风湿与骨关节病定点介入疗法经验总结.doc

定点介入疗法对风湿与骨关节病临床运用经验小结受穴位注射的启示，自创定点介入疗法。近十年来，运用定点介入疗法，通过对风湿与骨关节的临床运用，收到较好的临床效果，现对其小结如下。一、风湿与骨产品病的发病状况与治疗1、发病状况1、1 生态状况：风湿与骨关节病的病理基基础是脊椎和关节的退行性变。脊椎的退变是由于直立的人类其祖先是从爬行动物进化而来。爬行动物颈椎的特征是椎体承受的纵向压力不大，其项韧带坚韧，颈后肌群发达。直立后，颈椎椎休变成承重的载体，加上人类头颈的重量逐渐增加，椎间盘承重渐增，致使容易在椎间关节及椎间前因处生病颈椎病从此诞生了。和颈椎相比，腰椎的生物力学结构也发生了类似的变化。社会生产的发展则要求人们专注于某一专门劳动，固定的身体姿势成为提高劳动生产率的必然要求。作为承重的腰椎，其椎间盘和椎间关节的退变也就成为必然的结果。关节退变的原因主要有三方面的因素，一是过度运动和因工作的要求使肢体长期处于某一姿势而致的关节劳损，二是自然增龄，三是体内神经内分泌的紊乱如绝经生关节的退行性改变。1、2现实状况：三十年前，当人们谈到颈椎病时，无论是医生还是普通群众，一般都会认为是50岁以上的老年人才有可能得的病。而在今天，去医院看病的病人年龄在逐渐年轻化，甚至常见到中学生的面孔。究其原因，不外乎与我们的日常工作与生活有关，由于工作性质的作用，如专职的书记员、老师及其伏案工作者，尤其是电视、电脑的诞生，加上缺乏正确的保养脊椎的常识，从而使脊椎的退变提早到年轻人。2、解决方法面对日益增多的慢性疾病，千百年来，医生亲砂放弃相关方法的研究，目前国内外对风湿及骨关节病治疗的方法可归结以下几类：2、1物理疗法，包括激光和射频2、2中医疗法，包括针灸、按摩、推拿等2、3小针刀软组织松解2、4封闭疗法2、5手术疗法2、6以针代刀的定点介入疗法 二、风湿与骨关节病定点介入疗法1、基本概念采用可控制软组织炎症的特效药物配方及独特的定点穿刺技术，使药物准确地介入到所需治疗的病变部位，以达到治疗风湿与骨关节病炎症并进而达到解除软组织痛症治疗方法。该方法以细针准确介入全身关节、脊神经出口、皮神经出口、椎管内、筋膜及腱膜组织为基本特征，具有组织损伤小、无神经毒性、痛苦轻微和疗效确切的特点。风湿与骨关节病属慢性疼痛的范畴，主要包括头颈肩背痛、臀骶腰腿痛和其他四肢关节肿痛，并包括由此引发的相关症状如头痛、眼胀、耳鸣、胸闷、腹胀痛及痛经等症。其所治疗的疾病学科范围包括针灸推拿科、骨科、风湿科、心血管科、消化科、神经科、腹外科、妇科、五官科、口腔科和中医科的部分病种/。定点介入疗法除广泛的治疗范围外，其另一积极的意义是在风湿与骨关节病局部治疗中告别了对激素的严重依赖，为中西结合治疗领域解决慢性疼痛性疾病提供了一种全新的思路的治疗方法。2、定点介入疗法的产生与发展通过近十年的潜心研究，并坚持应用该方法治疗针灸推拿科、骨科、风湿科和其他学科的慢性痛症，取得了良好的疗效。该治疗方法临床适应症广泛，取材方便，操作简便，适宜于各级医院。3、定点介入疗法概况3、1定点介入疗法所属领域该疗法发球综合医学领域，属临床治疗学的范畴，以骨病、风湿病的其他学科慢性痛症和功能障碍为主要治疗对象。与其它软组织痛症治疗的方法不同之处，风湿与骨关节症定点介入疗法强调准确的介入和精确给药，与传统方法相比完全不用激素治疗，从而避免了激素的可能副作用，同时在诊断学上提倡按病理学原则分析病情并施治。3、2定点介入疗法的基本内容该疗法在其发展和临床应用的过程中，已在许多慢性痛症的病理、诊断和治疗方面形成了完整的思路。3、2、1病理学：强调炎症在脊椎和关节疾病发生和发展过程中的中心地位和重要作用。3、2、2诊断学：脊柱和关节慢性劳损性疾病的新发展，如脊椎小关节炎和关节紊乱在颈椎和胸腰椎痛症中的意义以及头痛、失眠、眼病等与颈椎病的关系等，四肢软组织痛症则重点强调皮神经卡压的意义。3、2、3治疗学：将药物精准地注射至脊椎小关节、所有四肢关节的外周神经的出入口处是该疗法的核心，对软组织慢性痛症，提倡炎症病灶内给药。3、2、4疗效的保障措施：包括注射针的选择和使用、各种疾病诊治的体位和入路，疗效的判定和所需疗程，可能出现负作用的处理。