医学科研方法学(二章研究思维).ppt

1,医学研究思维,1. 医学研究的主要任务是认识疾病和防治疾病。 2. 医学研究的方法论主要是关于医学研究方法的理论和原则，包括唯物辩证法、逻辑方法和系统方法。,2,第一节 基本方法论,一、唯物辩证法 反映了自然界、人类社会普遍联系与发展的最一般规律，是科学研究方法论的核心。,3,（一）社会普遍联系论,世界上一切事物、现象及其内部诸要素之间是相互影响、作用、制约的，处于一个普遍联系的有机整体中。这种联系有直接-间接、内部-外部、本质-非本质、必然-偶然联系等。 科研的目的：是通过一定的具体方法揭示现象之间的联系，通过外部联系揭示其内部联系，通过非本质联系探索本质联系，通过偶然联系发现必然联系。,4,科学研究应揭示以下几方面的联系,1. 社会整体的内在联系：社会是一个由不同部分组成的整体，整体的功能和联系超出部分之和。 2. 社会各领域内部之间的联系：社会整体由相对独立的各个领域组成，领域内存在各种联系。 3 社会各环节之间的联系：社会不仅分领域，也存在不同环节。 4. 社会诸方面的联系：社会的各个领域及各个环节存在着诸多方面。 5. 社会各层次之间的联系：社会的每一方面存在不同的层次。,5,（二）社会发展论,社会不仅处于普遍的联系之中，而且处于辨证的发展过程中，新事物代替旧事物是宇宙中普遍的规律。,6,（三）科研中辨证方法的运用,1. 自然-社会是互联系的统一整体，各种现象相互依 存和制约，应着重了解分析研究对象的相互联系。 2. 将研究对象看成是处于不断运动、变化和更新状态中的事物，着重了解分析其运动过程的特征、变化机制和发展方向。 3. 事物的发展是由简单到复杂、无序到有序、低级到高级的螺旋式运动，应着重研究其发展方向、目标，所处发展阶段与速度，发展动因与后果等。 4. 矛盾运动是事物发展过程的中心内容，科研活动的中心任务考察这些矛盾的类型、特性及后果。,实例,7,二、逻辑方法,科学研究既是实践过程，也是思维活动过程，应坚持用科学辨证的逻辑思维方法去认识人类社会的客观（经济、文化、教育等）和主观（思想、感情等）现象，透过混乱的社会现象，揭示社会存在和发展的内在规律，以达到认识和改造社会的目的。 逻辑科学是关于思维的规律、形式和方法的科学，包括辩证逻辑及数理逻辑。它可使思维活动准确而严密，使概念明确、判断恰当、推理无误、理论合理。,8,（一）逻辑的基本原则,1. 同一律：同一思维过程中，每一个对象、论点、判断、概念等都需有确切含义，研究者与研究对象对含义的理解应一致。 2. 矛盾律：同一思维过程中，不允许对两个不能同时为真的思想都予以肯定。 3. 排中律：同一思维过程中，不允许对两个不能同时为假的思想都予以否定。 逻辑公式：A或者非A，二者必居其一。,9,(二)逻辑方法在医学科研中的应用,1 明确概念：利用定义法界定研究对象所属的范围及特有属性；利用划分法把概念的属性分为若干不同的概念，然后根据需要划分到一定的层次。 2 判断真假：注意以偏概全、夸大缩小和判断不当。 3 演绎：从一般性结论推演到个别对象。 4 归纳：从对许多个别事例的认识，概括出事例的共同特点，推出一般性结论。 5 判断因果联系：求同法、差异法、求同差异法、共变法、剩余法。 6 科学归纳推理：根据部分对象和事物的因果联系，作出该类所有对象的一般结论的方法。,实例,10,三、系统方法,（一）概念与基本原则 1. 系统的概念：系统是由若干个相互联系、相互作用的要素组成的、具有特定功能的有机整体。 2. 系统方法的概念：就是运用辩证法关于客观事物具有普遍联系的理论，遵循整体功能、等级结构、动态平衡、综合发展，最优目标原则，按照事物具有的系统特性，把研究对象放在系统的形式中加以考察。将具体分析和综合研究，静态和动态研究，定性和定量研究有机结合起来，并以语言和数学模型为工具，精确地描述研究对象的运动和规律性的一种科学方法。,11,3. 系统方法的基本原则 （1）整体性原则 （2）最优化原则 （3）模型化原则,12,（二）系统方法在科学研究中的主要功能,1. 