课件：外科病人营养支持.ppt

外科病人营养支持,内蒙古医学院附属医院普通外科 王茂春,前言,机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的重要保证。外科领域不少危重病症都存在不同程度的营养不良。在对机体代谢有足够认识的基础上，有效的输入途径的建立，以及各种符合生理，副反应小的营养制剂的相继生产及应用，使近代临床营养支持治疗获得了非常突出的效果。挽救了许多危重病人的生命。目前，临床营养支持治疗成了当代常规医疗手段。,人体的基本营养代谢,一、蛋白质及氨基酸代谢 必需氨基酸(essential amino acids,EAA) 非必需氨基酸(nonessential amino acids,NEAA) 谷氨酰胺(glutamine,Gln) 精氨酸 支链氨基酸 (branched-chain amino acids,BCAA)亮，异亮，颉氨酸,人体的基本营养代谢,一、蛋白质及氨基酸代谢 肌肉蛋白50g 每天合成蛋白质约250g 血浆蛋白20g 血红蛋白 8g 白细胞 20g,人体的基本营养代谢,二、能量储备及需要 糖原 蛋白质 脂肪,人体的基本营养代谢,二、能量储备及需要 基础能量消耗(basal energy expenditure,BEE) 男性BEE(kcal)=66.5+13.7W+5.0H6.8A 女性BEE(kcal)=655.1+9.56W+1.85H 4.68A Harris-Benedict公式 简易估计 104.6kJ(25kcal)/kg/d,人体的基本营养代谢,机体的热量和氮量需要,基本需要 25 0.15 中度应激 30 35 0.2 0.25 重度应激 40 50 0.3,热量(kcal/kg.d) 氮量(g/kg.d),人体的基本营养代谢,三、营养状态的评定 人体测量体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径 三甲基组氨酸测定 （肌纤、肌球）蛋白质分解量 内脏蛋白测定 淋巴细胞计数 氮平衡试验,检查项目,正常值,营 养 不 良,轻度,中度,重度,三头肌皮皱厚度,男10mm 女13mm,4050 3039 30,上臂中部肌肉长度,男20.2cm 女18.6cm,4050 3039 30,白 蛋 白 35g/L 28 34g/L 21 27g/L 21g/L,转 铁 蛋 白 2.5 2.0 g/L 1.8 2.0g/L 1.8 1.g/L 1.6g/L,淋巴细胞总数 2000 12002000 900 1200 900,氮 平衡试 验 1g 5 10g 10 15g 15g,人体的基本营养代谢,内脏蛋白测定 血浆白蛋白 血清前白蛋白 血清转铁蛋白 血清视黄醇结合蛋白 纤维结合蛋白,饥饿、创伤后的代谢变化,饥饿减少活动、降低基础代谢率 内分泌及代谢变化 机体组成的改变 创伤、感染后的代谢变化 神经、内分泌的反应 机体代谢变化,2019/4/12,肠外营养支持适应征,疗效显著的强适应征 胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植 中、重症胰腺炎 严重营养不良伴胃肠功能障碍 严重的分解代谢状态,有效的中适应征,大的手术创伤及复合性外伤 中度应激 肠瘘 肠道炎性疾病 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良 入院后710天内不能建立充足的肠内营养 炎性粘连性肠梗阻,无肯定疗效的弱适应征,营养良好，处于轻度应激及创伤情况下，而消化道功能于10天内可以恢复 肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间,2019/4/12,禁忌征,无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 胃肠道功能正常或可适应肠内营养者 一般情况好，只需短期肠外营养，预计需要的时间少于5天者 原发病需立即进行急诊手术者 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者 某些大脑切除或不具有人性者,2019/4/12,肠外营养制剂,葡萄糖 主要能源物质 100g/24h有显著的节省蛋白质作用 优点：来源丰富、经济低廉、监测方便 缺点：对静脉壁刺激大、高血糖、脂肪沉积,2019/4/12,肠外营养制剂,脂肪乳剂 重要能源物质 大豆油或红花油经磷脂乳化 10%溶液为等渗、含热量1kcal/ml、良好的理化性 LCT含人体的EFA、MCT代谢快，不依赖肉毒碱,2019/4/12,肠外营养制剂,复方氨基酸 唯一氮源 