3、2、5远期疗效：因属直接抗炎，其远期疗效明显，有长期随访资料证实。因无激素应用，帮无软骨破坏、骨坏死、肌腱断裂、皮肤色素脱失等副作用。3、3该项目可为临床工作提供以下服务内容：3、3、1打破现有的学科划分，对各类风湿与骨关节病实施以定点介入疗法为主的综合治疗，包括手法复位，按摩、针灸、理疗、康复等。3、3、2从病理学的角度认识疾病，充分认识无菌性炎症在风湿与骨关节病发生发展中的中心地位。3、3、3积极开展临床各学科间的学术合作和学术探讨，提高临床疑难病症的诊治水平。3、4定点介入疗法的范围3、4、1颈肩痛，主要为颈项痹和漏肩风，包括其合并症如头痛、头晕、眼胀、恶心、耳鸣、肩背痛和手麻。3、4、2各部位的骨痹（骨关节炎）。3、4、3腰痹病，包括现代医学中的腰椎间盘突出、椎管狭窄、肥大性脊椎炎、腰肌劳损等。3、4、4慢性劳损及风湿性疾病所致的脊柱、四肢关节痛。3、4、5各类浅神经卡压综合症/。3、4、6各类滑囊、肌腱及筋膜的无菌性炎症。3、4、7植物神经功能紊乱。4、定点介入疗法的特点许多人以为定点疗法就是传统意义上的封闭疗法，其实两者有明显的区别，封闭强调的是通过对神经传导的阻断和将炎性病灶暂时隔离，从而达到控制炎症，而定点介入疗法强调将抗炎药物直接注入到炎性病灶内而达到消除软组织及周围神经的各类慢性炎症，即通过抗炎而达到镇痛的松肌的目的。表1定点介入疗法与封闭的区别定点介入疗法封闭主要药物抗炎药物如正清风痛宁等多种糖皮质激素放射部位除中枢神经外的各个部位、食管内全身各部位疗程多次应用长效激素一年内不超过三次应用对象除哮喘以外的病人除糖尿病、溃疡病、高血压及激素彬的病人短期副作用皮疹，偶见一过性低血压失眠、感染扩散远期副作用无重要器官的器质性损害关节软骨坏死、肌腱断裂、皮肤色素脱失及骨质疏松长期大剂量使用可以应严格控制剂量，不良反应较多三、风湿与骨关节病定点介入疗法的技术组成风湿与骨关节定点介入疗法并不是简单的药物加注射，其疗效的取得包括诊断思路、介入技术和药物选择配比三部分，三者缺一不可。1、诊断思路绝大多数临床慢性痛症是由以下组织的炎症所致：关节炎、肌腱韧带炎、筋膜炎、脊神经卡压、自身免疫性炎症，所以，治疗的重点是抗炎，通过抗炎来达到镇痛的目的。4、1颈肩部疾病的诊断颈椎病在近年有发病率增加的明显趋势，这与人们的工作方式、生活习惯有密切的关系。除发病率外，患病人群的年轻化是另一特征。颈椎病的分型有七天型，包括颈型、神经根型、椎动脉型、交感型、脊髓型、食管型及混合型。其中，颈型和混合型占绝大多数，这类患者主要症状是头晕、偏头痛、全头痛、肩背痛。头晕的原因很多，不可一概而论与颈椎有关。但临床上确有一部分患者的头晕与颈椎病相关。其诊断应为颈性眩晕。其诊断要点：一是有颈椎病基础，包括影像学和临床相关表现，二是患者有眩晕，且与颈部活动体位有相关性。头痛的原因很复杂。血管因素、神经因素、内分泌因素和占位病变等均可导致头痛。颈椎原因所致头痛主要枕大神经、枕小神经、耳大神经等受到环枕部软组织卡压所致。另一因素是颈2、3脊神经后支在关节突部受到刺激而引发。行风池穴的刺激和注射可直到缓解头痛的作用。但要准确地施治并保证安全，在风池穴内上1cm处寻找枕大神经，直上1cm处寻找枕小神经并在此处注射可能更为妥当。因为神经的卡压多发部位即在神经经过不同的结构时必然在有一出入口。临床治疗也证实这一思路的合理性。头顶部疼痛主要治疗枕大神经，耳周及颞部疼痛以枕小神经阻滞为主。还有一类头痛患者，月经前23天发病，偏头痛为主。常伴有恶心、呕吐，部分患者在呕吐23小时后头痛才能缓解。用血管扩张及镇痛药收效不明显。经枕大神经、枕小神经、颈2、3关节突部阻滞后收效迅速且很明显。这类患者年龄多在3040岁之间，停经后妇女发病率明显下降，考虑该患者应与妇女激素水平变化相关连。肩背痛的原因很多，如如果部无疼痛而公有局限性肩背痛，应考虑岗上肌腱炎、岗下肌腱炎、肩胛下滑囊炎、胸椎小关节紊乱、斜方肌炎、肩胛上下神经卡压等疾患。如合并有颈椎病的存在，肩背痛便与这些疾病较难鉴别。一般认为颈椎病所致的肩背痛多为放射性疼痛，肩背局部压痛不明显或弥散。当然，颈椎病同时合并有以上疾病的情况也比较多见。