课件：金匮要略痉湿暍病.ppt

金匮要略选读,痉湿暍病脉证治第二 主讲 牟惠琴,一、概述：三病概念,1、痉病是以人体津液虚少，外感风寒而出现四肢 痉挛抽搐的一种疾病，类似于现代医学的感冒高热惊厥的疾病。 2、湿病以脾虚之人，外感湿邪而出现四肢肌肉关 节疼痛的一种疾病，类似于西医风湿性关节炎的一类疾病。 3、暍病是以人体阴阳气血不足，外感暑热而出现全身恶寒发热、身体疼痛等似外感寒邪的一种疾病。,三病合篇的依据及其意义：,三病病因相同，均由外感；最初症状均有恶寒发热。治疗思想均为扶正驱邪。因此同篇便于症状鉴别。 三病病位相近，三病均具有伤寒与杂病的过度性质。 三病病因体质属性不相同，因此疾病的最终结果不同，具体治疗方法不同。,痉病：特征性诊断症状：,痉病以体质津液不足，外感风寒引起， 症状：恶寒发热，颈项强急，口噤不开，甚至角弓反张为特征。,痉病之抽搐与 “诸暴强直”“诸痉项强”病因有别,素问至真要大论中 “诸暴强直，皆属于风” “诸痉项强，皆属于湿。”不同于外感痉病。 内经“诸暴强直”与风相关；亦或血虚风动；亦或外风引动。 “诸痉项强”与湿相关；湿阻经脉颈项强几几。,痉病：病理基础：,原文、4、5、6。 太阳病，发汗大多，因致痉。（4） 夫风病下之则痉，复发汗，必拘急。（5） 疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。（6）,证型区别：原文,太阳病，发热无汗，反恶寒者、名曰刚痉。（1） 太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。（2）,原文分析,1.提示痉病的原因与外感风寒、正气不足，津液虚少有关，因为风热邪气外感阴虚有热之人，外热伤津，热入里炽盛，津液更伤，津液虚少，不能濡养经脉，经脉痉挛；或因为风寒邪气外感阴虚有热之人，郁闭体表，里热炽盛，津液更伤，津液虚少，不能濡养经脉，经脉痉挛。 2痉病津液虚少的原因，与发汗太多、风病下之、疮家腐血、血虚有关。,病因病机及治则：,病因： 邪气原因：外感风寒； 体质（正气）：津液亏虚，阴虚内热 病机：原本体质津液亏虚，阴虚内热之人 1、外感风邪，风性开泄，更伤津液，经 脉失养，拘急抽搐。 2、外感寒邪，寒邪束闭体表，内热不得 外泄，更伤津液，经脉失养，拘急抽搐。 痉病以津液不足，筋脉失养，外感风寒为病理基础。因此治疗原则：生津解表。,症状表现：原文7、8、9。,病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。（7） 暴腹胀大者，为欲解，脉如故。反伏弦者，痉。（8） 夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。（9）,原文分析：,伤寒外感，表现为恶寒发热的症状全身一致； 而痉病则表现为身热足寒，时头热，面赤目赤；并且有抽搐现象：颈项强急，独头动摇，卒口噤，背反张者。 再者，痉病发汗后，易于感受寒湿，症状见恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。说明属于虚证。发汗表不解，徒伤津液。 脉象无变化（紧弦），但腹部胀大，说明内部脏 腑痉挛改善；若脉象伏弦，则里阳未复，痉仍不解,辨证论治：柔痉,太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。（2） 太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。（11） 栝萎桂枝汤方： 栝萎根二两 桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘）右六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。,原文分析：,1、柔痉症状及脉象：发热，不恶寒，说明外感风热阳邪，肌表开泄；体质阴虚有热，因此病理以阴伤，经脉失养为主。故柔痉的抽搐状态是虚缓，“几几然”,脉沉主里虚，迟主营中寒。 2、痉病治法：生津解表，养阴清热。 3、方剂：栝萎桂枝汤方： 4、方解：桂枝汤养阴和营为主方，以天花粉为清热生津的主帅，阴血充，经脉和缓，诸证解。,欲作刚痉：,太阳病，发热无汗，反恶寒者、名曰刚痉。（1） 太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。（12） 葛根汤方： 葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝三两（去皮） 芍药二两 甘草二两（灸） 生姜三两（切） 大枣 十二枚（孽）右七味咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤将息及禁忌。