变应性鼻炎课件

allergic rhinitis,变应性鼻炎,曹 前,一、概述,发生在鼻粘膜的型变态反应性疾病。 在普通人群的患病率为10%40%.近年来发病率有增加趋势。 发病与特应型体质有关。 与哮喘有相关性。 临床上分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎。,变应原,吸入性：尘土、尘螨、 动物皮屑、 羽毛、真菌、 棉絮、花粉、 高浓度的大气污染源(SO2) 等。 食入性：牛奶、鸡蛋 、鱼虾蟹、花生、大 豆、 水果、药物等。 接触性：香水、化妆品、染料、化纤织物、化工 制剂等。 感染性：某些病毒和细菌感染。 原因不明性：个别患者发病原因不明。,二、发病机理,鼻粘膜的过敏反应一般分为速发性速发相和迟发性迟发相。,速发性反应在抗原攻击后几分钟内发生，持续30分钟到1小时后便消退。这类反应多由肥大细胞颗粒内的预成介质引起。,迟发性反应在抗原攻击后4-6小时发生，8-12小时达高峰，然后消退。在此期间，肥大细胞产生的炎性介质作用于血管内皮细胞，表达血管细胞粘附分子和选择素E，导致血液循环中的白细胞与血管内皮细胞粘附，在具备趋化作用的细胞因子的协同作用下，促使嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、T细胞和巨噬细胞等浸润鼻粘膜组织。鼻粘膜中浸润的炎性细胞活化并释放炎性介质，可再次激发速发相反应，使急性变应性症状反复出现。,临床表现 :,喷嚏 : 鼻涕: 鼻塞 : 鼻痒 : 嗅觉减退 :,检查,鼻镜所见 花粉播散期时季节性鼻炎鼻粘膜常呈明显水肿，常年性者的鼻粘膜可为苍白或浅蓝色。这些变化以下鼻甲最为明显。用1麻黄素可使肿胀的鼻甲缩小，但严重水肿的鼻粘膜反应则较差。,3辅助检查,变应原皮肤试验 以适宜浓度和微小剂量的各种常见变应原浸液作皮肤点刺或皮内注射，如患者对某种变应原过敏，则在相应部位出现风团和红晕。 鼻粘膜激发试验：用变应原干粉或浸出液接触鼻粘膜来激发鼻粘膜发生变应性反应。激发试验阳性者多在1-2分钟内出现临床反应。 IgE抗体测定 如患者不伴有其它全身性变应性疾病，血清总IgE水平可在正常范围内，但特异性IgE可为阳性。,鼻分泌物涂片检测嗜酸性粒细胞、鼻粘膜刮片嗜碱性粒细胞肥大细胞和杯状细胞。以检测细胞数目作为判断阳性标准。 嗜碱性粒细胞脱颗粒和组胺释放试验：致敏的嗜碱性粒细胞肥大细胞与抗原一起孵育，观察脱颗粒的程度和检测孵育液中组胺的含量。脱颗粒百分率30%，组胺释放率50%有试验意义。,诊断标准,常年性变应性鼻炎,计分条件 1常年性发病，具有打喷嚏（每次连续3个以上）、流清涕和鼻粘膜肿胀三个主要临床表现，一年内发病日数累计超过6个月，一日内发病时间累计超过0.5小时；2病程至少1年。,计分标准 有明确吸入物致敏原线索，有个人和/或家族过敏性疾病史，发作期有典型的症状和体征，各计1分，共3分。变应原皮肤试验阳性反应，至少有一种为（+）或（+）以上；特异性IgE抗体检测阳性或变应原鼻激发试验阳性，且与皮肤试验及病史符合，各得2分，共4分。鼻分泌物涂片检查嗜酸性粒细胞阳性和/或鼻粘膜刮片肥大细胞（嗜碱性粒细胞）阳性得1分。 68分可诊断常年性变应性鼻炎，35分为可疑常年性变应性鼻炎，02分可能为非变应性鼻炎。,季节性变应性鼻炎,季节性发病，每年发病季节基本一致，且与致敏花粉传粉期相符合；至少两年在同一季节发病。 发作期有典型的临床症状和体征。 发作期鼻分泌物（和/或结膜刮片）嗜酸性粒细胞阳性，或鼻粘膜刮片肥大细胞（嗜碱性粒细胞）阳性。 花粉变应原皮肤试验阳性，至少一种为（+）或（+）以上；或变应原鼻激发试验阳性，眼结膜试验阳性。,鉴别诊断：,血管运动性鼻炎 与副交感神经功能亢进有关。温度变化、情绪波动、精神紧张、疲劳、内分泌失调可诱发本病。其临床表现虽似变应性鼻炎，但皮肤试验常为阴性，鼻分泌物涂片无典型改变，IgE测定为阴性。 