课件：自主呼吸试验.ppt

自主呼吸试验：挑战心功能,1,2019,-,机械通气和自主呼吸的不同,机械通气是正压通气 自主呼吸是负压通气,2,2019,-,air,负压,3,2019,-,air,正压,4,2019,-,心功能,收缩功能： 前负荷:心室舒张末容量 后负荷:心室射血时的阻力 心肌收缩力 舒张功能 舒张期心肌纤维的主动舒张能力 心肌顺应性 心室腔的特性,5,2019,-,回心血流量,静脉回心血流量取决于 胸内压 右房压 (Pra) 静脉回流阻力 (Rv) 平均循环压力 (MCP) 电流=电压差/电阻 静脉回流(VR)=(MCP-Pra)/Rv,6,2019,-,自主呼吸吸气相时 右室前负荷和每搏量都增加 正压通气吸气相时 右室前负荷和每搏量都减少,7,2019,-,机械通气对右心影响,8,2019,-,机械通气时-静脉回心血流,胸内压上升 右房压上升 MCP和Pra压力梯度减少 回心血流量减少,自主呼吸时：回心血流量增加，右心前负荷增加,9,2019,-,Right Atrial Pressure,Venous return/cardiac output,-15,-5,0,5,10,-10,MCP,0.5,1.0,1.5,2.0,静脉回流与心输出量,10,2019,-,左心前负荷,肺,肺,左房,左室,正压通气,自主呼吸试验由于全身静脉回流增多 ，左室前负荷增加,11,2019,-,左心后负荷,左心后负荷取决于左室跨壁压 Ptm左心室内压力(即外周动脉血压)心室周围压力(Ppl),12,2019,-,左心室跨壁压,左心室内压力(即外周动脉血压),心室周围压力,当存在气道狭窄或小气道痉挛时， 呼吸肌做功增加，胸内负压明显增大。,自主呼吸-吸气相,13,2019,-,左室后负荷,LV110,LV 90,100,100,-10,+10,胸内压,自主呼吸,正压通气,LVTM=110,LVTM=90,自主呼吸试验增加了左室后负荷,14,2019,-,机械通气对循环功能的影响,胸腔内压升高-静脉回流减少-心脏前负荷减少-心输出量降低，血压降低 机械通气使胸腔内压力增大，左室跨壁压减小-心脏后负荷降低,15,2019,-,自主呼吸试验时双心室交互作用,R lung,L lung,LV,RV,LV,RV,S,S,全身静脉回流增多，右室后负荷增加可显著增加SBT时右室容量，并通过双心室间的交互作用阻碍了左室的舒张期充盈,16,2019,-,呼吸机的撤离,呼吸机的撤离是一个将呼吸机的作功逐渐向患者转移的过程 良好的血流动力学、氧动力学和呼吸力学状态是顺利撤机的保障 在氧动力学和呼吸力学状态基本正常的情况下，血流动力学可能是导致撤机失败的关键因素,17,2019,-,撤机程序,18,2019,-,自主呼吸试验（SBT）,运用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人，通过短时间（30min2h）的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力,19,2019,-,自主呼吸试验（SBT）,T管：直接断开呼吸机，通过T管吸氧 CPAP：压力一般设为5cmH2O PSV：支持压力一般设为5-8cmH2O 哪种SBT是理想的，尚存争议 有随机对照研究表明，三种方法在撤机和拔管成功率发面大致相当 另有研究显示T形管法的SBT失败率高于压力支持法，可能是T形管增加了患者的呼吸功负荷,20,2019,-,自主呼吸试验（SBT）,试验时，需动态记录患者的氧合、血流动力学、呼吸形式、精神状态和主观感受等指标，以此判断其能否达到试验成功的标准。 