腹膜炎阑尾炎胰腺炎课件

中南大学湘雅二医院 华 颂 文,急性化脓性腹膜炎,分类,解剖生理概要,*壁腹膜与脏腹膜 *腹膜腔 人体最大的体腔 50100mL液体 腹腔与网膜囊 *大网膜 局限与修复 *神经支配 体神经（肋间神经和腰神经） 锐痛、定位准确 膈神经 反射 肩部放射性痛与呃逆 自主神经（交感神经和迷走神经） 钝痛、定位较差 局部疼痛、压痛、反射性腹肌紧张是诊断腹膜炎的主要临床依据！,间皮细胞、基底膜、浆膜下层 与全身皮肤面积几乎相等的腹膜皱襞 1.72m2 双向半透性膜 水、电解质、尿素、小分子物质 渗出功能 生理情况 病理情况：渗出液（巨噬细胞与纤维蛋白沉淀）（纤维性粘连） 吸收功能 积液、血液、空气、毒素 微粒及微生物由膈淋巴管吸收 半坐位,急性弥漫性性腹膜炎,定义：急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔。,病因,一、继发性腹膜炎： 继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。 急性阑尾炎坏疽穿孔 胃十二指肠溃疡急性穿孔：化学性 化脓性 急性胆囊炎，胆囊壁坏死穿孔：胆汁性腹膜炎 外伤性肠管、膀胱破裂 腹内脏器炎症扩散：急性胰腺炎、盆腔炎等 致病菌：胃肠道内常驻菌群（大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等） 通常为混合性感染 二、原发性腹膜炎（自发性腹膜炎）：腹腔内无原发病灶 致病菌：溶血链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌 感染途径： 血行播散：婴儿与儿童的原发性腹膜炎 上行性感染：淋病性腹膜炎 直接扩散：泌尿系感染 透壁性感染：肠道菌群移位,病理生理,转归： 1、死亡 2、局限 痊愈 局限性脓肿 粘连 粘连性肠梗阻,临床表现,症状： 1、腹痛：最主要的临床表现。 疼痛程度剧烈 深呼吸、咳嗽、改变体位时加重 原发病变部位 全腹 2、恶心、呕吐：反射性与梗阻性 3、感染中毒症状： 高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口渴 重度脱水、代谢性酸中毒、休克症状： 面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、 口唇发绀、神志不清。,体征： 1、体温、脉搏： 升高、加快 脉搏加快，体温反而下降病情恶化的征象 2、腹部体征： 腹膜炎的标志性体征：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张 原发部位尤甚 “木板样”强直 / 板状腹 腹胀腹胀加重是病情恶化的重要标志 腹式呼吸减弱或消失 腹部叩诊鼓音 肝浊音界缩小或消失 移动性浊音 肠鸣音减弱或消失 直肠指检：直肠前窝饱满与触痛,辅助检查,1、白细胞计数与中性粒细胞比例 增高 2、腹部立位平片 多个小液平（肠麻痹）、膈下游离气体 3、腹部B超 积液 4、诊断性腹腔穿刺抽液与腹腔灌洗 两侧下腹部髂前上棘内下方 透明 浑浊 脓性 血性 含食物残渣或粪便 5、CT检查 6、直肠指检 7、阴道检查与后穹窿穿刺检查,诊断,病史 体征 辅助检查,治疗,非手术治疗 手术治疗,非手术治疗,适应证： 1、病情较轻者 2、病程较长超过24小时，腹部体征已经减轻或有减轻趋势者 3、伴有严重心肺等脏器疾患禁忌手术者 4、作为手术治疗的术前准备 内容： 1、体位：半卧位 2、禁食与胃肠减压 3、纠正水电解质紊乱 4、抗生素 5、补充热量和营养支持 6、镇定、止痛、吸氧 诊断不清或要进行观察者，暂时不能使用止痛剂,手术治疗,继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗 适应证： 1、非手术治疗68小时（一般不超过12小时），症状体征不缓解反而加重者； 2、腹腔内原发病严重者：如穿孔与外伤性破裂、绞窄性肠梗阻、术后近期吻合口漏； 3、腹腔内炎症较重，出现大量积液、严重肠麻痹或中毒症状、休克； 4、病因不明，无局限趋势者。 