对复杂的社会大系统进行研究的有效工具。 2. 为研究自身系统与执行系统的最优化提供重要的方法与手段，因为当代科研是复杂的科学和社会活动，也是高难度的管理活动。 3. 可以优化研究资料，使研究模型化。 4. 可以在研究的基础上，为社会管理的科学决策活动提供有效的方法和技术。,13,(三)科学研究中应用系统方法的一般程序,1. 摆明问题：通过查阅资料，发现问题，确定研究题目。 2. 选择目标：问题明确后，确定调研需到达的目标，包括经济效益、社会效益、社会效果等。 3. 系统综合（系统方案）：通过探索性研究确定达到上述目标可用的各种方案，明确每种方案的手段、标准，形成系统研究的整体概念。 4. 系统分析：对各种备选方案进行定性和定量分析，建立假设和模型，比较利弊。 5. 系统选择：从诸多备选方案中选择一个或多个最佳的系统方案 6. 综合决策：从多个系统最优化方案中选出一个或多个系统方案 7. 实施计划：系统方案实施中，如问题较少，可略加修改继续实施，如问题较多，则需重新做起。,14,第二节 病因及病因推断,一、病因的概念 1. 概率论的因果观：原因就是使结果发生概率升高的事件或特征，一定的原因可能导致一定的结果。 2. 流行病学的病因观：那些能使人群发病概率升高的因素，可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。 流行病学的病因一般称为危险因素（risk factor。,15,二、病因模型,病因模型：用简洁的概念关系图来表达因果关系，它提供了因果联系的思维框架，涉及到各个方面或因果关系的路径。,16,历史上旧的模型,1. 纯病因论：只把疾病的启动因素或病原体作为病因，而忽视了环境因素和机体（宿主）自身的因素。 2. 条件论：只强调外环境而忽视了机体（宿主）的因素。 3. 纯生物学观点：只从生物学方面去寻找病因而忽视了心理和社会因素。,17,现代有代表性的因果模型,1 生态学模型：该模型将机体与环境作为一个整体来考虑。 （1）流行病学三角：病因宿主环境（适用于传染病） 病因：物理因子、化学因子、生物因子 宿主：在一定条件下接受致病因子的机体 环境：自然环境：地理、气候、生物因素 社会环境：政治、经济、文化等 （2）轮状模型：宿主：包括遗传内核 环境：包括生物、理化和社会环境,18,2 疾病病因模型,社会经济因素 生物学因素 环境因素 心理行为因素 卫生保健因素,医学生物学因素 致病因素,疾病,（外围的远因）,（致病机制的近因）,19,3 病因网络模型,病因网络模型：根据生态学或疾病病因模型提供的框架可以寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按时间先后联系起来就构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成病因网。其优点是表达清晰具体、系统性强，可为因果分析提供良好的基础。,饮水中的藻类毒素链,肝癌,乙肝病毒感染链,黄曲霉毒素污染食品链,20,4 寻找病因的指南清单,宿主病因：先天：基因、性别差异 后天：年龄、发育、营养、体格、行为类型、心 理特征等 环境病因：生物：病原体等 化学：化学药品、微量元素等 物理：气象、地理、水质、大气辐射等 社会：人口、经济、家庭、饮食习惯、嗜好、教 育、保健、职业、政治、宗教等,21,三、充分病因和必要病因 (这种机械决定论的分类方法有局限性),（一）充分病因（sufficient cause）：指有该病因存在必定导致疾病发生（概率100%）。 （二）必要病因（necessary cause）：指有相应疾病发生，以前必定有该病因存在（概率100%）。 充分且必要、 必要但不充分、 充分但不必要、 不充分且不必要等四种病因,22,四、因果联接方式,（一）单因单果（此观念是错误的） （二）单因多果：如吸烟引起肺癌、慢支和冠心病。此联系方式有局限性。 （三）多因单果：如高血压、高脂血症、肥胖、糖耐量异常、高胰岛血症与吸烟均可引起急性心肌梗死。