内经学术与中医临床课件

内经诊法学说的临床运用 一、内经诊法学说的主要内容 诊法:诊察和辨析疾病的理论和方法. 阴阳应象:“善诊者,察色按脉,先别阴阳.” 内经“诊病”与“断病”(辨证),互相结合,不可分割,其理论成为构建中医诊断学的内容框架和原则思想.,1.内经论述诊法的主要篇章 内经以论诊法为基本内容的篇章主要有： 素问脉要精微论:脉诊;四诊合参 素问平人气象论:脉合四时阴阳;脉以胃气为本;真脏脉 素问玉机真藏论:四时五脏脉的太过、不及;真脏脉及其主死机理 素问三部九候论:三部九候诊脉法 素问疏五过论、征四失论:问诊 灵枢邪气藏府病形:以缓急、大小、滑涩六脉为纲归纳五脏病候(辨证);尺肤诊. 灵枢五色:面部望诊部位、要领;五色主病 灵枢论疾诊尺:尺肤诊法;望目及其它望诊 除了这些专论诊法的篇章外,尚有不少有关诊法的论述散见于其它篇章之中.至于各具体病证的诊断,则散见于专论病证的篇章.,2.内经诊法学说的主要内容 (1)诊法基本原理:“察外知内”诊法原理;“独取寸口”诊脉法诊病原理等等 (2)诊法的基本原则:诊病时对医生和病人的基本原则要求 (3)诊病方法:望闻问切四诊方法及其运用. 上述内容构成了以四诊为主要诊病手段,以“察外知内”为基本特色的内经诊法学说. 3.内经诊法学说的学术意义 (1)奠定了中医诊法学说的理论基础和学术特色:诊法原理和诊法原则;无创伤性诊病方法. (2)确立中医诊病的基本方法:望闻问切四诊方法. 后世进一步发展和丰富了诊病方法和技巧,但仍不越四诊范畴. (3)构建中医诊断学理论构架:四诊(诊病);辨证 (4)体现中医的基本学术观念:整体恒动观,二、内经论诊法原理 1.“察外知内”的诊法原理 本藏:“视其外应,以知其内脏,则知病所矣.” 外揣:“五音不彰,五色不明,五脏波荡,若是则内外相袭,若鼓之应桴,响之应声,影之似形.” 宝命全形论:“夫盐之味咸者,其气令器津泄;弦绝者,其音嘶败;木敷(腐)者,其叶发(废);病深者,其声哕.” 刺节真邪:“下有渐洳,上生蒲苇,此所以知形气之多少也.” 基于藏象学说“脏藏于内,象见于外”的“有诸内必形诸外”的诊法原理,2.“以常衡变”的诊法原理 以正常生理状态为标准确定病候及其病变程度 阴阳应象:“以我知彼,以表知里.” 平人气象:“平人者不病也,常以不病调病人” 诊察证候顺逆 顺证:证候合乎一般的病变表现,为病之“常”. 逆证:证候与一般病变表现相异以至相反,为病之“变”,提示病情危重,预后不良. 玉机真脏:“形气相得,谓之可治;色泽以浮,谓之易已;脉从四时,谓之可治形气相失,谓之难已;色夭不泽,谓之难已脉逆四时,为不可治.” 动输:“阳病而阳脉小者为逆,阴病而阴脉小者为逆.” 判断证候逆顺是中医诊法学说一大特色,对把握疾病转归,估测预后吉凶,尤有重要意义.,3.脉诊及“独取寸口”诊脉法的原理 脉要精微:“夫脉者,血之府也.” 五脏别论:“胃者,水谷之海,六腑之大源也.五味入口,藏于胃以养五脏气,气口亦太阴也,是以五脏六腑之气味,皆出于胃而变见于气口.” 经脉别论:“气口成寸,以决死生.” 4.真藏脉及真藏色(“五色之见死”)主死机理 真脏脉主死的机理 平人气象:“脉无胃气亦死,所谓无胃气者,但得真脏脉,不得胃气也.” 玉机真脏:“脏气者,不能自致于手太阴,必因于胃气,乃至于手太阴也.故五脏各以其时,自为(胃)而至于手太阴也.故病甚者,胃气不能与之俱至手太阴,故真脏之气独见.