课件：脏器移植幻灯制作后.ppt

康福霞,第四军医大学西京医院泌尿外科,器官移植监护与管理,器官移植,器官移植,提纲ABSTRACT,PART ONE,器官移植是人类梦寐以求的愿望，开始都来自人们的幻想，经过科学家长期科学实践，梦想变成了现实！,概述,器官移植的开展和效果怎样，作为衡量一个国家的医学水平的标准！,概述,目前我国已经是世界上第二器官移植大国，器官移植技术已接近世界先进水平。,概述,我国每年有100万肾功衰竭患者、30万肝功衰竭患者需要移植，全国有164家医院具有资质进行移植。,概述,我国著名肝胆外科专家、卫生部黄洁夫副部长曾经这样讲过：,我们的学术地位,西京医院的移植技术 在我国处于领先水平,我们取得的成绩,首例活体肝部分移植（1997.6.30） 国内第一、健康存活12年,我们取得的成绩,首例活体小肠部分移植（1999.5.20） 国内第一、健康存活10年,我们取得的成绩,异体颜面移植（2006.4.13） 国际第二、国内第一,我们取得的成绩,西北首例心脏移植（2000.1.16） 健康存活近10年,我们取得的成绩,肝、胰、肾联合移植（2005.1.17） 国际第六、亚洲第一,健康存活5年,我们取得的成绩,首例心肝肾联合移植（1999.5.20） 国内第一,我们取得的成绩,将个体细胞、组织或器官用手术或其它方式，移到自体或另一个体内的某一个部位称为移植。,器官移植的定义,同种移植：自体移植供受者为同一个体 异体移植同一种族但不同个体 异种移植：不同种族之间的移植 供 体：献出移植物的个体 受 体：接受移植物的个体,按遗传学观点分：,器官移植的相关概念,按移植到的部位分： 原位移植：切除受体原来的器官，将供者的器官移植于 受者原来的位置。如肝移植、心脏移植 异位移植：将供者的器官移植于受者另一位置。如肾移 植、脾窝异位辅助性肝移植,器官移植的相关概念,活体移植：亲缘关系：父（母）子（女） 非亲缘关系：夫妻等 尸体移植：器官来自于脑死亡者,按移植物的活力分：,器官移植的相关概念,联合移植：一次同时移植两个器官。 如心肺、肾胰等 多器官移植：一次移植三个以上或更多的器官。 如心、肝、肾、胰、肺联合移植等,器官移植的相关概念,首次移植（年） 最长存活（年） 国外 国内 国外 国内（西京） 肾脏移植 1954 1973 39 16 肝脏移植 1963 1977 32 12 心脏移植 1967 1978 28 10,器官移植进展,移植器官在手术过程中必须始终保持活力 手术通过血管吻合术，立即建立血液循环 同种异体移植，术后不可避免的会有排斥反应,器官移植特点,三准备： 患者准备 病室准备 工作人员准备,移植前护理,心理护理 术前检查 组织配型 细菌培养 常规准备 抗生素应用 免疫抑制剂,患者准备:,移植术前护理,术前准备病房：清洁单间病房 术后消毒隔离病房：层流洁净室 术后康复病房：消毒的单间病房,病室准备:,移植术前护理,病室消毒方法： 清洁处理 消毒液擦拭 密封熏蒸 空气净化机 床单位用物 病室空气培养检测无致病菌生长,移植术前护理,工作人员准备： 成立院治疗组：组织管理协调 成立特护小组：专科骨干护士 组织学习培训：掌握患者整体情况 参加全院会诊：听取意见建议 制定计划措施：落实到班、责任到人 全院大协作的攻关团队,移植术前护理,肾移植,监护与管理,肾移植是将一个功能正常的肾脏（由亲属或脑死亡者捐献）移植到患者的右侧或者左侧的下腹部髂窝处，以发挥正常生理功能，替代患者自身失去功能的肾脏。,什么是肾移植？,终末期肾病肾衰竭(ESRD) =尿毒症(GFR低于正常的20%-25%) 原发病变 肾小球肾炎 占肾移植的96.7% 糖尿病肾病 近10年上升趋势 高血压肾病、慢性肾盂肾炎、 慢性间质性肾炎 遗传性肾病、多囊肾,肾移植受者选择（适应症）,终末期肾病肾衰竭(ESRD) =尿毒症(GFR低于正常的20%-25%) 其 他 先天肾发育不全、狼疮性肾炎、多动脉炎、中毒性肾病、双肾结石失功、双肾结核失功等,肾移植受者选择（适应症）,绝 对: 急性感染、活动性结核病、未治愈的溃疡病、肝炎、肝功不全、精神异常 相 对: 乙肝表抗阳性、严重贫血未纠正之前、心功不全、心胸比0.55为界、心功代偿三级以下(含三级)、尿路梗阻、肺功能不全等,肾移植受者选择（禁忌症）,满意的组织配型 