此联系方式也有局限性。 （四）多因多果：高脂膳食、缺乏锻炼、吸烟和饮酒，易引起脑血栓、心梗、大肠癌和乳腺癌。此联系方式才全面反映了事物的本来面目。 （五）直接（近因）/间接病因（远因） 病因X1 病因X2 疾病Y X1为间接病因；X2为直接病因（三聚氰胺事件）,23,五、病因推断,流行病学病因研究过程： 1 根据病因模型构想可能病因； 2 描述流行病学提出病因假设，分析流行 病学验证假设； 3 根据病因判定标准作出综合判断；,24,（一）病因研究的推理方法,在搜寻病因的过程中，收集资料由浅入深，从现象到本质，工作从描述流行病学到分析流行病学乃至实验流行病学，其因果关系的论证强度逐步递增。 常用的方法：假设演绎法和Mill准则。,25,1 假设演绎法,通过描述流行病学(包括临床多病例观察、生态学研究和横断面研究等)，描述疾病的现象，提供病因分析的初步线索，形成病因假设。 形成假设后，用分析流行病学研究进行检验 在描述流行病学和分析流行病学研究过程中，假设演绎法贯穿始终。,26,2 Mill准则,分析流行病学包括病例对照研究和队列研究。通过比较发现差异，测定研究因素与疾病的关联或相关程度，从而检验或验证病因假设。 分析流行病学的比较推理是从Mill准则发展而来，包括求同法、差异法、同异共用法、共变法和剩余法（类似差异法）,27,*（二）统计关联到因果关联,关 联,偶然关联 （随机误差）,有统计学 意义关联,非因果关联 （选择、测量或 混杂偏倚）,因果关联 （有时间先后）,间接因果关系,直接因果关系,28,第三节 临床诊断思维,思维在临床诊断中的作用： 1. 医学的发展史同时也是一部思维的发展史 神灵学说：把健康看作神的恩赐，疾病为魔鬼附身。 生物医学模式：是医学的巨大进步，但把医学和社会隔离，把人看成是一般的动物。 生物-心理-社会医学模式： 2. 正确的思维是医疗质量的组成部分 临床工作的最高境界是正确诊断并获取最佳的治疗效果。在此应避免设备现代化，思维简单化。 3. 一个高明的医生应该是一个明智的哲学家,29,第三节 临床诊断思维,二、临床诊断思维的原则 1 有病与无病：在主导思想上，把就诊者看作病人； 2 器质与功能：首先考虑器质性疾病； 3 一元与多元：考虑一元论的原则，尽量用一个疾病去思维贯穿多种表现。 4 常见与少见：对一个症状的性质的判定首先考虑多发病、常见病； 5 全身与局部：对一个症状的出现，首先考虑是由全身疾病引起的； 6 个性与共性：对一个典型症状的表达，应重点考虑和大撒网有机的结合。,30,7 良性与恶性：针对一个症状，应按恶性病检查，诊断 前按良性病治疗； 8 问号与句号：应遵循留有余地的原则； 9 动与静：从初诊到最后的确诊，思维始终遵循“动”是 绝对的原则，保持发展的思维； 10 诊断与治疗：对没有生命危险的病人，力争诊断尽 量准确，使治疗有的放矢。对于危重病人，应把主 要精力放在抢救治疗上； 11 病人与疾病：对于病人，应以本次就诊疾病为主， 同时兼顾是否伴随其他疾病以及社会、心理因素的 影响； 12 病人与医生：在治疗疾病的过程中，医生应处在主 导地位，但不能忽视病人的能动性。,31,二、医生的临床推理,（一）临床资料的收集 1 病史、查体和实验室检查 2 心理、社会资料 （1）个人资料：病人就诊目的、对自己问题的看 法及其个人期望； （2）家庭背景：病人在家庭中的角色，家庭成员 之间的关系； （3）社会情境：病人的社会地位、社会角色和社 会关系。,32,（二）临床推理 1 诊断思维或推理的类型 （1）模型辨认：将病人的表现与已知疾病的图像或模型进行辨认，进而诊断。 （2）穷尽推理或归纳法：不管病人主诉如何，医生应全面询问病史，进行完整查体及常规实验室检查，对所有的资料系统回顾，收集所有的阳性发现，进行归纳推理，得出可能的诊断。 （3）假设演绎法：首先，根据病人最初的信息，快速形成一系列可能的诊断假说及行动计划；其次，有目的的进行临床和实验室检查，根据检查结果对系列假说逐一进行排除，最后得出可能的诊断结果。