独见者,病胜脏也,故曰死.” 真脏色主死的机理 脉要精微:“夫精明五色者,气之华也五色精微象见矣,其寿不久也.” 上述原理均以藏象经络、病因病机理论为基础.,三、内经论诊法原则 1.全面诊察,四诊合参 望闻问切四诊都各具独立诊病意义,但内经并不主张四诊单独运用,而是强调必须综合运用,全面诊察,并在此基础上对各种诊候进行“参伍”,通过四诊合参以全面、准确把握疾病性质.不齐之谓参,剖其异而析之;相类之谓伍,比其同而合之. 疏五过:“凡诊者,必知终始,有知余绪,切脉问名,当合男女,离绝郁结,愁忧喜怒” 邪气藏府病形:“色脉形肉不得相失也.故知一则为工,知二则为神,知三则神且明矣故善调尺者,不待于寸;善调脉者,不待于色.能参合而行之者,可以为上工.” 脉要精微:“切脉动静,而视精明,察五色,观五脏有余不足,六府强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分.”,2.“虚静为保(宝)” 诊病要求病人必须在安静的状态下进行 脉要精微:“诊法常以平旦.阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉.”(诊法常以平旦又不拘于平旦.) 医生诊病必须虚心宁静,专注凝神. 脉要精微:“持脉有道,虚静为保.” 征四失:“精神不专,志意不理,外内相失,故时疑殆.” 3.“从容人事”,“严而动神” 医生在诊病过程中必须耐心、细致了解病人的社会生活状况(包括人际关系及精神状态) 疏五过:“诊有三常:必问贵贱,及欲侯王,故贵脱势.”“圣人之治病也,必从容人事,以明经道:贵贱贫富,各异品理;问年少长,勇怯之理;审于分部，知病本始;八正九候,诊必副矣.”,医生诊病时既要亲切和蔼,又要严肃认真,以取得病人的信任和对治疗权威的认同 疏五过:“医不能严,不能动神,外为柔弱,乱至失常,病不能移,则医事不行.” 方盛衰:“诊有大方,坐起有常,出入有行.” 移精变气:“闭户塞牖,系之病者,数问其情,以从其意.” 师传:“人之情,莫不恶死而乐生.告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦,虽有无道之人,恶有不听者乎?” 明李士材医宗必读:“不失人情论”.,四、内经论脉诊 1.内经所载的四种不同诊脉方法 遍诊十二经脉法 切按十二经动脉,了解其脉动情况(最早使用) 经脉:“是动则病” 阴阳别论:“二阳结谓之消,三阳结谓之隔,一阴一阳结谓之喉痹.阴搏阳别谓之有子.”三阴俱搏、二阴俱搏、一阴俱搏、三阳俱搏、三阴三阳俱搏 癫狂:“癫疾始作而引口啼呼喘悸者,候之手阳明、太阳,左强者攻其右,右强者攻其左,血变而止” “三部九候”全身遍诊法 切按上(头面)、中(两手)、下(两腿)部各三处动脉以诊头面及五脏病变(遍诊十二经脉法的改进简化) 三部九候论:“何谓三部?岐伯曰:有下部,有中部,有上部,部各有三候.三候者,有天,有地,有人.”,天 两额角动脉 候头角 上部 人 两耳前动脉 候耳目 地 两颊动脉候 口齿 天 寸口 候肺 中部 人 神门 候心 地 合谷 候胸中 天 五里(太冲) 候肝 下部 人 箕门(趺阳) 候脾胃 地 太溪 候肾,人迎寸口同诊法 (三部九候法的进一步简化) 切按两手寸口脉以候里(脏、内伤)、人迎脉(两喉结旁动脉)以候表(腑、外感). 