熟练的外科手术技术 合理地应用免疫抑制剂，预防排斥反应 预防感染和其他并发症,成功,失败,移植患者 精心护理,移植成功的主要因素,受者的选择和准备 免疫学监测 移植肾的获取与保存 供肾的修整,移植术前准备,肾动脉髂外动脉 肾静脉髂外静脉 输尿管膀胱,三 吻,肾移植完成后情况,保护性隔离 心电监护 记每小时尿量，24小时出入量 测尿比重 早期发现排斥反应 移植肾区观察 预防感染 肠蠕动恢复及排便情况,肾移植术后护理,血、尿常规，血电解质 肾功能(Cr、BUN) 肝功能 咽拭子及痰的细、霉菌培养 免疫学检测 CsA、FK506血药浓度测定,肾移植术前检查,输尿管支架管：一般于术后2周内拔除 伤口引流管：一般术后3-5天拔除 留置导尿管：一般术后3天拔除,肾移植留置导管,时间： 一般术后3-24h，800-1000ml/h 峰值术后3-12h，2000-2500ml/h,原因： 1.术前存在水钠储留 2.血Gr升高引起渗透性利尿 3.术中使用利尿药物 4.供肾低温保存影响肾小管重吸收,肾移植多尿期监护,补液原则： 1.量出为入 2.循环补液法： 尿量:300ml/h、糖:盐1:2 200ml/h、糖:盐1:1 3.维持水电解质平衡 4.保证移植肾灌注好 5.避免并发症发生,肾移植多尿期监护,术后尿量400ml/24h=少尿 100ml/24h=无尿 检查或更换导尿管 排除外科因素：血肿、输尿管受压 血容量过多(水肿、中心V压增高)，给予速尿 血容量不足，快速输入生理盐水250-500ml 血容量正常，速尿80-100mgIV(治疗试验) 小剂量多巴胺1-5ug/kg/h，改善微循环，促进排尿,少尿处理,输液、速尿治疗无反应 放射性核素扫描 多普勒超声 血液灌注缺乏 肾A血栓 肾V血栓 吻合口狭窄 超急排斥 无血流灌注手术探查,少尿处理,排斥信号： 体温升高 血压升高 尿量减少 移植肾区胀痛 周身不适,排斥反应观察,2019/4/22,45,可编辑,感染可发生术后全过程,好发部位： 伤口 肺部 尿路 皮肤 口腔,病原菌： 病毒 细菌 真菌,预防感染,1978年我科实施了西北地区首例 肾移植手术 目前已完成1039例肾移植手术， 1年存活率90%以上,我们,2005年我科实施了西北地区首例腹腔镜亲属活体肾移植手术,亲属活体肾移植,胰肾联合移植 2003年9月26日我科成功实施了西北首例胰肾联合移植术，键康存活7年。,联合移植,并发症少,合乎生理,胰液空肠引流术,胰液膀胱引流术,联合移植,2004年8月5日，成功实施了第二例胰肾联合移植术,联合移植,典型案例,肝胰肾 多器官联合移植,胰左,肾上极,空肠造瘘,胰右,肾下极,肝右,肝左上,肝左下,胰下,典型案例,2005年1月成功实施了亚洲第二例肝胰肾联合移植,多脏器联合移植,病例: 男性，43岁，因腹胀，食欲减退，尿量减少5个月，二个月体重下降25kg(80 55kg) 诊断: 1.乙肝肝硬化失代偿 2.慢性肾衰尿毒症期 3.型糖尿病 4.慢性胰腺炎,典型案例,2005年1月17日在全麻下行原位背驮式肝移植、胰液空肠内引流式胰腺移植及异位肾脏一期联合移植。术后肝胰功能1周内恢复正常，移植肾无功能，给予CRRT治疗16天无效，再次行移植肾切除、同种异体异位肾移植术，二次移植后5天移植肾功能恢复正常，现患者已存活近年，肝胰肾功能良好。,典型案例,把三关： 出血关 排斥关 感染关,多器官联合移植,三个平衡： 出血凝血 抗排斥抗感染 抗细菌抗真菌,多器官联合移植,出血和血栓：器官移植围手术期 难以把握的一对矛盾 出血可表现为: 腹腔出血: 腹胀、心率增快、血压迅速 下降、伤口引流量瞬间增多 消化道出血：呕血、黑便,多器官联合移植-出凝血,本例患者术后有多次腹腔、肾周出血，术后12天出现黑色柏油样大便，空肠造瘘管引流液为血性，给予施他宁、洛塞克、输注红细胞、冰冻血浆、冷沉淀及新鲜血小板治疗病情平稳后行肾周血肿清除术，未造成严重后果。,多器官联合移植-出凝血,术后第16天，肾上极引流管引液量突然增多，且为新鲜血液，每小时引流量达800ml以上，经快速输血及止血治疗仍未好转，移植肾肿胀，同侧下肢严重肿胀且有淤斑形成，B超检查提示肾周血肿形成，血肿压迫肾区使肾功能受到严重影响，即行血肿清除及移植肾切除，再次同种异体肾移植术,多器官联合移植-出凝血,护理重点： 1.