麻醉选择：全身麻醉、硬膜外麻醉、局麻 手术过程： 切口选择 探查 处理原发病 彻底清理腹腔 充分引流 手术后处理： 观察：生命体征、腹部症状与体征、引流液性状、胃肠道功能恢复情况、 手术切口、其他系统脏器功能 继续禁食、胃肠减压、补液、使用抗生素、营养支持治疗、保持引流通畅。,腹腔脓肿,一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术 分为： 膈下脓肿： 指脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠及其系膜的间隙以上者。 盆腔脓肿： 脓液积聚于盆腔者。 肠间隙脓肿： 指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。,阑 尾 炎,解剖生理概要,位置：右髂窝 大小：长510cm， 直径0.50.7cm 三条结肠带的汇合点 麦氏点（McBurney点）： 阑尾基底部的体表投影，位于脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处。 位置多变： 盲肠、阑尾尖端 阑尾的位置决定了病人腹痛、肌紧张以及压痛部位的不同。,阑尾尖端指向的类型,1、回肠前位 2、盆位 3、盲肠后位 4、盲肠下位 5、盲肠外侧位 6、回肠后位,1,2,3,4,5,6,阑尾动脉是无侧枝的终末动脉，是回结肠动脉的分支。 阑尾静脉回结肠静脉肠系膜上静脉门静脉。 有一定的免疫功能，参与B淋巴细胞的产生和成熟上皮细胞分泌少量粘液和免疫蛋白。 粘膜深部有噬银细胞，是阑尾发生类癌的解剖学基础。,急性阑尾炎是各种急腹首位 1886年Fitz首先命名 1889年 McBurney提出外科治疗本病 死亡率0.1,病理生理, 阑尾管腔阻塞 细菌入侵 阑尾穿孔,临床病理分型,1. 急性单纯型阑尾炎： 阑尾腔梗阻内压粘膜、肌层、浆膜炎症阑尾轻度肿胀，少量渗出。 临床表现：右下腹疼痛、压痛、轻度肌紧张、反跳痛、体温和白细胞计数增高。 2. 急性化脓性阑尾炎： 亦称蜂窝组织炎性阑尾炎。 阑尾肿胀明显、脓性渗出物多。 临床表现：右下腹压痛、反跳痛和肌紧张均加重，出现全身症状。,3. 坏疽及穿孔性阑尾炎： 阑尾管壁坏死或部分坏死、穿孔，可以引起弥漫性腹膜炎。 临床表现：症状和体征加重、腹痛范围扩大、腹膜刺激征状更加明显，全身中毒症状加重。 4. 阑尾周围脓肿： 大网膜可移至右下腹部包裹粘连、出现炎性肿块，腹膜炎局限在右下腹时，形成阑尾周围脓肿。 临床表现：右下腹痛性肿块、位置固定、亦有全身感染症状。,临床诊断,病史 临床症状 体征 实验室检查,转移性右下腹痛,脐周痛:炎症早期,阑尾的 管腔阻塞, 管壁剧烈地收 缩,表现为纯内脏痛,伴恶 心、呕吐,炎症出现后,痛觉感受阈 降低,兴奋性增加,影响了 脊髓背根中的体神经,发 生牵涉痛,部位转移到右 下腹。,炎症波及腹膜壁层, 出现腹膜皮肤反射 痛,疼痛的程度更剧 烈,伴有压痛,反跳痛 和肌紧张。,（一）症状 1. 腹痛 转移性右下腹痛：7080，另外部分一开始即为右下腹痛。 特殊异位阑尾炎腹痛： 盲肠后位阑尾炎侧腰部疼痛； 盆位阑尾炎疼痛在耻骨上区； 肝下阑尾炎疼痛在右上腹； 左侧腹阑尾炎在左下腹疼痛。 