禁服:“寸口主中,人迎主外,两者相应,俱来俱往,若引绳大小等齐,春夏人迎微大,秋冬寸口微大,如是者命曰平人.” 六节藏象:“人迎一盛病在少阳四盛以上为格阳.寸口一盛病在厥阴四盛以上为关阴.” 独取寸口诊法 人迎寸口同诊法的再次简化,为后世所沿用至今. 五脏别论:“气口何以独为五脏主?岐伯曰:胃者,水谷之海,六腑之大源也.五味入口,藏于胃,以养五脏气,气口亦太阴也是以五脏六腑之气味,皆出于胃,变见于气口.” 经脉别论:“气口成寸,以决死生.” 内经故尚未分寸口寸关尺三部.难经,2.脉学基本理论 脉以胃气为本 平人气象:“平人之常气禀于胃,胃者平人之常气也.人无胃气曰逆,逆者死.”“人以水谷为本,故人绝水谷曰死,脉无胃气亦死.”以胃气有无多少区分四时五脏平病死脉. 玉机真脏:“五脏者,皆禀气于胃,胃者五脏之本也.脏气者,不能自致于手太阴,必因于胃气,乃至于手太阴也.” 脉之胃气:脉动时所具有的从容、冲和气象.生理的胃气在脉象上的反映.脉象三要素(胃神根)之首. 脉合四时阴阳 脉要精微:“四变之动,脉与之上下.以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权阴阳有时,与脉为期,期而相失,知脉所分,分之有期,故知死时.” 平人气象:“春胃微弦曰平”“脉得四时之顺,曰病无他;脉反四时及不间脏,曰难已.”,真藏脉 平人气象:“所谓无胃气者,但得真脏脉,不得胃气也.” 玉机真脏:“真肝脉至,中外急,如循刀刃责责然,如按琴瑟弦诸真脏脉见者,皆死不治也.”“故病甚者,胃气不能与之俱至于手太阴,故真脏之气独见,独见者病胜脏也,故曰死.” 真脏脉无胃气,故主死.“十怪脉”都是真脏脉. 3.脉象主病 脉要精微论:“长则气治,短则气病,数则烦心,大则病进,上盛则气高,下盛则气胀,代则气衰,细则气少,涩则心痛.” 以脉测证;开后世单字名脉先河 邪气脏腑病形:“请问脉之缓、急、大、小、滑、涩之病形何如?诸急者多寒,缓者多热,大者多气少血,小者血气皆少,滑者阳气盛,微有热;涩者多血少气,微有寒.” 以缓急、大小、滑涩为纲 石芾南医原:“诊法之精,无过内经.经以浮沉、缓急、大小、滑涩八脉辨表里、寒热、虚实、顺逆.” 后世:以浮沉、迟数、虚实为纲,4.其它部位按诊 较突出的有尺肤诊和虚里诊法 尺肤诊 论疾诊尺:“审其尺之缓急大小滑涩,肉之坚脆,而病形定矣.” 脉要精微:尺肤部位配属脏腑形身 邪气脏腑病形:“脉急者,尺之皮肤亦急;脉缓者,尺之皮肤亦缓故善调尺者,不待于寸;善调脉者,不待于色.能参合而行者,可为上工.” 虚里诊： 平人气象:“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣(手),脉宗气也.盛喘数绝者,则病在中;结而横,有积矣;绝不至,曰死;乳之下,其动应衣,宗气泄也.”,五、内经论望诊 内经论望诊,包括望神、望色、望形态等,其中论面部望色尤为全面、精辟,对后世影响尤为深刻. 1.望神 九针十二原:“神在秋毫,属意勿去神属勿去,知病存亡.” 本病论:“人神失守,神光不聚.” 八正神明论:“神乎神,耳不闻,目明心开而志先,慧然独悟,口弗能言,俱视独见,适若昏,昭然独明,若风吹云,故曰神.” 脉要精微:“衣被不敛,言语善恶不避亲疏者,此神明之乱也.”“头倾视深,精神将夺矣.” 望神能从整体角度了解生命活力和疾病状况,是判断病情吉凶顺逆的重要依据,故望诊首重望神.