重点是维护体格检查，要强调的是，在行肩胛区检查时，一定在让患者双手叉紧抱，使肩胛骨充分外展，。从肩胛提肌止点开始逐个肋骨触诊，多能触及吸炎性包块。部分患者的炎性包块有明显的滑动性，考虑应为肩胛下滑囊炎。斜方肌的检查不应只注意其紧张度，重点应触诊斜方肌在锁骨中线的垂直位置。此点为肩井穴，也即副神经在该肌肉的神经出入口处，常易造成卡压。行此点注射并在寻找到触电样感后推药临床疗效最佳。颈肩痛痛的另一个因素并非来自软组织的炎症，而是颈椎及上胸椎小关节紊乱所致。X线正位片上，多表现为棘突的偏离轴线或是棘突连线“S”型表现，颈段椎间关节手法复位比较容易，而在上胸段则比较难。关节紊乱的患者多有某一旋转体位的受限主诉，诊断明确。棘上韧带炎和项韧带炎也可引起项肩背痛。但韧带炎的压痛多较局限。棘间韧带炎不易确定，后伸时疼痛及棘间韧带针剌疼痛可协助诊断。项肩痛痛的另一常见病症为强直性脊柱炎。其特征为颈部活动明显受限。若镇痛药及定点介入疗法一疗程（6天）收效不明显，遇此情况，应维护检查有无强直性脊椎炎的可能。1、2肩臂痛疾病的诊断肩臂痛为患者就诊时的主诉时，首先要明确肩臂痛的性质、部位及上肢功能情况。1、2、1性质：运动状态下的疼痛主要考虑肌腱炎（包括三头肌腱炎、三头肌腱炎、网球肘）、关节炎（多见于骨性关节炎、肩周炎和腕关节紊乱）、关节周围炎和滑囊炎。网球肘比较复杂，包括肱桡关节炎、桡骨骨膜炎和肱桡关节紊乱等病变。而当出现休息痛时，首先考虑骨质疏松症、植物神经脉紊乱、红斑肢痛症、动脉栓塞、血栓闭塞性脉管炎和雷诺氏症。1、2、2部位：从肩前部至上肢的广泛性疼痛考虑胸廓出口综合症的可能，建议常规Adsons征和Wright试验检查。该症在上肢无明确压痛点，压痛点多在第一肋骨上斜角肌止点和5、6颈椎横突前结节相应部位。肱三头肌长头炎时疼痛仅在肩前至上臂内侧，且后伸受限。肩关节周围炎的牲为肩周压痛广泛，肩关节各个方向运动有不同程度的障碍，以上举和后伸明显，且有后半夜疼痛明显。肩关节滑膜炎的疼痛性质以肩关节酸胀感为主，压痛不明显。当疼痛和不适位于上臂后侧时，应重点检查三角肌后缘、三角肌止点处和肩胛骨外缘（腋缘）处是否有压痛点或痛性包块。上臂外展时疼痛应考虑以下情况：压痛点位于肩峰下12cm处时应考虑肩峰下滑囊炎，而压痛点位于三角肌止点时多为三角肌炎。另外，户峰下撞击综合症时肩外展时有疼痛。肘部疼痛：老年人多考虑骨性关节炎，尤其是年轻时从事手工劳动者，肘外侧疼痛的重点是网球肘，压痛包括肱骨外上髁和髁上嵴、肱桡关节及近端外侧之桡骨膜。肘后部疼痛多考虑肘后滑囊炎和付关节炎，肘内疼痛应考虑肱骨内上髁炎。当肘关节有酸胀感谢及疼痛感谢而无明确压痛时，应考虑肘关节炎。简便检查方法为：检查者一手拇指按在屈曲位之肱桡关节外侧间隙，另一手快速伸直肘关节，台出现疼痛则提示有滑膜卡压。另一方法为检查鹰嘴窝，方法相同。腕关节疼痛：静息痛提示腕关节及腕管内压增高，考虑腕管综合症和腕关节内感染。腕关节压痛提示腕关节滑膜炎症，包括风湿性关节炎、腕关节创伤性滑膜炎和骨性关节炎。另一种腕关节滑膜炎比较隐匿，无明确压痛，仅在腕关节用力过度背伸时疼痛，余无不适。腕桡侧部疼痛首先考虑为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。行肩部及上肢昌，首先会接触患者的手及腕部。此时应对双侧手的温度进行对比，双侧均发凉时，检查者应与自身的温度进行比较。患肢发凉，总的意义提示供血不足。其原因常见的有锁骨下动脉受压（胸廓出口综合症），支配动脉的植物神经功能紊乱和血管自身病变，常见的检查有Adsons征和Wright试验，如再加上斜角肌压痛，可提示有胸廓出口综合症的可能。冷水刺激诱发疼痛，提示雷诺氏症的可能。热水刺激诱发疼痛及肢端红热，提示戏斑性肢痛症的可能。如无外界刺激而出现持续、均匀的肢体温度下降并伴有青紫色，应考虑手足发绀症。如皮传代青紫色为网状、斑状时应考虑网状青斑。突发的肢体疼痛并肢体远端苍白、无脉及皮温下降则是动脉栓塞的特征。如皮湿下降，脉搏减弱且伴有肢体远端运动后疼痛，应考虑血栓闭塞性脉管炎的可能。1、2、4上肢运动功能障碍：上肢内旋、内收功能障碍（摸背试验阳性）最常见的是肱二头肌长头肌腱炎。