SBT可为临床判断患者能否成功撤机提供信息，能耐受SBT的患者撤机成功率高,21,2019,-,心肺交互作用原理,伴随呼吸运动，胸腔内压（ITP）发生变化，导致心脏血流动力学发生变化 撤机时，ITP瞬间由正压逆转为负压，右房压吸气相迅速降低，增加全身静脉回流，大量相对正压通气时的额外血容量短时间进入肺循环，胸腔内血容量及血管外肺水含量增加，构成了肺水肿的形成条件，直接影响撤机结局,22,2019,-,SBT对心功能的影响,胸腔内压下降，静脉回流增加，前负荷增加；胸腔压力减小，左室跨壁压增加，后负荷增加。,静脉回流,心室射血,胸腔,23,2019,-,心功能不全者SBT后PAOP增加,24,2019,-,撤机诱发肺水肿-心脏指数变化,25,2019,-,PAOP增加，但CO不增加,Q,Pra,26,2019,-,SBT对心肌供血的影响,Fig. I Prevalence of ST-segment deviation. Proportion of subjects with ST-segment deviation during baseline ventilation (n 24 of 43), during CPAP trial (n 7 of 30), and after extubation (n 8 of 28).,Heart Lung 2006;35:363373.,27,2019,-,自主呼吸试验,左室前负荷的增加 顺应性的降低（心肌缺血，双心室的相互干扰） 左室后负荷的增加,左室充盈压升高,28,2019,-,SBT对心、肺功能的影响,通常发生在患有基础心血管疾病、心功能障碍、冠状动脉病变的患者，或高龄患者 心功能不全时心输出量降低，氧输送减少，降低呼吸肌的血供和氧供，导致呼吸肌做功能力下降 左心功能不全引起肺淤血，肺水肿及支气管黏膜肿胀，导致肺顺应性降低和气道阻力增加,29,2019,-,小结,SBT是正压通气向自主呼吸的转换过程 SBT不仅对呼吸功能是考验 SBT对患者心功能更是挑战 SBT中前后负荷的双重增加 SBT肺血管阻力变化 心肌顺应性的下降 呼吸功耗的增加均加重心肌的耗氧量,30,2019,-,谢谢,31,2019,-,肺泡血管由于肺泡的扩张而受压 肺泡内低氧性肺血管收缩 肺泡外血管随着肺容量的增加而减少了扭曲,肺容量对右心后负荷的影响,32,2019,-,33,2019,-,34,2019,-,35,2019,-,36,2019,-,37,2019,-,SBT对心功能的挑战,SBT是正压通气向自主呼吸的转换过程 SBT心脏前负荷增加 SBT后负荷增加 SBT肺血管阻力变化 SBT可有心肌血供变化,38,2019,-,SBT对心功能的影响,撤机对于患者是一次心脏的运动负荷试验 自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加； 膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔， 回心血量增加； 胸膜腔负压增加左心室后负荷 心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭,39,2019,-,血浆蛋白浓度预测撤机失败,心源性SBT失败特征： 流体静力性肺水肿 低膨胀性液体从肺毛细血管中流向肺间质 流出毛细血管的液体量较多可使得血浆蛋白和红细胞浓度增加,40,2019,-,心源性SBT失败血浆蛋白浓度升高机制,41,2019,-,心源性SBT失败血浆蛋白浓度升高,42,2019,-,血浆蛋白浓度变化预测撤机性肺水肿ROC,SBT时血浆蛋白浓度变化预测撤机性肺水肿的曲线下面积(0.930.04),43,2019,-,血浆蛋白浓度上升超过6%，且HCT上升超过6.7%提示存在撤机相关肺水肿 敏感性87%，特异性100%,44,2019,-,多普勒超声心动图,测定左心舒张早期（E）和晚期血流速（A）。 