腹痛性质： 隐痛单纯型阑尾炎 阵发性剧痛和胀痛化脓性阑尾炎 持续性坏疽性阑尾炎 持续性加重腹痛腹膜炎。,2. 胃肠道症状 恶心、呕吐、腹胀、便秘和腹泻。 盆腔阑尾炎刺激膀胱排便里急后重和尿痛。 弥漫性腹膜炎肠麻痹。 3. 全身中毒症状,（二）体征,1右下腹固定压痛：是阑尾炎最重要的体征。常位于McBurney Point。 2腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失炎症扩展到腹膜壁层。 3其它协助诊断方法： 结肠冲气试验 腰大肌试验：阳性说明阑尾位置较深或后位靠近腰大肌。 闭孔内肌试验：提示阑尾位置较低、靠近闭孔内肌。 直肠指检：盆位阑尾或炎症已经波及盆腔时，指检直肠右前方触痛，如有盆腔脓肿时，可以触及痛性肿块。,结肠充气试验(Rovsing 征),闭孔内肌试验（Obturator 征）,腰大肌试验（ Psoas 征）,（三）实验室检查 1.WBC、DC 2.盲肠后位阑尾炎可刺激邻近右输尿管， 尿中出现 RBC / WBC 3.Ams与B/U-HCG,（三）影像学检查 1.立位腹部平片 2.B超 3.CT,鉴别诊断,（一）妇科疾病 1.宫外孕： 停经史 急性失血症状 腹腔内出血体征、宫颈举痛，穿刺有血。 2.卵巢滤泡、黄体破裂： 症状同上 在滤泡期或黄体期出现 3.卵巢囊肿扭转： 急性腹痛 腹部肿块 4.急性输卵管炎、急性盆腔炎： 脓性白带 盆腔对称性压痛 后穹隆穿刺有炎症、G- 杆菌。,（二）胃十二指肠溃疡穿孔 消化性溃疡病病史 上腹及右下腹均有压痛，腹肌板样强直 肠鸣音消失 诊断性腹穿，X线膈下游离气体。 （三）右侧输尿管结石 绞痛向会阴部放射 尿中RBC X线输尿管行程结石影，B超输尿管扩张,（四）急性肠系膜淋巴结炎 儿童、有上呼吸道感染史 压痛偏内侧，压痛不固定，随体位变化 （五）其它 右侧肺炎 胆道感染 回盲部肿痛 美克耳憩室 慢性炎性肠病,治疗,应手术切除，示情况作引流； 阑尾脓肿：无局限趋势、应切开引流，示情况切除阑尾。已局限行保守治疗。 非手术治疗： 局限单纯型阑尾炎； 阑尾脓肿； 轻型化脓性阑尾炎。,处理原则：,传统阑尾切除术 McBurney(1889),急诊手术,并发症,（一）阑尾炎的并发症 脓肿： 阑尾周围脓肿 盆腔、膈下、肠间隙脓肿 B-US定位及手术切开引流。 内、外瘘形成： 小肠、结肠、膀胱、阴道或腹壁穿破形成瘘； 瘘管造影或全消化道钡餐、钡灌肠判断走形和范围； 扩开引流或切除瘘管。 门静脉炎（pyleophlebitis）： 肝肿大、压痛、黄疸、畏寒、高热； 感染性休克、败血症； 细菌性肝脓肿。,（二）阑尾切除术并发症 1.切口感染： 手术污染、存留血肿、异物、引流不畅； 术后23天体温、切口局部胀痛或跳痛，局部红肿与压痛； 扩开引流，清除异物。 2.腹膜炎、腹腔脓肿： 残端缝线脱落；腹腔内残留血肿感染； 术后体温持续升高，腹痛、腹胀、全身中毒症状； 按腹膜炎原则加以处理。,3.出血： 阑尾系膜结扎松脱引起腹腔内大出血； 阑尾残端结扎线松脱、出血进入盲肠肠管内，出现下消化道出血； 输血，必要时手术探查。 4粪瘘： 原因： 结扎线脱落； 盲肠壁损伤； 盲肠原有结核、肿瘤； 引流物压迫。 非手术治疗闭合； 不闭合行瘘管切除术。,5阑尾残株炎： 阑尾残株1cm，术后仍表现阑尾炎症状； 症状重时再次切除阑尾残株。 6粘连性肠梗阻： 非手术治疗不愈时可以行手术治疗。,特殊类型阑尾炎,新生儿阑尾炎,早期表现非特殊性、仅有厌食、呕吐、腹泻和脱水，发热和白细胞升高不明显； 穿孔率高，80，死亡率高； 右下腹压痛和腹胀体征； 及早手术治疗。,小儿阑尾炎,病情发展快、重、早期即出现高热、呕吐； 右下腹体征不明显，很少有局部明显压痛和肌紧张； 穿孔率可达30，并发症及死亡率高； 早期手术。