该症常伴有肌腱半脱位头部其鉴别方法是行二头肌腱复位手法。上肢外展障碍见于肩峰下滑囊炎。如上肢各方向运动均有障碍，漏肩风首先考虑。突发的上肢某一关节功能障碍瘵局部发红应考虑有痛风的可能。晨僵时首先考虑类风湿关节炎。而骨性关节炎所伴的运动障碍仅在运动开始时，经数分钟后可缓解。1、3腰腿痛的诊断：腰腿痛的原因十分复杂，也是临床最常见且难以解决的一大类问题。对腰腿痛仔细分析，实质上可以分解为以下四个问题：腰痛；腰骶臀部痛；腿痛；腰腿痛。1、3、1腰痛：腰痛是对一大类腰部疾病的共同描述。多数情况下以疼痛为首要表现。但部分患者的主诉则是腰部酸困感或空虚感。突发腰痛一定要考虑泌尿系结石诱发绞痛的可能，甚至有盆腔炎患者而表现为腰痛的情况。中央型腰突症患者在初始的12周内常仅表现为腰痛。腰部体格检查，肾区叩痛为必检项目。腰段按压，评判腰椎的活动度十分重要。完全僵硬首先考虑强直性脊椎炎，需进一步检查。若某一椎节之一侧或两侧有按压痛常提示骨性关节炎。其中以腰骶部关节最为常见。腰3横突的压痛常提示腰3横突综合症的可能。其特征性体征为久坐低凳起身时腰痛。当然如同时合并有腰2或腰4横突的压痛，也应发球腰3横突综合症的诊疗范畴。最不容易判断的一个主诉是晨起或久坐后起身时腰部不适，活动后减轻。对此类患者行体格检查时往往无任何职性发现。多数情况下是在治疗时发现病灶部位。在行腰骶关节阻滞时，若将针尖斜向后外刺向髂腰韧带髂骨盆面止点时患者出现疼痛，则提示可能是髂腰韧带炎。另一类腰痛主诉患者期要部也无阳性发现。在行“4”字试验后发现阳性者，若对此类患者行髂关节腔内注射治疗后，往往患者腰痛主诉消失了，提示髂关节病变可能有腰部反射性疼痛的情况。若在夜间睡后34小时出现腰痛，经起身活动后疼痛有所缓解，要考虑骨质疏松的可能。该病的另一特征是全身少有阳性压痛点，而主诉到处有疼痛或不适。1、3、2腰骶殿部疼痛：腰骶间叩击痛提示强直性脊椎炎和骨性关节炎的可能。行腰骶关节部冲击试验（俯卧位，手掌突然用力）阳性时，提示腰骶关节不稳。行腰骶间按压由浅入深有两个层次，浅层按压痛提示筋膜炎，而深层的按压痛则考虑腰骶或骶髂关节炎性病变及骶髂关节间韧带的病变。/腰臀部不适以臀上皮神经最为常见，其次为转子上疼痛综合症和梨状肌综合症。臀上皮神经的压痛点有四处：该神经翻过髂嵴处；在髂嵴下34cn之弧线上臀上皮神经分为内侧支、中间支、外侧支，每支相距23cm。臀后侧及同侧大腿外侧，常规检查无阳性体征。若将患肢外展以放松臀中肌和髂胫束，另一拇指深压触及转子上顶端时有明显阳性疼痛，则提示为转子滑囊炎。须强调的是，转子滑囊炎有两个：髂胫束与转子的滑囊及髂胫束与臀中肌的滑囊。1、3、3腰腿痛：首先应分析疼痛的性质、发作时间与体位的关系，以及疼痛牵涉的部位，是否合并下肢无力和肢体以凉。对主诉为腰腿痛的口才，门诊常规的检查包括下肢直腿抬高试验阳性的患者，不能一概认为是腰突症所为。事实上，在行下肢抬高动作时，只要腰4、5骶1三条神经中的任一条牵拉受阻或坐骨神经受到刺激或骶髂关节病变使之不能活动时均可出现阳性表现。腰突症时压迫或刺激的神经常为其中之一，所以在下肢的表现便有相应的支配区不适或疼痛。另一种情况是当椎间盘未见明显突出时便否认椎管内的存在，尽管临床表现很象腰突症。事实上，神经根炎或椎管内的其它炎症表现便是这一例证的典型。腰腿痛的性质很重要，行走后减轻百休息后加重应考虑骨质疏松的可能。刚起步时疼痛，行走后缓解应考虑腰骶部骨性关节炎。1、3、4腿痛：常见的腿痛分为两大类：一是因关节病变而致的下肢不适；二是各类软组织病变刺激了支配下肢的感觉神经和植物神经后的结果。关节病变：髋关节的炎症常见的是关节退变和单纯滑膜炎两类。在患者的生活中，大腿痛是常见语言，范围在膝关节以上到腹股沟部之间。“4”字征对判断髋关节病变很有帮助。但“4”字征阳性并不仅表示髋关节有病变，同时也可能有骶髂关节病变的可能。笔者认为，当下肢呈“4”字型外旋至贴近床面时，整个运动弧的前半段若出现障碍，多提示髋关节本身的病变，而后半段则有骶髂关节病变的因素，就注意鉴别。膝关节疼痛是下肢以疼痛中最常见的主诉，这与膝关节的结构有关。膝关节病变最常见的仍为退行性所致的骨性关节炎。对于主诉，应仔细分析炎性病变的准确区域。