密切观察生命体征变化 2.注意患者四肢感觉，皮肤色泽 3.观察各引流管和排泄物的色、质、量， 1次/h 4.正确记录出入量，小结/4h，总结/12h、24h 5.及时发现因出血而引起的休克征象 6.及时送检各项检验项目 7.及时知晓各项报告结果 8.及时掌握患者动态变化,多器官联合移植-出凝血,移植胰为低血流灌注器官，因血栓形成而致移植胰功能丧失的发生率为10%-20%，高于其他器官移植。 预防移植胰血栓形成是围手术期管理重点 本例未发生血栓形成,多器官联合移植-出凝血,经 验： 应用低分子肝素微量泵连续静脉注射，根据PT、APTT值调整剂量，同时密切观察伤口有无渗出，我们认为PT维持在20s左右较为适宜,多器官联合移植-出凝血,分 类： 1 超急排斥反应 （HAR）开放血流至术后48小时内 2 加速性排斥反应 （ACR）术后35天 3 急性排斥反应 （AR）一般发生在术后6天至3个月内 4 慢性排斥反应 （CR）一般发生在术后6个月以后,多器官联合移植-排异关,联合器官移植免疫特点： 移植的肝脏对移植胰、肾脏具有免疫保护作用，能减少移植胰、肾的急性排斥反应发生率，延长移植物存活时间。 同时移植肾比移植胰更易发生排斥反应，移植肾排斥反应往往预示胰腺将发生排斥反应。,多器官联合移植-排异关,移植后肝脏、胰腺、肾脏有无排斥反应、是否成活、有无分泌功能是术后医护人员关注的焦点 必须对患者的任何一个微小变化和异常症状注意捕捉和记录，观察不仅要注意各项体征和监测指标，亦要仔细观察精神、食欲状态，对观察了解到情况要勤于思考和分析,多器官联合移植-排异关,对本例患者我们: 1.将症状、体征、指标分类记录图表化，有利于对比性观察和总结，为专家大会诊时提供有价值资料 2.用20毫升注射器量取每小时引流尿量及各引流管引流量 3.用床边快速血糖仪监测血糖，避免在上肢输液侧采集手指血样 4.按照量出为入原则，严格限制补液量及速度,多器官联合移植-排异关,本例患者出现少尿的处理: 在排除引流管阻塞和血容量不足因素外，采取推注速尿、补液试验等措施无效情况下，及时采取了连续性肾脏替代治疗（CRRT）16天，有效保证了移植肝、移植胰功能恢复，为二次肾移植赢得了有利条件和时间。,多器官联合移植-排异关,联合移植感染是移植界同行们普遍关注的问题，是常见的致命性并发症 本例患者更具挑战性，患者术前患病时间长，病种多，手术时间长，术后留置管道多，用药种类多，更易造成多重感染,多器官联合移植-感染关,1.严格落实消毒隔离工作 2.加强肺部护理 3.防止泌尿感染 4.引流管护理 5.正确采集各项标本 6.饮食护理,我们采取的综合措施:,多器官联合移植-感染关,严格落实消毒隔离工作: 1.病室温度保持24-28，湿度55%-65% 2.空气净化机、紫外线、食谱熏蒸循环空气消毒每日6次 3.含氯消毒液擦试台面、地面每日3次 4.病室门口设含氯有效消毒液浸湿的地毯，备含氯消毒液洗手盒 5.工作人员进出必须更换无菌隔离衣、帽子、口鼻及拖鞋 6.谢绝一切探视人员 7.检查仪器用含氯消毒液彻底擦试方可进入病室 8.接触患者的一切被单经高压消毒灭菌 9.空气培养每周1次，结果均符合微生物监测指标,多器官联合移植-感染关,加强肺部护理: 患者拨除气管插管后，每2h翻身，拍背、排痰、深呼吸一次，吹气球每日6次,多器官联合移植-感染关,防止尿道感染: 1.本例患者术后留置尿管21d 2.尿道口每日用10倍稀释碘伏、0.1%新洁尔灭、甘油、制霉菌素交替擦洗每2h一次，用无菌纱布包裹尿道外口 3.每次大便后先用温水清洗，再以碘伏擦试会阴及肛门 4.每日更换防逆流安全型尿袋1次。,多器官联合移植-感染关,本例患者腹部伤口引流管共9根 移植肝区引流管3根（肝左上、肝左下、肝右） 移植胰区引流管3根（胰左、胰右、胰下） 移植肾区2根（肾上极、肾下极） 空肠造瘘管1根 在确保正确、牢靠固定前提下，密切观察引流液性质，防止由连结口逆行感染尤为重要,引流管护理:,多器官联合移植-感染关,正确采集各项标本: 术后1月内每日定期行尿、引流液、咽试子、痰培养和药敏试验，为医生调整药物剂量用法提供可靠依据,多器官联合移植-感染关,饮食护理: 严格按医嘱进食，凡接触患者食具每次清洗干净后臭O2消毒30min，使用前微波炉中高温加热2-4min，各种食物均要在微波炉中加热8m