,原文分析,1、刚痉症状及脉象：发热无汗反恶寒，脉紧弦 2、无汗是刚痉外感寒邪，郁闭体表之意义，故无 汗；小便反少，提示内热，即津液未外失的状态 下，津液真正缺少（与柔痉对比）。气上冲胸，提示内热向上的趋势，是决定邪从表解的治疗依据，顺其势治疗方法。 3、治法：清热生津，散寒解表 4、方剂：葛根汤方,阳明痉病：,痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必龂齿，可与大承气汤。（13） 大承气汤方： 大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙去皮） 积实五枚 （炙） 芒硝三合右四味，以水一斗，先煮二物， 取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒 硝，更上微火一、二沸，分温再服，得下止服。,原文分析,1、阳明痉病以里热盛实为特征。高热、胸腹满胀，内热耗津，经脉失养。内热无向上趋势，治疗则用急下邪热，而保存阴液的方法。 2、胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必龂齿，是阳明热盛抽搐的特征。 3、治法：泻热攻下，保存津液 4、方剂：大承气汤方,痉病与血虚抽搐鉴别：,痉病由津液不足体质者，感受外邪引起。 鸡爪风由血虚不能濡养经脉。 婴儿四六风由毒邪损害引起。 产后风由血虚不能濡养加之毒邪损害引起。,湿病：特征性诊断症状,1、湿病以恶寒发热、或不发热、全身肌肉疼痛、关节红肿、热、疼烦、身重、脉象沉细为特征。,外湿与内湿治法：,1、湿为有形，风寒为无形之气。 发汗 外湿 利小便， 温通经脉，温阳除湿。 2、内湿分治三焦 上焦：发汗或利小便 内湿 中焦：芳香化湿或淡渗利湿（利小便） 下焦：利小便,湿病原文,太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。（14） 湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。（15）,原文分析：,1、湿痹：湿为有形，产生实邪痹阻不通的病理。 2、湿病：素体脾虚不健运，有内湿停留；易招致外湿，湿性易留关节，形成内外合邪之证。以脉沉而细，关节疼痛而烦，小便不利，大便反快为主。 3、解“烦”：谓关节疼痛而烦动的特征。 4、湿家病的特征：一身尽疼，发热，身色如熏黄 也，提示湿家病为脾病。小便不利，大便反快即为脾病明证。,病因病机及治则：,病因： 外邪：外感湿邪，兼挟风寒。 体质：脾虚失健运，湿自内停。 病位： 肌肉、关节。 病机：湿邪痹阻阳气阳郁，症状见发热、红肿 湿邪痹阻经脉经脉不通则痛； 湿为阴邪，损伤阳气。日久阳虚寒盛。 主证：恶寒、发热、身重、骨节疼痛而烦。 治则：健脾除湿,治则依据：,1、病因病机：由脾虚阳气不足，感受外湿，或兼夹风寒，侵袭肌表，流注关节，阻痹经脉气机而成。 2、治疗原则：健脾除湿 3、转归：湿去脾充、经脉气机通利、疼痛消失为痊愈。,主症分析：,“太阳病”“脉浮，头项强痛而恶寒”，邪由外感 湿痹：关节疼痛而烦：湿阻阳郁。 小便不利，大便反快：脾虚不健运，湿趋大肠。 脉沉而细沉脉主里虚，细为阳气经脉淤闭。 湿邪外袭，本应脉浮，却见脉沉：病属内伤。 治法：发汗、利小便、温通经脉。 选注：叶天士温热论 “通阳不在温，而在利小便”。,原文治法：微微发汗,原文：风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗。汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。（18）,张志聪医学全书解释18条：,发汗方法及禁忌：,治湿的方法可以发汗，可以利小便，或温通经脉； 因为湿病脾虚，故发汗太过则伤津液，故发汗的方法，要求微微似欲发汗的方法，不可大汗伤及正气。正气若虚则邪不能祛。,辨证论治：1、肌表寒湿证,原文：19 湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞 而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病 在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（19）,原文分析19条,1、湿邪留着的特点：滞着于表浅。则治疗勿犯其他部位，勿犯脏腑，用内药鼻中的方法。 2、湿邪淤阻表浅，肌肤、头部气机阻滞， 症状：身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞。 3、大脉（浮），主邪实。 自能饮食，腹中和无病湿邪并未传里。属阴性症状，依据此阴性症状目的，在于明确内湿与外湿的鉴别要点 。