行走时疼痛东者开始行走时间疼痛，一小段时间后会逐渐减轻，常提示全膝关节广泛滑膜炎的存在；上楼时疼痛而平路时不痛常提示髌骨下极髌韧带止点下方有炎性病灶，多见于滑囊炎；下楼时疼痛而上楼时不痛提示髌骨止极偏外侧股外侧肌止点有炎性病灶；行走时出现突发疼痛应考虑半月板损伤的可能；而逐渐加重且比较恒定的疼痛与滑膜卡压征明确相关。膝关节前部的疼痛较易判断病因。就膝痛而言，最易误诊的膝后部的病变。以下病变可能导致膝后痛且时常伴有膝关节不能完全伸直的原因：一是腓肠肌内外侧头肌腱止点炎；二是腓肠肌疼痛综合症；三是股二头肌止点炎；四是腘绳肌肌腱止点炎；五是膝关节后囊部滑膜炎。膝关节滑膜炎是许多膝部疾病的常见病理过程。滑膜炎的结局常会引发患者在运动时的卡压症状，从而导致疼痛。对滑膜炎治疗的判断很重要。笔者自行创建了一套鉴别方法：患者仰卧位，双下肢放松，轩膝关节于屈曲位，检查者一手握住其小腿下部，另一手拇指轩于膝眼部，其指尖不能轩于膝眼中央，而须将指尖触及髌骨下极，即用拇指指腹置于膝眼的中央位置以保证膝前间隙之脂肪垫承受均衡的向关节腔的压力。其余四指置于腘窝部，另一手开始逐渐伸直膝关节，若在10度0度范围内出现疼痛且拇指下有柔软的皱襞卡压感，提示髌下脂肪垫肥厚且伴有滑膜皱襞卡压征，提示手术。若在伸直时出现疼痛，提示滑膜皱襞卡压轻微，宜保守治疗。同时也有半月板前角损伤、打仗横韧带损伤的可能。大腿部的疼痛，以前外侧痛多见，内侧痛少见。前外侧疼痛不适最常见的病因是股外侧皮神经炎和转子上综合症。股外侧皮神经在腹股沟韧带下之出口。若此处无压痛或经定点注射后无改善，应考虑腰2、3脊神经出口部之炎症和腰大股深面病变的可能。大转子疼痛综合症引发的疼痛无愧第八个五年计划转子上部开始至大腿外侧，部分患者诉可达膝外侧部。常见的压痛普大转子的顶端偏后方。但部分患者虽有相应的主诉，却无简单表浅的压痛时，应采取特殊的检查方法给予确诊。笔者自创如下方法：患者侧卧位，患侧在上，先按压大转子部有无触痛，若转子个侧部触痛，系转子滑囊炎；若其四周无明显触痛，检查者左手拇指按压大转子后上部，右手将患者下肢外展位抬起并嘱完全放松，此时左手拇指用力按压，若有触痛点，即为阳性。用此法检查，可在放松髂胫束和臀中肌的同时，触及大转子上部的炎性病灶和髂胫束及臀中肌之间的滑膜炎。大腿上内侧的疼痛常见的原因有生殖股神经炎。压痛点在腹股沟与耻骨联合横切面交叉处，按压时用指尖轻向耻骨部方向触压，在接近骨面时常有痛点触及。小腿内侧的疼痛，就考虑到隐神经炎的可能。应先在股骨内髁近关节间隙处缝匠肌与股薄股之间寻找压痛点。另一常见压痛点位于大腿中下1/3交界处股内侧肌后缘与缝匠肌交界处。此处要深压方可找到压痛点。小腿外侧的疼痛首先要考虑腓肠外侧皮神经炎和腓肠神经炎，前者主要按需支配小腿外侧之上2/3部分颇佳感觉，而后者则支配小腿下段及足背部感觉。2、定点介入技术要确保定点，首先要从三维空间的角度理解病变部位。即任何病变部位都有其安危冷暖结构。如腱鞘炎，炎症主要在腱鞘这一特殊的结构，所以给药应着重鞘内和鞘外两部分。疗效不佳的原因主要是蒜内给药不充分或不成功。腱鞘囊肿鞘内给药，着重应考虑芗如何在囊内保持一定的时间。为此，技术上应首先理解只能有一个进药针孔。如有两个，即无法达到一定的压力，药液极易个漏。另外，应先抽出囊肿内的滑液以便为药液推入留出空间。筋膜炎症是常见病症，注射时应考虑到任一筋膜都有两个面，且深筋膜组织致密，药液很难自然渗透，所以应在筋膜之两侧注射药液。从以上例证可以看出，用三维空间概念理解定点的意义关系到是否准确将药物兼而送达病变部位或病灶内的关键。当然也就构成了疗效的关键之一。2、1定点手法左手拇指的作用在实施治疗前，一定要对病变部位有充分的认识。左手拇指是在元宝了病变部位后引导针刺的关键/。基本要求是，先用指甲确定进针的部位并“十”字交叉划痕。消毒后，左手拇指按压在“十”字旁约5mm处，注意，距离太远对病变部位的感触减弱，无法准确引导，距离太近容易污染。左手括弧顷触及皮肤后，应由浅入深进行按压，明确病变单位，如前筋膜、关节突、肌腱等。对肌腱首先要用拇指将其固定后方可穿刺。如欲在较小范围内改变位置，左手拇指不应离开皮肤，而是带着皮肤一起移动。