床医生建议、或涂片革兰染色有典型的特征即见大量胞内革兰阴性双球菌、或培养见大量单一形态的奈瑟菌纯培养，提示脑膜炎奈瑟菌是引起肺炎的病原体时，可作进一步鉴定。,2019,-,43,嗜血杆菌,流感嗜血杆菌：需510CO2，X和V因子 副流感嗜血杆菌：临床分离很多，大多数系非致病的上呼吸道正常菌群,2019,-,44,肠杆菌科,在分离平板中容易被发现、分离和鉴定。采用同一标准处理肠杆菌科细菌和其他可能的感染病原菌。 优势菌时，应分离鉴定到种的水平。 多种GNB时，鉴定前，最好要与临床医生讨论其可能的临床意义（？）,2019,-,45,革兰阳性杆菌,呼吸道最常见的需氧或兼性厌氧革兰阳性杆菌是棒状杆菌。 白喉棒状杆菌：主要引起上呼吸道感染，很少累及下呼吸道。咽拭子培养要留意此菌鉴别。 类白喉杆菌：很少引起下呼吸道感染，不必进行鉴定，除非分泌物涂片染色检查系优势菌。类白喉杆菌可根据菌落和镜下形态进行报告，大部分菌触酶阳性。,2019,-,46,痰液细菌学检查程序,2019,-,47,快速报告与需要延长培养时间问题,使用抗菌药物后 卡他莫拉菌 48h 曲霉菌与其他丝状真菌,2019,48,2019/4/9,Dr.HU Bijie,48,如何正确阅读微生物检验报告？,-,2019,-,49,肺部细菌性感染病原诊断：确定意义, 血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸引标本 细菌105cfu/ml（2+） BALF：细菌104cfu/ml（1-2+） PSB、PBALF：细菌103cfu/ml（1+）,2019,-,50,肺部细菌性感染病原诊断：有意义, 合格痰标本培养致病或条件致病菌3+ 少量生长，但与镜检结果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌） 入院3天内多次培养到相同细菌,2019,-,51,肺部细菌性感染病原诊断：无意义,痰培养到上呼吸道正常菌 草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等 多种病原菌少量生长 不符上述“ 确定”和“ 有意义”条款,2019,-,52,【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎,咳痰培养结果： 绿脓杆菌 草绿色链球菌 奈瑟菌 肺部感染最可能的病原体？,2019,-,53,【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎,咳痰培养结果： 绿脓杆菌 草绿色链球菌 奈瑟菌 肺部感染最可能的病原体？,2019,-,54,感染菌与污染菌 的区分,2019,-,55,阴性培养结果分析,抗生素影响 苛养菌 特殊病原体 检验技术受限 采样运送不当 非感染性疾病,2019,-,56,普通培养基不生长的其他病原,主要病原体 厌氧菌：类杆菌、梭杆菌、厌氧球菌 真 菌：曲霉（生长慢）、隐球菌、组织胞浆菌、PC