多发伤急诊医学课件

创伤急症 严重创伤与高级创伤生命支持,大纲要求,掌握多发伤创伤的定义特点 掌握复合伤的紧急处理原则 了解多发伤早期诊疗原则/方法和步骤 了解复合伤紧急处理程序,严重创伤，又叫多发伤(Multiple trauma):同一致伤因子引起的,机体2处或2处以上的严重损伤,如不进行医学干预会危及生命,需要紧急处理的状态。 预防外伤死亡（Preventable trauma death,PTD） 高级创伤生命支持（Advanced trauma life support，ATLS）,病 因,多以钝性损伤为主，交通事故、坠落伤、地震、打架、暴力、方向盘损伤（Sreering wheel injury）等。 高能量损伤：致病因素中含有高能量释放于组织中的一种损伤，不仅表现肢体的骨与关节及软组织的广泛挤压，血管、神经及大面积皮肤软组织剥脱及多发骨折，常同时并发胸、腹、脑等脏器的损伤。,损伤机制复杂,原发性损伤： 直接损伤，如枪弹、弹片伤、烧伤、切割伤、刺伤等。 间接损伤：挤压伤、坠落伤。 继发性损伤：缺血再灌注损伤、休克肺、MODS等。 SIRS、死亡三联征（低体温、凝血障碍、酸中毒）,解剖部位：指头、面、颈、胸、腹、骨盆、脊椎、上下肢、体表9个部位的损伤。 简明损伤定级标准 AIS-2005 (THE ABBREVIATED INJURY SCALE 2005 ),各解剖部位的严重创伤判定标准,1 颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。） 2 颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血。 （易出现失血性休克，气道堵塞窒息。） 3 颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。 （易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）,4 胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。 （易出现呼吸功能障碍低氧血症 心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）,5 腹部创伤 腹腔内大出血、内脏损伤。 （易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心搏停止。）,6 骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。 7 泌尿生殖系创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。 （易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。） 8 脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。 （易出现截瘫。）,9、 肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。 （易出现失血性休克，脂肪栓塞等。） 10、软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。 （易出现失血性休克，脓毒血症严重感染性休克，肾功能衰竭。）,诊断标准,注：表中若有2项或2项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅有第7和8并存者，不能作为多发性损伤,（ abbreviated injury score ，AIS）和创伤严重度评分法（ injury severity score ，ISS），最新版本为AIS-2005版。,ISS将每一部位的伤情依严重度分为六级： 轻度创伤；中度创伤；重度创伤；严重创伤；危重创伤；极重创伤。 计算ISS分值时，从6个部位中选出3个损伤最严重的部位，将其3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。ISS16为轻伤，ISS16为重伤，ISS25为严重伤。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者则死亡率明显增加。 文献资料表明：对单一部位创伤者可用AIS说明其严重程度，而多发伤者必须使用ISS评分；AIS-ISS评分确能反映伤员伤情，是一个较好的院内评分方案，目前已广泛应用于临床和研究工作。,两个概念区别: 复合伤两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用，使机体造成的损伤。 原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。 多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤, 单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。,严重创伤患者死亡的三个高峰,早期快速有效救治 是减少创伤患者死亡的关键!,GOLD HOUR 黄金一小时 -美国Maryland州Baltimore的Shock and Trauma Center 首先提出 白金十分钟 -何忠杰教授,多发伤的救治,急诊处理（早期）,快速初步诊疗 危及生命的症状处理 优先把握生理学状态 然后寻找损伤部位 避免二次伤害 ATLS流程包括：初级评估与处置、次级评估、根本性评估。,初级评估及复苏（一）,10min内完成， 按照AcBDE顺序， 呼吸道A、 意识D、 胸廓活动B、 触摸皮肤/脉搏/观察外出血C、 裸露患者及管理体温E,初级评估及复苏（二）,维持呼吸道通畅及保护颈椎（Ac）； 维持呼吸和对致命的胸部损伤的处理（B）：（张力性气胸、连枷胸/肺损伤、血胸、开放性气胸）； 循环及控制出血（C）：（判断循环、维护循环和止血）； 评估中枢神经系统（D）； 裸露患者及体温管理（E）。,初级评估及复苏（三）,床旁X线、超声 留置导尿； 留置胃管； 监测生命体征；,次级评估及复苏,优先处理颅脑损伤； 详细询问受伤机制和既往史； 全身系统体检和辅助检查（头/颈/胸/腹/会阴直肠部位/肌肉骨骼/神经系统）； X片、CT、超声、实验室检查、内窥镜、腹腔穿刺灌洗等； 破伤风、抗生素等。,根本性治疗（一）,要求：决定多发伤治疗的顺序、不遗漏任何一处损伤、治疗顺序是在C/R稳定后，优先控制颅内压，其次三治疗血运障碍/除去感染。,根本性治疗（二）,呼吸管理：不能确保其道开放的气管、支气管损伤；不能维持肺换气功能的肺破裂；大咯血的肺挫裂伤；各级破裂； 循环管理：张力性气胸；急性心脏压塞；全身内外大出血；,根本性治疗（三）,控制颅内压：开颅手术/引流等 体温管理：保温、复温； 改善缺血，恢复肢体功能； 去除感染源，防止炎症反应（消化道穿孔/胰腺损伤/肝外胆管损伤/泌尿道损伤/挤压伤综合征）,按Crash plan顺序检查 C=cardiac（心脏） R=respiratory（呼吸） A=abdomen（腹部） S=spine（脊柱） H=head（头颅） P=pelvis（骨盆） L=limbs（四肢） A=arteries（动脉） N=nerves（神经）,多发伤救治进展 损伤控制方法（damage control ，DC） 严重创伤和多发伤如果按常规处理，将导致严重代谢性酸中毒、凝血障碍和低温症，使病情逐渐恶化最终导致死亡。尤其生理状态极不稳定的多发伤大出血者极易出现这种结局。因此，1983年，Stone等提出了损伤控制概念。,损伤控制手术,采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤；进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤的处理模式,确定性手术,ICU,立即手术,用最简单的方法控制出血和污染,复苏、纠正凝血障碍和酸中毒，呼吸支持，防治MODS,患者病情允许时实施确定性手术,具体步骤：分三个阶段：初始简化手术，控制出血和污染；入ICU进行复苏；再进手术室对所有损伤实施确定性手术。 第一阶段，初始简化手术 简捷复苏后进行止血和控制污染手术。 止血：直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补及栓塞。 控制污染：防止肠内容物、胆汁或尿液污染。 暂时关闭胸、腹腔：可用巾钳钳夹、皮肤单层连续缝合；修复材料填补缺损。,第二阶段，继续复苏 入ICU复苏，重点为迅速复温，纠正凝血障碍和酸中毒，给予通气支持。 复温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持。 进行伤情再检查。 如有未能控制的出血，应再手术止血。 监测重要指标，如中心静脉压、肺动脉楔压、腹内压、血气分析、胃黏膜pH、PT、PTT等。,第三阶段，确定性手术 再入手术室进行确定性手术，修复、重建和闭合伤口。 时机：何时进行手术仍有争议，一般主张经ICU复苏3672h内进行。其必备的条件为：低温状态纠正、凝血功能恢复正常。