多数情况是左手拇指带着颇佳，右手将注射器退至皮下一起移动，则可有效保证相邻部位的定点介入治疗。仔细练习左手拇指对组织上入深及周边缓慢移动，方可保证对细小病变部位的掌握。其目的是保证左手拇指是整个定点介入疗法的雷达颧定位器。定点介入疗法因其治疗部位多为关节腔内或椎管内，严格消毒至关重要。常规来讲，软组织注射应消毒三次，骶管和椎管内注射更应多消毒一至两次。2、3注射器的选择做软组织和关节腔内注射常用注射器针头有三种规格：0.5cm*38mm、0.7cm*32mm、0.7cm*88mm。统一使用0.5cm*38mm的注射器。其目的有两个：一是统一注射器有利于针感的掌握；二是此型针细长，组织损伤小，痛苦轻微。即使针刺中神经组织其损害也多能在一周内恢复，三是对鞘内及囊肿内注射后会孔小，经按压后很容易封口，直到保持药液的作用。0.7cm*32mm、注射针在行骶管内介入时使用，不建议使用更大更长的注射器。0.7cm*88mm注射针在以下情况下使用：椎旁神经根孔阻滞，坐骨神经骨盆出口处阻滞。2、4穿刺法在注射针穿透皮肤这一层组织时，最基本的垂直快速进针，至皮下组织后再发亮凤减轻痛苦。再次改变方向时应将针尖退到皮下层（即深筋膜浅层面以外），然后做新方向的选择。紫法极有利于移动且痛苦轻微。因为穿刺的痛苦主要在皮肤这一层组织。另外，穿刺点的选择应选择在相邻几个毛孔之间刺入，且必须垂直。在行关节内穿刺时一定要坚持这一原则，因为感染的重要原因是在穿刺时针尖刺入毛囊并将其内的细菌带入关节腔内。2、5穿刺后按压因关节腔均为空腔结构，短时按压易造成出血，帮按压时间应超过3分钟。3、不同部位定点介入方法及原则3、1行关节腔穿刺时的首要原则是让被穿刺的关节处于休息位并保持一定的屈伸度。所有四肢滑膜关节介入的要求是一定要将药液注入腔内。注入腔内成功的标志有两个：一是推药阻力很小，二是患者无明显的痛感，尤其是在膝关节腔内注射时两种感觉很突出。对于脊柱小关节，腔内介入有一定难度，须借助CT引导才能准确定位。但作为一项门诊常规治疗，其费用太大。现实的做法是尽量将药液注射至关节囊壁及囊内，通过药物渗透达到治疗关节炎的目的。3、1、1膝关节原则上髌骨周围任何一点均可作为穿刺点。常规方法是在膝外下穿刺最易成功。患者平卧位，屈膝70度，取外膝眼中心为进针点，针尖指向股骨内髁，推药时无阻力表示穿刺成功。髌下内外侧因有脂肪垫，穿刺时如进针太浅，推药时如有胀痛感，则表示未进关节腔内。3、1、2髋关节穿刺点有三处：前侧入路、外侧入路和后侧入路。前路和后路穿刺所需针较短，为常用方法，外路穿刺所需针较长，不常采用。前路：患者平卧位，取股动脉外侧1.5cm与腹股沟韧带相交处为进针点，针尖斜向上15度。后路：患者俯卧屈膝位，取大粗隆内侧，先用拇指触及骨性部分，需助手可感知以骨颈之后侧，斜向耻骨联合方向进针直达骨面。3、1、3踝关节患者平卧位，取内踝或外踝间隙为进针点，以距骨内外角处最易进针。因踝关节间隙较小，穿刺外踝时，足应稍内收，以增大间隙，穿刺踝时方向相反，推药时无阻力表示穿刺成功。因关节间隙较小，穿刺不易一资助成功，确定方向后，先推少量药液，使局部麻醉，然后仔细寻找，以痛苦。3、1、4肩关节患者坐位或平卧位，坐位最佳。原则上肩周均可作为穿刺点。临床上以喙突笔肩峰前角中点作穿刺点最易成功。肩峰下穿刺也易成功。针尖刺入后如推药无阻力表示穿刺成功。3、1、5肘关节患者坐位或平卧位。保持关节稳定，曲肘90度，取肱挠关节间隙最易成功，肱尺关节亦可穿刺。肱挠关节间隙位于肱骨外踝下，用一手拇指按于此处，另一手屈伸肘关节，即可三感知关节间隙的位置。针尖刺入后可先推少量药液，使局部麻醉，然后再仔细寻找，以减轻痛苦，推药液无阻力表示穿刺成功。3、1、6腕关节患者坐位或平卧位，保持关节稳定，取腕背侧指总伸肌腱和桡侧伸腕肌腱之间进针。腕关节间隙复杂，不易一次成功，刺入后可先推少量药液，使局部麻醉，然后再仔细寻找，以减轻痛苦。推药时如阻力较小表示穿刺成功。穿刺后关切肿胀不明显，患者会有腕部发胀感。如仅为局部肿胀，说明药液未进入关节腔。腕关节可容纳药液为12ml。3、1、7指间关节患者坐位或平卧位，保持关节稳定，取关节间隙之背侧见外角处为进针点。