肾病综合征的诊治 医学课件

肾病综合征的诊治 是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的 临床综合征 ，特征性的临床表现 ： 1. 大量蛋白尿 ( d) 2. 低血浆白蛋白 (0g/L) 3. 程度不等的水肿 4. 常伴高脂血症 概 述 诊断必需 由多种不同病理类型的肾小球疾病引起 病 因 肾 病 综 合 征 继发性 原发性 分类 儿童 青少年 中老年 原 发 性 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶节段性肾小球硬化 继 发 性 过敏性紫癜性肾炎 系统性红斑狼疮 糖尿病肾病 乙肝病毒相关性肾小球肾炎 过敏性紫癜性肾炎 肾淀粉样变性 系统性红斑狼疮 乙肝病毒相关性肾小球肾炎 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体肿瘤性肾病 （一）大量蛋白尿 血浆蛋白的通透性 肾小球滤过膜 电荷屏障 分子屏障 受损 原尿中蛋白含量增多 大量蛋白尿 超过近曲小管回吸收量 （一）微小病变型肾病 光镜： 肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性 免疫病理： 阴性 电镜： 广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合 病理 （一）微小病变型肾病： 小球基本正常 性 泛肾小球脏层上皮细胞足突融合 临床特征 (微小病变型肾病 ) 常见于儿童 (80%) 表现为典型的肾病综合征 常无血尿、高血压和肾功能减退 90%病例对激素敏感 复发率高达 60 病 理 （系膜增生性肾小球肾炎） 光镜 肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生 免疫荧光 免疫球蛋白呈块状颗粒样沉积在系膜区和毛细血管壁 病： 以 积为主 非 病：以 电镜 电子致密物沉积在系膜区和上皮下 临床特征 (系膜增生性肾小球肾炎 ) 我国发病率很高 , 占原发性 30； 好发于青少年，男性多于女性； 免疫病理分为 非 S(50%) / 隐匿性 /急性 / 慢性 血尿 (00%,0%)； 对治疗的反应取决于病理改变的轻重 。 病理 (系膜毛细血管性肾小球肾炎 ) 光 镜 系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入到 内皮细胞之间，形成 “ 双轨征 ” ( 免疫荧光 粒状沉积在系膜区和毛细血管壁 电 镜 内皮下和系膜区可见电子致密物沉积 临床特征 (系膜毛细血管性肾小球肾炎 ) 好发于青壮年，男性多于女性； 30的患者有前驱感染； 约 50 60%表现为 约 30%表现为急性肾炎综合征； 少数表现为无症状性血尿蛋白尿； 100伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿； 50 70病例的血清 肾功损害、高血压及贫血出现的早； 发病后 10年约 50的病例进展至 病理 膜性肾病 光镜 肾小球基底膜增厚 上皮侧免疫复合物形成 “ 钉突样 ” 改变 肾小球内没有明显的细胞增殖 免疫荧光 3呈细颗粒状沿 电镜 膜性肾病的临床特征 常见于中老年，男性多于女性； 起病隐匿，很少有前驱感染； 约 80表现为 占我国原发性 530； 一般无肉眼血尿 ， 30伴有镜下血尿； 早期常无高血压和肾功损害； 极易发生血栓、栓塞性并发症 ,肾静脉血栓发生率可高达 40 50； 本病进展缓慢， 5 10年后逐渐出现肾功损害； 临床特征 (局灶性节段性肾小球硬化 ) 好发于青少年男性 主要临床表现 多伴有高血压和肾功减退 3050%激素治疗有效 ,但显效较慢 ; 激素抵抗定为足量激素用至 6个月无效 ; 激素效果不佳者可试用环孢素 病理 (局灶性节段性肾小球硬化 ) 光镜 肾小球成局灶、节段性硬化。 系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连。 相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。 免疫荧光 受累节段呈团块状沉积 电镜 电子致密物积在肾小球硬化区 肾小球上皮细胞足突广泛融合 (一）感 染 （二）血栓、栓塞并发症 并发症 （三）急性肾衰竭 （四）蛋白质及脂肪代谢紊乱 肾病综合征 诊断标准 ： （ 1）尿蛋白大于 d （ 2）血浆白蛋白低于 30g/L （ 3）水肿 （ 4）血脂升高 其中（ 1）（ 2）两项为诊断所必需 需进行鉴别诊断的继发性 1、过敏性紫癜肾炎： 好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断 2、系统性红斑狼疮： 好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断 3、乙型肝炎病毒相关性肾炎： 国内依据以下三点进行诊断： 血清 患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎； 肾活检切片中找到 4、糖尿病肾病： 糖尿病病史及特征性眼底改变 5、肾淀粉样变性： 好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊 6、骨髓瘤性肾病： 好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳 髓象原始、幼稚浆细胞异常增生 （一）一般治疗 1. 有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息 2. 水肿消失、一般情况好转后，可起床活动 3. 水肿时应低盐（ 3g/d）饮食 4. 正常量 d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食 5. 少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油） 6. 进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食 4. 渗透性利尿药：不含钠的右旋糖酐 40（低分子右旋糖酐），250 500日 1次。少尿患者应慎用 5. 提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉点滴均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。但应严格掌握适应证 肾病综合征患者利尿治疗的原则： 不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症 作用机理： 通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白 使用原则和方案： 起始足量、缓慢减药、长期维持 1、糖皮质激素 根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型 不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理 对于 “ 激素依赖 ” 或 “ 激素抵抗 ” 的患者，协同激素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药 2、细胞毒药物 环磷酰胺： 最常用，具有较强的免疫抑制作用。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎 氮芥： 最早用于治疗 疗效果较佳。因局部组织刺激作用强、胃肠道反应严重、骨髓抑制作用明显，临床已少用 硫唑嘌呤： 亦有使用报道，但疗效较弱 微小病变型肾病 激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者 激素治疗敏感，预后好 膜性肾病 单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素 早期膜性肾病疗效相对较好 膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治 不同的病理类型 局灶节段性肾小球硬化 30% 50%患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗 1d可延长至 3 4个月，效果不佳者可试用环孢素 系膜毛细血管性肾小球肾炎 疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能