医学课件临床用血管理

1,医疗机构 临床用血管理,漳州市卫生局医政科 詹立群,2,一、临床用血相关法律法规,中华人民共和国献血法（献血法），1998年10月1日起实施 规范临床用血的主要法规 医疗机构临床用血管理办法（试行），1999年1月5日颁布 临床输血技术规范，2000年6月2日颁布,3,其他：刑法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例等 标志着我国输血工作已进入依法管理阶段 规定了我国实行无偿献血制度 规定了血站的管理责任 规定了血站工作的主要内容,4,规定了临床用血原则 规定了违反献血法的法律责任 行政责任 民事责任 刑事责任,5,医疗机构对临床用血必须进行核查，不得将不符合国家规定标准的血液用于临床（第十三条） 为保障急救用血的需要，提倡择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血 为保证急救用血，医疗机构可以临时采集血液，但应确保采血用血安全。（第十五条）,献血法是管理临床用血的主要法律依据,6,医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液 医疗机构应当积极推行按血液成分针对医疗实际需要输血 国家鼓励临床用血新技术的研究和推广（第十六条）,7,明确了临床用血原则 规范了临床用血行为 这是根据献血法第十六条规定制定的，共有22条 本办法是临床输血技术规范的指南,医疗机构临床用血管理办法,8,临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液（第四条） 凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升要履行报批手续（第十一条）,临床用血原则,9,对平诊和择期手术患者，动员患者自身输血或动员患者亲友献血（第十五条）（现在已经不提倡） 医疗机构应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血（第十六条） 医疗机构应严格执行临床输血技术规范,10,临床用血由指定的血站供给（第四条） 对接收的血液要认真核查，禁止接受不合格血液入库（第七、八条） 储血设施应当保证完好，24小时监控（第九条） 输血治疗前签署输血治疗同意书（第十二条）,11,临床用血的医疗文书、随病历保存（第二十条）住院病历三十年 应急用血需临时采集血液的必须符合三个条件（第十九条） 边远地区无血站或中心血库 生命垂危急需输血，其他措施不能代替 具备交叉配血及快速检测乙肝、丙肝、艾滋病抗体的条件,12,总则 输血申请 受血者血样采集与送检 交叉配血 血液入库、核对、贮存 发血 输血 共七章三十八条，加九个附件,临床输血技术规范,13,成分输血指南 自身输血指南 手术及创伤输血指南 内科输血指南 术中控制性低血压技术指南,临床输血技术规范附件,14,输血治疗同意书 临床输血申请单 输血记录单 输血不良反应回报单,15,规范了临床输血程序 明确指出了临床输血各个环节中所要遵循的行为规范 八个附件指明了临床输血技术操作细节 此文件虽有某些缺陷，但具有适用性，可操作性 医疗机构如能严格执行此规范，输血技术水平将有极大提高,临床输血技术规范,16,受血者身份的正确确认 正确获取和标识输血前检验的血标本 血型鉴定、抗体筛选及交叉配血试验要符合标准操作规程 受血者身份的最后核对，确保正确的血液输给正确的患者,血液的安全输注取决于四个方面,漳州市医疗机构临床用血管理制度,总则 临床用血机构设置 临床用血管理 监督管理 附则 共五章二十八条,总则 制定依据 适用对象 分工 市级医院监督管理 县级医院监督管理,机构设置 输血科是诊疗科目 设置条件 依据：福建省二级医院评审实施细则 界定：100万毫升（5000单位） 审批流程 机构申请县级初审市级审批 注意：机构管理权限 三种情况 设置输血科 设置血库 备案用血（县级卫生行政部门协调）,临床用血管理 输血委员会作用发挥 院内管理 规章制度 室内质控和室间质控 发血留样7天 报废血液处理 院感控制 监督检查,临床用血管理 备血和送血 备血计划 合理库存 预约用血 RH阴性 血小板和洗涤红细胞 特殊用血 全血使用 取血 医疗机构人员，严禁家属取血,监督检查 卫生行政部门日常服务监督 执法依据 擅自开展输血工作的：按照擅自设置科室处理 严重违反操作规程的：第六十八条第四款 其他,23,二、目前临床用血存在的问题,医院之间差异较大 三级医院临床输血比较规范，但从总体上看，存在的安全隐患较多，与卫生监督力度不大有关 管理不到位 虽然普遍设有临床输血管理委员会，但未将临床输血管理工作列入重要议事日程。