背侧中央部分因有伸指肌腱不宜作为穿刺点。针尖刺入后可先推少量药液，使局部麻醉，然后再仔细寻找，以减轻痛苦。推药时整个关节肿胀，表示穿刺成功。如仅为局部肿胀，说明药液未进入关节腔。指间关节可注入的药液为0.30.5ml。3、1、8胸腰椎小关节患者俯卧位，取棘突旁1.52.0cm为进针点。垂直进针直达骨面，先推少量药液，然后再仔细寻找骨面的最高点，此点表示小关节的位置，使针尖达骨面后再行推药。如针尖未触及骨在，不宜推药。胸椎小关节穿刺时针尖不宜朝上，以免束入椎管内。胸腰椎小关节注射最准确的方法为CT引导下穿刺。关节介入的原则是首先要将药液注入腔内，因为滑膜炎症是许多风湿尖疾病的病理基础，所以，腔内直接注药可达到直接抑制滑膜A细胞的作用的。如合并有关节周围炎症，在滑膜炎症控制后再行关节赎罪组织内介入。3、2腱鞘腱鞘炎症的治疗应包括鞘内和鞘外软组织两部分。首先是确定需介入的肌腱，然后用左手拇指按压并将其固定在某一使之相对固定，针尖应斜形刺入健鞘，以便腱与鞘壁之间间隙能够容纳针尖，然后再仔细调整针尖之感觉。一般肌腱组织很致密，推药时困难，经调整后如推药变得轻松或阻力减少，则药液使肌腱行走方向上下有膨胀感，则说明药液已推入鞘外。需要说明的是，在没有准确找到鞘内推节约能源的感觉之前，切勿将药液大量推入，否则，可至局部肿胀，左手拇指很难控制肌腱，再找鞘内注射的感觉便有相当的难度了。3、2、1肱二头肌腱鞘内介入患者取坐位，前臂屈曲轩胸前，定位，消毒，如为左侧病变，术者左上肢从患者颈后抵左肩，左手拇指置于二头肌间沟处，左右轻按，确定二头肌腱的位置，然后进行穿刺，穿刺针刺入皮肤后针尖朝上。3、2、2桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者取坐位或仰卧位，术者左手握住患者手部使之尺偏，此时患者会有痛感，稍放松，用左手拇指确定肌腱行走方向，然后确定桡骨茎突的尖端，进针点选取桡骨茎突尖以远3cm左右为宜，针尖伤病向近端沿肌腱方向，先行鞘内注射推药，然后行腕背侧副韧带下炎骨纤维管内注射，最后须行桡骨茎突尖端襄阳注射。如此治疗，临床疗效满意。3、3滑囊滑囊在人体分布极为广泛。在运动系统，活动度较大的两种组织间如组织硬度不同且活动摩擦较多时便有滑囊存在的可能性。除人体固有的滑囊外，只要组织间摩擦增加，局部的确间充质细胞便开始向温情脉脉囊发育，以新生滑囊使摩擦减少。临床例证是汉行髋骨骨折张力带钢丝内固定术后，克氏针尖稍长便会引发局部新生滑囊结构。因此，滑囊炎症的认识应从生物力学的角度出发，而不应只限于解剖描述的人体固定滑囊之所在。滑囊炎治疗的原则是一定要将药物直接注入囊内及囊壁组织，如仅注射在滑囊周围组织，仅靠药物的自然渗透是很难消除囊内炎症的。部分滑囊较大时应首先将其中的滑液抽出再行注射。特殊情况下，注射完成后未完应行局部制动及加压包扎。3、2、1肘后滑囊炎该滑囊为鹰嘴皮下滑囊，引发滑囊水的原因多为外伤。治疗时先行滑囊穿刺，抽出其中的滑液或血性液体，然后注入药液，按压后在伸肘部位用绷带加压包扎同，一般3次即可明显见效/。3、3、2坐骨结节滑囊炎多数患者可肿大增厚的滑囊、用左手将该滑囊固定，先用空针穿刺，抽出积液后再行注药，坐骨结节滑囊壁厚，最好在囊内注射部分药液后再行囊壁组织内注射，一般见效应在三疹注射后。3、4皮神经行皮神经注射治疗，首先要了解，多数情况下皮神经的炎症的起始症因并非神经纤维本身的病变，而是神经周围软组织的炎性病变时对神经的刺激或卡压，从而表现为该项神经支配区的感觉异常。其中以痛觉为主。因此，定点介入并非要将药物直接注射至神经组织内，而是通过消除导致某一段神经功能障碍的软组织的炎性病变，以彀使神经组织功能恢复的目的。皮神经炎性表现的原理是基于神经颁布的解剖学特征。人体除12对脑神经外，身体所有的感觉纤维均由脊髓内发出。神经根部及神经根出口处易卡压外，所有的感觉纤维在到达皮肤之前至少要穿过一层深筋膜。由于深舡膜组织致密，神经穿过处的空间结构不能任意扩大，所以一旦有软组织炎性病变，组织内渗出必然增加，张力增高。此时必然导致筋膜表面的张力增加，加之肌肉紧张或痉挛，相谈部位的筋膜必然受到牵动，从而发生位移。当位移较小且在神经纪律性退席之内时，并不会造成明显的不适。