,寒湿在表表实证： 论述寒湿在表的证治和治疗禁忌。,湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不 可以火攻之。（20） 麻黄加朮汤方： 麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草一两（炙） 杏仁七十个（去皮尖） 白朮四两 右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取 二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。,张志聪医学全书：,寒湿在表表实证：辨证论治及禁忌,1、辨证要点身烦疼，关节疼痛，或发热，或不发热必恶寒无汗。 2、寒湿痹痛，属临床痛痹：寒凝经脉则疼痛，湿 阻经脉亦疼痛。两痛杂合故临床称此类型为痛痹 3、寒湿痹痛，禁忌火攻。火热急迫，易灼炼湿邪 成痰浊，不易祛除。,寒湿在表表实证：治法及方剂意义,4、治法：健脾除湿，散寒止痛。散寒用麻黄汤， 健脾用白术。麻黄加白术并除表里之湿。 5、麻黄三两白术四两，麻黄少，白术多的配伍方 法，是微微似欲发汗的方法，即健脾除湿的方法。,风湿在表表实证：原文,病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（21） 麻黄杏仁薏苡甘草汤方： 麻黄（去节）半两（汤泡） 甘草一两（炙） 薏苡仁半两 杏仁十个（去皮尖，炒）右剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服。有微汗，避风。,原文分析21条,1、风湿淤阻阳气，症状见发热，关节红肿； 淤阻经脉则关节疼痛。 风湿外感，症状无汗，则为表实。 2、治疗必须依据邪留表浅的部位，症状发热、无 汗，关节疼痛，用发汗方法。 3、症状“发热，日晡所剧者”的热型，是潮热型，定时发热，因此该类型为风湿热证。 4、湿为阴邪，为有形之实邪，故仍然用麻黄散湿，薏薏仁健脾。临床视热的程度而兼加清热 燥湿品。,麻杏薏甘汤与麻黄加朮汤方比较：,麻杏薏甘汤中麻黄量少的道理，在于风湿多热， 更偏表，故用辛温量不可大；麻黄量少则健脾药不能选择白术滞补之品，而应该选择补而不滞的药物薏薏仁，同样的配伍方法和意义，是微微似发汗的方法，是健脾除湿的方法，同样可以达到并行表里之湿的目的。 麻黄加朮汤用于寒湿痹痛，寒伤经脉，部位偏深，故麻黄用量大，寒伤阳，故用白术滞补之品，方可达到微微似欲发汗的效果。,风湿在表表气虚证：22条,风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之 防己黄芪汤方： 防己一两 甘草半两（炒） 白朮七钱半 黄芪一两一分（去芦）右剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温，令微汗，差。,原文分析22条,1、风湿淤滞在表，正虚湿盛的症状：脉浮、身重，汗出恶风。 2、风湿在表，症状有汗，则治疗不能用发汗方法 可利小便，在健脾除湿的原则下，利尿除湿。 3、防己黄芪汤健脾利小便的方法与道理，防己入 肺，肺能够通调水道，肺与皮毛相表里，所以能够排除体表的湿邪，黄芪固表，白术健脾，同样不离开健脾除湿的根本。,风湿在表表阳虚证：原文23,伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转 侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白朮汤主之。（23） 桂枝附子汤方： 桂枝四两（去皮） 生姜三两（切） 附子三枚（炮去皮，破八片） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘） 右五味，以水六升煮取二升，去滓，分温三服。,白朮附子汤方：,白朮二两 附子一枚半（炮去皮） 甘草一两（炙） 生姜一两半（切）大枣六枚（擘） 右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是朮、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。,原文分析23条,1、风湿淤滞在表，时间比较长久，湿邪为阴邪，必然损伤阳气，阳虚生外寒，与湿相并，则为寒湿，故疼痛剧烈。 2、阳虚生寒的症状：“身体疼烦，不能自转侧”，提示动作无力，为体虚乏力的明证，故治疗不能用发汗方法。亦不可用利小便方法，体虚衰之故。因此选用健脾除湿原则下的温通经脉方法。 3、风湿在表表阳虚证治法：温通经脉，除湿止痛,阳虚寒盛与阳虚湿盛治法:,1、风湿淤滞在表，时间比较长久，损伤阳气则阳虚如果小便自利者，为湿未入里。表阳虚寒痛痹。