E/A可用于估计左室充盈压 二尖瓣环舒张早期峰值速度 （Ea）反应心肌舒张情况与容量负荷无关,45,2019,-,多普勒超声心动图,SBT结束时E/A 0.95 同时E/Ea 8.5 预测PAOP上升的敏感性为82%，特异性为91%，,46,2019,-,心脏生物标记,B型利钠肽(BNP) 是由心室心肌细胞应对心肌伸展增加反应而合成的多肽； 左室的舒张和收缩功能不全均可导致高水平的BNP。,47,2019,-,心脏生物标记,SBT前较高的BNP基础水平反应了患者整体情况严重而难以耐受SBT； 在实施SBT前后BNP并没有明显差异 ； 血浆BNP水平预测SBT失败的ROC曲线下面积达0.89 0.04； 临界值为275 pg/ml，诊断准确性为86%。 在老年、脓毒症，肾功能不全以及肺动脉高压时血浆BNP也会升高 。,48,2019,-,治疗选择,分析SBT失败原因。 心血管对SBT的反应性。,49,2019,-,针对前、后负荷,前负荷过度增加时应考虑利尿 。 后负荷是主要机制时，应优先给予血管舒张药物而不是利尿剂 。 SBT过程中，一旦动脉收缩压显著升高即有给予血管舒张药物的理由。 硝酸脂类即可降低左室后负荷和中心静脉容量（心脏前负荷），而且有利于缓解撤机失败机制之一的心肌缺血。,50,2019,-,强心？,不应使用1受体激动剂诸如多巴酚丁胺，因为撤机相关的肺水肿很少因为心肌收缩力下降所致。 SBT失败常伴随有内源性儿茶酚胺的释放增多 。,51,2019,-,评价心功能的指标,超声心动图（EF，舒张功能） 脑钠素（BNP） N端脑钠素前体 NICO血流动力学监测 PICCO指标（CI，GEDI，SVRI） Swan-Ganz热稀释导管指标 临床症状,52,2019,-,N端脑钠素前体(NTproBNP),N端脑钠素前体(NTproBNP)是反映心血管系统张力变化的敏感指标，对于诊断心力衰竭、冠心病慢性心衰、评价心功能水平及危险分层有重要价值,53,2019,-,N端脑钠素前体(NTproBNP),不论机械通气的病因如何，心功能因素在撤机时都必须考虑 血浆NTproBNP水平可以预测撤机结局，达到3 9145 ngL该截点值应对患者进行改善心功能的治疗，从而提高撤机成功率 N端脑钠素前体对机械通气撤机结局的预测意义-中国危重病急救医学2010年8月第22卷第8期,54,2019,-,撤机模式,双水平气道正压（BIPAP）压力支持（PSV）成比例压力支持通气（PPS） PPS通气模式对心功能严重低下的机械通气患者血流动力学影响最小，较适用于作为该类患者的撤机模式 低辅助通气不同通气模式对心功能低下患者血流动力学的影响-中国危重病急救医学2006年6月第18期第6卷,55,2019,-,撤机失败的原因,神经系统因素 呼吸系统因素 代谢因素 心血管因素 心理因素 尽管引起呼吸衰竭的病因不同，但心功能因素在撤机时都必须考虑,56,2019,-,小结,在氧动力学和呼吸力学状态基本正常的情况下，血流动力学可能是导致撤机失败的关键因素 SBT对既往心血管疾病和高龄患者影响较大 运用相关指标评价改善心功能可以提高撤机成功率,57,2019,-,心输出量,和射血量有关 和心肌收缩力有关 和血管阻力有关 和胸内压有关 和心率有关 和心律有关,58,2019,-,SBT对心功能的影响,59,2019,-,右心导管-诊断撤机诱发肺水肿,右心导管可测定PAOP，肺动脉压，右房压以及氧代谢参数 。 SBT过程中显著升高的PAOP值高度提示撤机诱发肺水肿的可能。 撤机试验失败中PAOP的上升并不伴有心输出量的增加 。 心功能受损患者不能增加足够的心输出量和氧供以满足增加的氧耗量 。,60,2019,-,后面内容直接删除就行 资料可