但位移一旦越过弹性限度，则会引起神经的牵扯，尤其是在神经的筋摸出口处，坚韧的筋膜会对神经造成卡压，这样便会影响到轴索的输送功能。久之，节段性的髓鞘病变便会出现。若病变持续存在，则会出现神经周围软组织及背膜的纤维化，导致外膜与束膜的增厚及束间粘连，神经束变硬。这时在临床上则会出现此神经的条索样改变或条索样包块形成。当然，条索样包块的组织构成亲非只是神经组织，还包括周围的炎性软组织。此定点介入的定位，首先应寻找重要的神经纤维管道或纤维骨性管道及筋膜出口。这些部位是病变的易发点。若这些部位没有明确的压痛点，则沿神经路径寻找其宏观经济压点，其卡压时用拇指固定条索状包块，针尖对准包块中心部位，在针头刺激出现放射样感觉时方可推药。如未刺激出放射样感觉便推药，由于药液中配有麻药，榻要将药液送至神经周围便会出现误差。另外，若刺激出电击样感觉时，请勿急于推药，宜稍改变方向或尝试，待电击样感觉消除，在其周围推药即可。否则容易姨患者造成强刺激。需要贩是，注射的目的是将药液注射至神经九泉之下尝试组织，以消除周围的炎症，而不是奖药液注射至神经鞘内或纤维间。这是因为慢性痛症时周围的炎症病变多数是由于神经周围的炎症对神经干或分支的刺激所致，属继发性周围神经分支的病变。只要消除了继发因素，多数神经炎症会自然消退。除头面部外，全身所有支配表皮及浅层组织的纤维均来自脊神经。这些神经在解剖学上必然在经过深筋膜，所以浅神经穿过深筋膜的部位便是炎症的好发部位。当然也是治疗的重点部位。熟悉浅神经的筋膜出口，便掌握了这一大类问题的钥匙。臀上皮神经炎近年来发病率明显增多，究其根源，主要是众生活和工作的方式发生了改变。坐姿成了许多人的主要体位。这将必然导致腰筋膜长期处于牵张状态。该神经的筋膜出口泽神经的反复刺激便产生了神经的无菌炎症。3、5脊神经根对脊神经根的定点介入治疗，应小心对待。一是脊神经根部袖组织结构的存在，帮治疗时不但要强调回抽有无回血的问题，理就强调有无脑脊液的问题。若将药液通过根袖注入脑脊液中，其混合药中的麻药将直接作用于脊髓而容易产生脊髓麻醉。所以神经根介入阻滞时应小心穿刺、反复回抽、缓慢推药。二是进针时首先要找到横突，仔细移动针尖使之从横突上缘或下缘斜向神经根孔方向刺入，注射前首先要找针感。若针尖刺至神经根附近便有酸胀感、麻痛感或放射感。这些感觉提示针尖所在的空间位置准确，此时推药效果显著。若无此类感觉而先推药，因麻药的关系可能很难再找到准确的位置，疗效便不能确定。针尖直接刺中神经干的时候，患者常会有明显的放电样感或肢体抖动感。此时先不急于推药，因推药可能会将药液注入神经鞘内，稍微退针12mm，患者放电样感消失后再推药即可达到理想疗效。三是注射完成后一定在观察患者一段时间，以免出现意外。3、6筋膜对筋膜组织行定点介入疗法时与枝川疗法不同之处，其一，定点介入疗法强调治疗重点部位，而不是广泛的注射；其二，定点介入疗法要求必须介入到筋膜的浅层而和深层面，即爱皮肤一侧和近肌肉的一侧均应有药液的介入，尤其是在一些筋膜较厚的部位。因此，对施术者的技术应有严格的要求，即明确的针感。常规的方法是首先将药液赋予筋膜的内层面，然后再注射到外层面。3、7韧带韧带的炎症比较常见，如膝关节内外侧副韧带。事实上，除了臼窝关节外，大部分平面关节因为稳定的需要均发育有侧副韧带。不周的关节其侧副韧带张力要求不同。其中以膝关节和指间关节的侧副韧带张力要求最高，踝关节次之。任何张力的变化均可引起慢性炎症。同时，多数风湿关节炎病因其侵犯关节周围韧带而致的慢性炎症又可引起韧带张力的改变万里导致关节的畸形改变。除关节韧带外，另一些韧带则起稳定肢体结构的功能，如髂腰韧带。从临床实践来看，许多慢性腰痛疾病患者均伴有髂腰韧带的炎症。髂腰韧带炎既可以独立存在，双可以作为其它疾病的伴发症状，所以对它的治疗应引起重视。在定点介入韧带炎症的治疗中，我们遵循以下原则：首先治疗韧带的起止点，然后根据表里不一洗韧带体部的治疗。介入的方法，直接给韧带阻滞中推注药液，因其组织致密有一定的难度，在行少量推注后，可将药液推注至韧带的深浅两层面。在行髂腰韧带治疗时，首先将一半药液推至腰4、5横突部，然后改变进针方向，斜向后外侧寻找髂骨之盆面该韧带的