平衡氨基酸含EAA 8种及NEAA 812种 特殊氨基酸专用于不同疾病,2019/4/12,肠外营养制剂,电解质 钾、钠、氯、钙、镁、磷,维生素 水乐维他及脂乐维他,微量元素 锌、铜、锰、铁、铬、碘,生长激素 锌、铜、锰、铁、铬、碘,全胃肠外营养液要求,每日供氮0.20.24g/kg，热量4045kcal/kg 氮：热之比为1:150 200kcal 含有适量的电解质、微量元素和维生素 钾：氮之比为5mmol:1，镁：氮之比为1mmol:1，每1000kcal供磷5 8mmol EAA:NEAA=1:2 一定量的胰岛素,全胃肠外营养液要求,举例说明：60kg体重中度应激者，需供总热量1800kcal，总氮量为12g。总液体量在3000ml左右。 具体配方为： 25%葡萄糖 500ml 20%脂肪乳剂 500ml 10%葡萄糖 500ml 5%糖盐水 500ml 7%氨基酸 1000ml 8.23%氨基酸 250ml 另加10%KCl 50 60ml（视血钾水平调节）、25%MgSO4 6ml、10% 葡萄糖酸钙 10ml、甘油磷酸钠 10ml及水溶性维生素复合液1支。一定量的胰岛素,全胃肠外营养液要求,全营养混合液（TNA）的配制： 上述各营养物质在超净工作台内制成TNA液。混合的次序是：先将电解质及维生素加入葡萄糖及氨基酸液内，然后将此两溶液混入3升袋内，最后再把脂肪乳剂缓缓混入。这种次序可保证脂肪乳剂的稳定性。TNA液中不宜加入其他药物，如抗生素、止血剂等，以免影响TNA液的稳定性。 TNA液应予新鲜配制，或在48C下保存，次日使用。,肠外营养的并发症,中心静脉置管的并发症 感染并发症 代谢并发症 糖代谢异常 蛋白质（氨基酸）代谢异常 脂肪代谢异常 水、电解质和无机微量元素代谢异常 肝脏和胆道并发症 代谢性骨病,2019/4/12,肠内营养的适应征,经口摄食不足或禁忌 胃肠道疾病：(1) 短肠综合征(2) 消化道瘘（慢性期）(3) 炎性肠道疾病(4) 吸收不良综合征(5) 顽固性腹泻(6) 胃瘫 其它：(1) 胰腺炎(2) 肝功能或肾功能障碍：可选用肝病或肾病专用肠内营养制剂(3) 某些检查或手术前的肠道准备。,2019/4/12,禁忌征,肠麻痹、肠梗阻 急性消化道出血 急性腹膜炎 急性腹泻 休克,肠内营养制剂,均衡型肠内营养制剂： (1) 氨基酸供氮制剂：爱伦多（Elental）和维沃（Vivonex TEN）等。(2) 短肽供氮制剂：Pepti-2000和Vital等。(3) 整蛋白供氮制剂：安素（Ensure）、瑞素（Fresubin neutral）能全力（Nutrison）及纽纯素（Nutren）等。(4) 匀浆蛋白供氮制剂：系天然食物（包括蛋、奶、肉、蔬菜泥、糖类及玉米油等）的匀浆制品。有Compleat 和Vitaneed等。 疾病导向型制剂：(1) 免疫增强制剂：茚沛（Impact）。(2) 肺病患者制剂：益肺能（Pulmocare）。(3) 糖尿病制剂：瑞代（Fresubin diabetic）。(4) 婴儿制剂：小儿维沃（Vivonex Pediatric）。(5) 其它制剂：包括肿瘤患者、肝功能不全及肾功能不全患者的专用制剂。 组件型肠内营养制剂：国内尚未上市。,肠内营养实施方法,口服法 管饲法 1经鼻管饲： 鼻胃管途径： 鼻十二指肠/空肠管途径 2胃/空肠造口管饲： 经皮内镜下胃/空肠造口途径 手术胃/空肠造口途径,喂养管的种类与选择,喂养管放置技术 床边技术 手术造口术 非手术造口术 肠内营养投给途径 肠内营养投给方法,肠内营养的并发症,误吸 腹胀、腹泻 倾倒综合症,2019/4/12,营养支持开始的时机,2019/4/12,肠外营养与肠内营养的比较,营养代谢 胰外分泌 小肠适应 小肠运动 并发症频率 费用,2019/4/12,从肠外营养过度到肠内营养,随着基础实验和临床研究的不断深入及循证（证据）医学系统评价(systemic review，SR) 的影响，肠内营养在临床营养中的特点越来越明显。只要肠道有功能，EN就优于 PN。 2000年接受EN与PN的患者比例在美国约为10:1、欧洲约为2.5:1。按照同期肠外与肠内营养药品用量的统计资料推算，我国EN与PN的比例约为1:20，希望同道能对营养支持进行再认识，努力推进我国肠内营养的发展，这不仅有利于患者康复，还会大大节省有限的医疗卫生资源。国际临床营养创始人之一、美国科学院学部委员D. Wilmore教授早在1989年就强调“只要肠道有功能，就该充分利用”。,营养支持有效与无效的监测,全身情况 电解质、血糖及血气分析 肝、肾功能 营养指标测定,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满