护理不良事件ppt课件

护理不良事件,背景,2002年8月国家卫生部颁发了重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定 卫生部2008年医院管理年活动指南中明确要求各卫生机构积极上班不良事件 中国医院协会【CHA】自2006年开始连续三年在病人安全目标中倡导非处罚性不良事件上报系统,据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%，可见，护理工作与病人安全息息相关。,护理不良事件的定义,是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预 计到的或者通常不希望发生的事件，包括患者在住院 期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、或者窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,护理不良事件的分类,1）可预见性临床护理不良事件（患者安全事故） 护理过程中由于未能防范的不良事件或设备故障造成的损伤，如：用药错误、管道滑脱等。 2）不可预见性临床护理不良事件（临床意外事件） 正确的护理行为造成的不可预防的损伤，如难免压疮。,引发护理不良事件的四个基本 要素,1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程,护理不良事件分级,0级：事件在执行前被制止 级：事件发生并已执行，但未造成伤害 级：轻微伤害，生命体征并无改变，需进行临床观察及轻微处理；,级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理； 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理； 级：永久性功能丧失； 级：死亡,发生护理不良事件的影响,增加病人痛苦 延长病人住院日数 增加病人经济负担 增加医院经济负担 影响护理队伍形象 影响医院形象,为患者安全性事件的分级定义如下,一级 无： 没有伤害 二级 轻度： 任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。 三级 中度： 任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结果显著，但没有永久性损害。 四级 严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 五级 死亡： 任何直接导致患者死亡的安全事件。,下列情况属于护理不良事件吗？,1）口服药发错，但及时发现，未造成后果。 2）静脉注射或者输液:药液渗漏，5cm面积10cm。 3）造成药液浪费，但及时发现，未造成后果。 4）留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 5）病人发生压疮，度压疮。 6）执行医嘱：没及时执行，但及时发 现，未造成后果。,1)口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 二级：轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害（为患者安全性事件的分级口服药错发）,2）静脉注射或输液：药液渗漏，5cm面积10cm 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。,3）血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延时。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。,4）病人发生压疮：度压疮。 级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及简单处理。 三级：中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结果显著，但没有永久性损害。,5）执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果，延长疗程和住院时间。 级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 一级：无：没有伤害。,护理不良事件报告制度,1、护理不良事件的定义：指在护理工作中，不在计划中未预料或不希望发生的事件，即由于护理不周，直接或间接导致患者受到伤害甚至死亡事件。通常称为护理差错或护理事故。,2、各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记（如患者压疮上报登记本、管道滑脱登记本、患者跌倒登记本等）。 3、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，并积极采取抢救或紧急处理措施，尽量减少或消除不良后果。,4、有关的记录、标本、化验结果及相关的药品器械均应妥善保存，不得擅自涂改销毁。 5、发生护理不良事件后，科室认真填写护理不良事件上报表，由本人登记发生不良事件的经过，分析原因、后果，护士长应负责组织对事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案，如实上报。,6、上报程序 1）一般不良事件：当事人应口头报告护士长，并采取相应措施，将损害减少到最低程度，当事人24小时内填报护理不良事件上报表，上报护理部,2）严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害减少到最低程度，必要时组织进行全院多科室抢救会诊等，同时汇报护理部、医务处及院分管领导，重大事件报告时限不超过6小时，当事人应在6小时内填报护理不良事件上报表，护理部在抢救或紧急处理措施结束后，立即组织人员进行调查核实。,7、结果分析：不良事件上报后，护理部组织护理质量委员会定期对上报的案例进行分析讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患。 8、发生不良事件的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，视情节给予处理。,护理不良事件报告的意义,一、从错误中学习是患者安全的第一步 通过报告不良事件，及时发现潜在的不安因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障患者安全。,二、不良事件时挖掘错误的重要资源 不良事件的报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理安全系统安全水平，促进主管部门及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。 三、主动报告时错误浮出水面的重要途径 不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。,护理不良事件主动报告的作用,1、实施主动报告护理不良事件，可以减少护理不良事件发生，提高病人满意度。 2、不良事件管理增强了护士风险防范意识，增强了护理人员遵章守纪的自觉性和风险防范能力。 3、应用不良事件主动报告制度后，可以及时发现日常护理工作过程中存在的问题，并及时改进，加强病区的自查与互查，有效规范护理工作行为，增强了护士工作的自律性和工作责任心。,4、护士的学历及工作年限对于有效实护理不良事件主动报告有相当大的关系，应提高护士的文化素质，关注并加强年轻护士的安全文化理念和知培训。 5、作为一种科学的管理模式，其目的再有建立健康的报告文化氛围，完善防范系统，改进系统错误，而不是处罚当事护士和当事科室，从而建立有效、通畅、无障碍、非惩罚的不良事件报告系统。,小结,护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防