有组织无活动 输血科（血库）业务性质不明确 与检验科公用用房和人员，业务创收归入检验科，这是不合理的,24,未设立输血科（血库） 主要原因是苦于无创收手段，宁可挂靠在检验科，奖金才有保证 业务用房 普遍面积偏小 未按工作流程分室分区，洁净区和污染区未严格分开 人员（专职）配备 原则上工作人员与床位之比按1:120150计算。 人员素质参差不齐 多为检验科技术人员改行从事输血工作 多未经血库专业技术培训 多无固定血库工作人员，由检验科技术人员轮流担当血库工作 无临床医生或临床医学专业毕业生，难以指导临床输血,25,关键设备不符合血库工作要求,部分医院仍用家用冰箱贮血（温度不恒定，无报警装置） 很多医院仍用普通离心机配血，缺少血型血清学专用离心机 普遍缺少血浆融化设备，血浆和冷沉淀依赖水浴箱融化，常有纤维蛋白析出,26,试剂不全，质量无保证,极少数医院仍仅用盐水介质配血 尚能发现部分过期试剂 缺少贮存试剂的冰箱，与血液混放,27,关键设备和常用试剂无质控,在日常工作中应对每批试剂进行效价测定 关键设备，如贮血冰箱、离心机、血小板恒温振荡保存箱等应定期保养并要进行质控 很多医院的血库查不到质控记录，有的技术人员甚至不知如何质控,28,临床医生不认真填写输血申请单,内容不完整，尤其是漏填输血史和妊娠史 输血申请单随意涂改，字迹不清 输血申请单无上级医生签名 申请单和血标本正副联联号不一致等 血库发现有问题的申请单或血标本标签，不及时退回临床科室，而是经电话询问后就擅自修改,29,不重视输血前检验用的血标本,标本量不足、溶血、稀释等时有发生 配血用的血标本不能代表患者当前的免疫学状态，有些医院抽血标本一次，供多次配血用 血标本标记信息过于简单、涂改，非医务人员或指定人员送标本 配血后的血标本未按规定在冰箱中保存7天,30,输血前检查操作程序不规范,有不少医院不按规定作抗体筛选，还有少数医院不做反定型 有少数医院对血站标定的血型不做复检,31,发血程序不规范,发血前核对不严 发血前肉眼观察血液质量不仔细 少数医院允许患者家属取血、送标本,32,护士缺乏输血专业知识,冷链保护意识差，不了解输血时间限制，取血时无隔热容器（如：保温瓶或取血箱） 连续输血时不知道每12小时要更换输血器 输血期间对患者监测不力,33,临床医生科学合理用血不尽如人意,输血指征偏宽 术前备血带有随意性 滥用血浆补充血容量和营养 成分输血知识缺乏，经常进行搭配性输血，即红细胞与血小板、血浆无目的地搭配性输注,34,临床医生科学合理用血不尽如人意,输血不良反应处理程序不规范，不愿填写输血不良反应回报单 已填写的输血不良反应回报单随意丢弃，不在24小时之内返回血库,三、临床用血监督内容,（一）医院输血管理组织 （二）输血科（血库） （三）临床用血科室 （四）临床应急用血 （五）输血文书 （六）医疗废物管理,医院输血管理组织 机构设置 人员组成 工作职责,机构设置 二级及以上医院成立”临床输血管理委员会”，二级以下医院成立”临床输血管理领导小组” 人员组成 院长（或分管院长）、医务处（科）、输血科、有关临床科室主任及专家组成，人数可视医院规模、性质和输血科任务而定。 工作职责 负责临床输血的技术指导和监督管理 指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用，开展临床合理用血、科学用血的培训和教育； 协调处理临床输血工作的重大问题。,（二）输血科（血库）,基本情况 执业行为,基本情况 机构 人员 设备 场所 制度,机构 医疗机构临床用血管理办法（试行）第6条规定： 二级以上医疗机构设立输血科（血库），在本院临床输血管理委员会领导下，负责本单位临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。,人员 必须配备医学检验人员，并具备输血科工作资格：经过专门培训，具备血型鉴定和交叉配血知识，具备熟练的操作技能，初级以上职称； 输血科至少有一名中级职称； 每年一次健康检查，并建立健康档案； 有传染病者不得从事输血工作。