有寒凝疼痛，有湿阻疼痛，因此张仲景出示两法：桂枝附子汤与白朮附子汤治法。前者寒痛甚，故以桂枝温通经脉为主；后者湿阻疼痛，则以健脾除湿为主，两者病位都在体表。 2、了解朮、附并走皮中，逐水气的症状： 眩冒恶心、头晕。,区别虚寒痛痹与寒湿痛痹的辨别方法。,虚寒痛痹：身体疼烦，不能自转侧。 寒湿痛痹：身体疼烦。烦动。,风湿在表入里，表里阳虚证：24条,原文：风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（24） 甘草附子汤方： 甘草二两（炙） 白朮二两 附子二枚（炮去皮） 桂枝四两（去皮）右四味，以水六升煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合，恐一升多者，服六七合为妙。,分析：风湿在表入里，表里阳虚证,1、风湿淤滞在表，时间比较长久，湿邪为阴邪，必然损伤阳气，阳虚生外寒，与湿相并，则为寒湿，故疼痛剧烈。 2、阳虚生寒的症状：“骨节疼烦掣痛，不得屈伸”，提示疼痛剧烈，动作无力。如果症状：“汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”。为湿邪入里的特征。 3、阳虚治疗不能用发汗方法。亦不可用利小便方法，体虚衰之故。因此选用健脾除湿的原则下的温阳通经方法。,湿病发展转归：,1、湿淤阳气则热； 2、湿兼寒则痛甚； 3、湿日久伤阳气：伤气则气虚不固，多汗；伤阳则生内寒，疼痛甚，并且不能自转侧；伤阳甚则表里阳虚，“骨节疼烦掣痛，不得屈伸”，“汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿”。 4、脾愈虚，湿愈盛，治疗以脾气强健湿去为痊愈,暍病的病因病机与治疗方法,原文：太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。（25）,辨证论治：暍病阴虚型治法,太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。（26） 白虎加人参汤方： 知母六两 石膏一斤（碎） 甘草二两 粳米六合 人参三两右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。,暑热夹湿：暍病阳虚型,太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物爪蒂汤主之。（27） 一物瓜蒂汤方：瓜蒂二十个 右剉，以水一升，煮取五合、去滓，顿服。,原文分析,1、太阳中暍的症状特征：发热恶寒，身重而疼痛 2、外感热邪而症状反而恶寒，身痛的道理。从而理解脉弦细芤迟，表明人体阴阳气血俱不足。 3、暑热外感的治疗方法，养阴清热，益气和胃的方法。 4、虚人外感暑热夹湿的特点，治疗可用除湿方法 5、区别中暑是实证，暍病是虚实夹杂。前者症状为发热汗出；后者发热恶寒，身重而疼痛。,暍病病因病机,病因： 外邪：外感热邪 体质：阴阳两虚 病位： 太阳表 病机：热伤阴，或从阴虚发热，或从阳虚体痛， 主证：阴虚者：汗出恶寒，身热而渴；阳虚者 身热疼重，而脉微弱。 治则：偏阴虚者：养阴益气，清热生津：白虎加 人参汤；偏阳虚夹湿者：芳香化湿，益气解表。藿香正气丸加清暑益气汤。,总结：,1、痉病、湿病、暍病俱为体虚外感邪气的疾病。然而体虚脏腑部位不同，病位不同：痉病病位在经脉；湿病病位在肌肉关节；暍病病位在太阳表。 2、三病虽然外感邪气，然而脉象俱无浮脉；因此与单纯外感病不同。 3、三病的病变发展与六经变化不同。 4、三病的治疗原则各不同。故三病皆为内伤杂病。,痉病治法总结：,1、栝萎桂枝汤方：治疗柔痉（11条） 2、葛根汤方：治疗预作刚痉（12条） 3、大承气汤方：治疗阳明痉（13条）,湿病治法总结：,湿病治法 发汗（18） 利小便（14） 二 证治 头中寒湿内药鼻中 （19） 寒湿在表麻黄加术汤 （20） 风湿在表麻杏薏甘汤 （21） 风湿兼气虚防己黄芪汤（22） 风湿兼阳虚表阳虚桂枝附子汤（23） 白术附子汤 表里阳虚甘草附子汤（24）,暍病治法总结：,1、气阴两虚偏阴虚外感者：白虎加参汤 2、气阴两虚偏阳虚外感者：瓜蒂汤,病案分析：一、赵守真医案选：,病案分析：一、赵守真医案选：,赵守真医案诊断与鉴别诊断分析：,1、关节疼痛反复发作于冬季。 2、急性发作期症状：恶寒发热，无汗咳嗽； 下肢沉重疼痛，腓肠肌不时抽掣，日晡增剧。 舌苔白厚而燥。 3、关节未及变形（与类风湿鉴别）。 4、新感与宿疾同病。 5、无咽喉疼痛（与风热表证鉴别）。,赵守真医案最终诊断及中医辩证论治：,一、西医诊断： 1、外感风寒； 2、慢性风湿性关节炎急性发作。 二、中医诊断： 1、湿痹病 风湿在表表实证（慢性湿痹急性发作）,赵守真医按辩证论治：,一诊：湿痹（风湿在表表实证） 治法：健脾除湿 治