非变应性嗜酸细胞增多性鼻炎 临床症状与变应性鼻炎相似，鼻分泌物中有大量嗜酸细胞是其主要特点，变应原皮肤试验和IgE测定均为阴性。,超反射性鼻炎 本病以喷嚏为主，突发，消失亦快。鼻粘膜高度敏感，一阵清风突然闻到特殊气味(如化妆品)，甚至鼻镜检查时便可引起喷嚏连续性发作。临床检查和实验室检查均无典型发现。该病可能与鼻粘膜感觉神经C类纤维释放过多神经P物质有关。 急性鼻炎 虽有喷嚏、流涕，但病因短，一般710天，且患者伴有四肢酸痛，周身不适，发热等症状；鼻涕后来变成粘脓性。,并发症,变应性鼻窦炎 支气管哮喘 分泌性中耳炎 过敏性咽喉炎,治疗,避免与变应原接触 药物疗法,抗组胺药,H1受体抑制剂，能减轻鼻痒，喷嚏，流涕症状,但不能缓解鼻塞。 第一代H1受体拮抗剂：扑尔敏、赛庚啶、非那根等。 第二代H1受体拮抗剂：阿斯米唑、氯雷他啶(克敏能) 、波丽马朗 、咪唑斯丁 (皿治林) 、西替利嗪 阿司咪唑（ 息斯敏）是现已知作用最持久的抗组胺药，由于半衰期长，停药后其疗效可维持4 至6周。该药长期用药易发胖。 新型(第三代)抗组胺药物也已经研制成功，主要包括：地洛他定、左旋卡巴司汀和去甲阿斯咪唑,抑制介质释放药,通过抑制肥大细胞释放介质从而阻止过敏症状的产生。 起效慢，用药1-2周才有效，到达效果最高峰需4周，要长期使用。 色甘酸钠是它是短效的，一天至少三-四次，导致较差的患者依从性。 此药主要用于儿童的预防,糖皮质激素,局部类固醇激素是治疗鼻炎的首选药物 局部类固醇激素治疗机制 抑制免疫反应各个阶段 抑制速发相反应和迟发相反应 减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目 稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障 降低刺激受体敏感性 减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张 降低腺体对胆碱能受体的敏感性,鼻内皮质类固醇激素治疗的适应症 季节性过敏性鼻炎 常年性过敏性鼻炎 鼻息肉 内窥镜鼻窦手术后,局部类固醇激素是治疗鼻炎的首选药物,鼻内类固醇激素的应用优势 三重连环药理作用（抗炎，抗过敏，抗分泌） 预防鼻炎症状的发生 减轻鼻炎症状优于色甘酸钠和抗组胺药 全身副反应极少 辅舒良、伯克纳、雷诺考特、内舒拿、曲安奈德,减充血剂,两类：儿茶酚胺（麻黄素），羟甲唑啉 引起鼻腔的血管收缩，减轻鼻塞，但对鼻痒，喷嚏，流涕无作用。 它们使用不能超过7-10天，否则会导致药物性鼻炎和反跳性鼻塞。 全身用药，可导致紧张，睡眠障碍，心动过速，高血压,抗胆碱药,通过阻止蕈毒碱胆碱能受体作用，抑制鼻分泌物的产生，但是不影响血管扩张，所以抗胆碱能药物减少鼻分泌物，但对鼻痒，喷嚏，鼻塞症状无效。 异丙托溴胺是一种新型抗胆碱药其006或O03 的鼻喷雾剂(每日喷鼻2次至3次)对缓解AR患者鼻溢效果尤，但对鼻塞、喷嚏症状无效，其不良反应主要有鼻干涩不适和鼻出血。,3免疫疗法亦称特异性减敏疗法,用于无法避开致敏原且药物治疗无效的病人。 根据病史和皮试结果找到致敏原，每周l2次，从低浓度开始逐渐加大浓度直到最大而不出现全身反应，维持量24周。维持治疗l2年。免疫治疗短期疗效次于药物治疗，长期疗效优于药物治疗。 常规免疫治疗最大的缺点就是治疗时间长。近来已有快速免疫治疗常年性AR的报道，其治疗只需5天半就可达维持量，持续治疗一年后评定疗效，其疗效不亚于常规免疫治疗。,4 外科治疗,手术的目的就是降低鼻腔粘膜的敏感性及副交感神经的兴奋性。 开展得较多的有下鼻甲激光、冷冻、微波、射频等进行治疗，电灼蝶腭神经节后纤维，翼管神经切断术、筛前神经切断术、鼻中隔偏曲矫正术，近期疗效较好。 然而单一部位的手术治疗有一定的复发率。近年来多采取多个部分的联合手术治疗，如蝶腭和筛前神经电灼加下鼻甲部分切除治疗常年性AR。并采用鼻内窥镜下选择性鼻腔神经切断术治疗常年性AR ，使手术效果明显提高。其远期疗效尚有待进一步观察。,疗效评定标准,症状分级计分,体征分级计分