,设备 专用储血冰箱（储血冰柜）、专用血小板保存箱 必备仪器：离心机、恒温水箱（或孵箱）、显微镜、紫外灯（三氧机） 必备试剂：ABO标准血清、 ABO标准红细胞、抗D血清（Rh）、聚凝胺试剂等 对仪器要求：处于良好工作状态（定期检查、校正、有使用及维修保养记录） 对试剂要求：试剂必须在有效期内使用,场所 布局合理，三区分离 清洁区： 储血室 半清洁区：办公室 污染区： 合血室,管理制度 临床输血制度 质量管理制度 安全工作制度 血样采集与送检制度 输血申请制度 交叉配血制度 血液核对与贮存制度 取血、发血制度 交叉配血标本及输血后血袋保留制度 输血不良反应反馈制度 ,执业行为 入库 存储 合血 发放 其他,入库 专人取血、核对签字 “七核查”: 血站的名称及其许可证号； 献血编号或者条形码； 血型； 血液品种； 采血日期及时间或者制备日期及时间； 有效日期及时间； 储存条件。 冷链环境下运输（有专用取血箱，内有温度计、温度记录、定期消毒），冰袋与血液不能直接接触 轻拿轻放 验收血站的血袋包装是否规范 建立出入库登记表，交接清楚、记录完整、签字规范,存储规范存放 专用储血冰箱（冰柜） 冰箱（冰柜）运转正常 血液品种标识清楚，不混放 储血冰箱内不得存放其他物品 摆放有序，先进先出（尽量使用“保存血”而不使用7天以内的“新鲜血”） 血液库存情况：最佳库存量为周用血量的50。,存储消毒管理 血迹、体液及时消毒 物表、地面、空气每日消毒（每次30-60分）； 冰箱每周消毒； 消毒剂应进行有效浓度监测，消毒容器定期消毒； 消毒效果监测： 一月监测贮血室空气和贮血冰箱细菌菌落总数和霉菌一次，细菌菌落总数200Ccfu/m3 ，霉菌为0； 消毒工作完整记录。,存储温度监测 全血、红细胞等储存温度2 6 血浆储存温度-20 血液储存冰箱24小时温度监测记录 每天记录温度4次（时间平均分配）,合血输血前检查 输血前检查项目：ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒检查等，特别是抗-HIV应到指定的部门检查 输血前做配血试验，并有报告单 交叉配血标本放2-60C冰箱保存至少7天 交叉配血试验结果必须有2人复核（一人值班时由操作人再次复核）,合血试剂管理 查“三证”索证情况： “企业法人营业执照”或“医疗器械经营企业许可证”、“药品经营许可证”、“产品注册证”等 血型试剂在2-80C冰箱贮存，室温放置不要太久、不要放在冰箱门上，不得使用过期试剂 试剂摆放整齐、标识清楚 贮存血型试剂的冰箱内应有温度计，温度监测每天2次并作记录,合血操作规程 ABO正、反定型操作规程（细则） Rh血型鉴定操作规程（细则） Rh阴性血型确认实验操作规程 盐水配血法操作规程 胶体介质配血法操作规程 聚凝胺配血法操作规程 ,合血血型鉴定 ABO血型鉴定（正、反定型） Rh血型鉴定（抗D） 盐水配血（或胶体介质配血） 聚凝胺配血 交叉配血标本放2-60C冰箱保存至少7天！,发放 专人取血、（输血科人员与取血人员）核对签字认可，不退血 观察血袋有无破损、渗漏、标签是否完整、清楚 轻拿轻放,其他 输血相关资料应妥善保存十年 资料完整、不随意涂改 输血后血袋放回输血科保存至少1天,临床用血科室（输血科以外）,输血申请 血液标本采集送检 血液领取 血液输注 常见输血不良反应及记录,输血申请 输血前，应向受血者或家属告知输血风险，并签定输血治疗同意书 经治医师逐项填写临床输血申请单和交叉配血报告单（或输血记录单），主治医师核准签字，连同受血者血样送输血科,血液标本采集送检 标本采集时应先贴标签于试管上，当面核对（对神志不清或小孩由直系亲属证实）“患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断”后方可采集血样，并立即注入试管瓶中 由专人送输血科，输血科在接受标本时，双方进行逐项核对，并双方签字认可，并准确记录标本送达时间 标本收到后，如果是急诊输血应立即配血，如果是择期手术者将配血单与标本一起及时放入2-60C冰箱保存备用,血液领取 取血 “七核查”:血站的名称及其许可证号； 献血编号或者条形码； 血型； 血液品种； 采血日期及时间或者制备日期及时间； 有效日期及时间； 储存条件。双方核对后签字 血液质量“八不用”:标签破损、字迹不清;血袋有破损滴血;血中有明显凝块;血液暗灰或重度乳糜;血浆中有明显气泡、絮状物或大颗粒;血浆层与红细胞层分界不清或交界面上有溶血;红细胞层呈紫红色;过期或有疑问时,血液输注 输血前床旁“九核对”（两人）：患者姓名;性别;年龄;病案号; 病室;床号;血型;配血结果;输血器 输注时：“先慢后快、密切观察”,前10-15分钟输注速度1-3ml/分 输注后：作好输血全过程记录，包括献血者信息、输血时间、有无反应、输完时间等,常见输血不良反应及