但神是整体生命活力的表现,因此既需要凭直觉加以感知,又要与望色、望形态等具体诊法结合.,2.望色 面部色诊 五色主病 举痛论:“视其五色,黄赤为热,白为寒,青黑为痛,此所谓视而可见也.” 灵枢五色同 五色命脏 五色:“以五色命脏:青为肝,赤为心,白为肺,黄为脾,黑为肾.” 素问五脏生成篇同 五色命脏与五色主病系从不同角度说明五色诊病意义.所说明病机本质一致.如心病多热(心属火) 五色善恶 脉要精微:“夫精明五色者,气之华也.赤欲如白裹朱,不欲如赭;白欲如鹅羽,不欲如盐;青欲如苍璧之泽,不欲如蓝;黄欲如罗裹雄黄,不欲如黄土;黑欲如重漆色,不欲如地苍.五色精微象见矣,其寿不久也.” 五脏生成篇有类似论述. 五色所不欲(见死、真脏色):枯槁暴露、晦暗无泽.说明胃气枯竭,正气败,为病情危重,预后不良之征.,面部部位配属脏腑形身 五色:“庭者,首面也.阙上者,咽喉也.阙中者,肺也.下极者,心也.直下者,肝也.肝左者,胆也.下者,脾也.方上者,胃也.中央者.大肠也.挟大肠者,肾也.当肾者,齐也.面王以上者,小肠也,面王以下者,膀胱子处也” “左右上下,各如其度” 全息律 刺热:“肝热病者左颊先赤,心热病者颜先赤,脾热病者鼻先赤,肺热病右颊先赤,肾热病颐先赤.” 幼幼集成:“察见形色,先分部位.左颊青龙属肝木,右颊白虎属肺金,天庭高而离阳心火,地角低而坎阴肾水,鼻在面中,脾应唇际.” 五行方位 面部望诊要领 五色:“沉浊为内,浮泽为外五色各见其部,察其浮沉,以知浅深;察其泽夭,以观成败;察其散抟,以知远近;视色上下,以知病处;积神于心,以知往今.故相气不微,不知是非,属意勿去,乃知新旧.” 后世增“清浊辨阴阳”和“微甚辨虚实”.,胃 小肠 大肠 肾,胃 小肠 肾 大肠,肺 心,3.望形态 脉要精微五脏失强体征:“夫五脏者,身之强也.头者,精明之府,头倾视深,精神将夺矣.背者,胸中之府,背曲肩垂,府将坏矣.腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣.膝者,筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣.骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣.得强则生,失强则死.” 诊失强体征,可知内脏精气的衰败.上述体征若见于久病,则提示五脏精气已经衰败,预后每属不良. 4.望目、望舌 望目 五脏生成:“面黄目青,面黄目赤,面黄目白,面黄目黑者,皆不死也;面青目赤,面赤目白,面青目黑,面黑目白,面赤目青,皆死也.” 三部九候:“瞳子高者,太阳不足;戴眼者,太阳已绝.”,论疾诊尺:“目赤色者病在心,白在肺,青在肝,黄在脾,黑在肾,黄色不可名状者,病在胸中.” 平人气象论:“目裹微肿如卧蚕(才)起之状,曰水目黄曰黄疸.” 脉要精微:“夫精明五色者,气之华也夫精明者,所以视万物,别白黑,审长短,以长为短,以白为黑,如是则精衰矣.” 望舌 刺热:“肺热病者舌上黄,身热.” 经脉:“脾所生病者,舌本痛.”“肾所生病者,口热舌干.”“唇舌者,肌肉之本也,(足太阴)脉不荣则肌肉软,肌肉软则舌痿人中满.”“足厥阴气绝则筋急则引舌与卵,故唇青舌卷囊缩.” 寒热病:“舌纵涎下,烦悗,取足少阴.” 热病:“舌本烂,热不已者死.”,结语:内经诊法学说的方法论特点 内经诊法学说是其理论体系的重要组成部分,亦奠定