,妊娠期急性阑尾炎,因子宫将盲肠上推，网膜不易包裹，腹肌伸直，故压痛和肌紧张等体征不明显； 腹膜炎易扩散； 急性阑尾炎单纯型可行保守治疗，化脓性及穿孔应行手术治疗；在临产期可在行剖腹产时行阑尾切除术。,老年人急性阑尾炎,症状隐蔽，体征不典型； 并存疾病多； 及早期手术治疗。,小结,急性阑尾炎的病理生理 急性阑尾炎的临床病理分期 急性阑尾炎的临床诊断 急性阑尾炎的鉴别诊断 急性阑尾炎的治疗与并发症,急性胰腺炎,概述,常见急腹症 分类 水肿性: 病情轻,预后好 出血坏死性: 病情重,死亡率高,影响多个脏器,致病因素,胆道疾病: 常见原因,我国50%以上,阻塞Vater壶腹,胆汁流入胰管,游离胆汁酸损伤胰腺,磷脂酶A原激活,引起胰腺组织坏死 胆结石 胆道蛔虫 炎症 手术损伤等,过量饮酒: 西方主要致病因素,胰管压力增高,细小胰管破裂,胰液进入胰腺组织,胰蛋白酶原被激活,进一步激活磷脂酶A,弹力蛋白酶,糜蛋白酶,胰舒血管素,自身消化 直接损伤 刺激胰液分泌 十二指肠水肿 Oddi括约肌痉挛,十二指肠液反流:压力升高,十二指肠液反流入胰管,肠激酶激活胰酶 穿透性十二指肠溃疡 十二指肠憩室 环状胰腺 十二指肠梗阻 胰腺钩突肿瘤,创伤 手术损伤,特别是内镜十二指肠乳头的操作 Oddi括约肌切开 ERCP 取石 钝器伤,贯通伤,胰腺血液循环障碍 低血压,休克 动脉栓塞 血液粘滞度高等,其他 饮食 感染 药物 高脂血症 高血钙 妊娠 遗传 特发性胰腺炎,复杂,未完全阐明 正常,胰液中的酶原无活性 致病因素不同途径在胰管或胰腺组织内激活酶原,自身消化:磷脂酶A产生溶血卵磷脂,破坏细胞膜和线粒体,细胞死亡;弹力蛋白酶破坏血管壁和胰管导管,胰腺出血坏死;胰舒血管素扩张血管,通透性增加;脂肪酶分解脂肪成脂肪酸和钙离子结合,血钙降低,产生皂化斑.共同作用的结果:胰腺及胰周组织充血水肿,出血坏死,腹腔内大量渗出,休克,感染,脓肿,发病机制与病理生理,胰酶及有毒物质的吸收,多器官功能障碍综合征,细菌内毒素吸收入血,单核巨噬,中性粒,淋巴细胞产生内源性介质(白介素),加重损害和多器官功能障碍综合征。 最近的研究发现:小叶内动脉及其分支间是终末动脉,无吻合支,对缺血敏感.胰腺微循环障碍对急性胰腺炎发生发展的重要性:容易坏死。,急性水肿性胰腺炎 轻,局限,肿胀,充血,被膜下积液,皂化斑,淡黄色腹水. 镜下:间质充血,水肿,炎性细胞浸润,局限脂肪坏死,病理: 不同程度的充血水肿,出血坏死,急性出血坏死性胰腺炎 特征:出血,坏死 暗紫色或黑色,皂化斑,脂肪坏死 胰腺周围,腹膜后广泛组织坏死 腹腔内,腹膜后血性浑浊渗出液 镜下:脂肪坏死,腺泡破坏,小叶结构不清,炎性细胞浸润,合并感染脓肿,腹痛:主要症状,饱餐酒后突然发生,剧烈,上腹部或左上腹,左肩或腰背部放射,胆源性右上腹痛.全胰束带状,腰背部放射 腹胀:肠麻痹所致,停止排便排气,腹水加重腹胀 恶心呕吐:与腹痛伴发,剧烈而频繁,吐后腹痛不缓解,临床表现： 病变程度不同,临床表现差异大,腹膜炎体征:水肿性上腹部压痛,无腹肌紧张.出血坏死性全腹压痛,反跳痛,腹肌紧张 腹水:水肿性无,出血坏死性血性浑浊 发热:轻:不发热,坏死感染或合并胆道感染:寒战高热 休克:可最早出现,低血容量性,感染性,黄疸:胆源性胰腺炎可有 呼吸困难和紫绀:ARDS 中枢神经系统症状:胰性脑病,意识模糊,昏迷 腰部表现:红肿,压痛 Grey-Turner征:左侧腰部,季肋部青紫色瘀斑 Cullen征:脐周 其他:消化道出血,手足抽搐,DIC 死亡,实验室检查 血尿淀粉酶:最重要 血清淀粉酶:数小时升高-24小时高峰-45天后逐渐降至正常 尿淀粉酶:24小时升高-48小时高峰-1周恢复正常 P-同工酶: 不与病变的严重程度成正比,诊断,实验室检查 胰脂肪酶: