肝脓肿 医学教学课件

,肝 脓 肿 Liver abscess,浙江大学医学院附属第一医院,抗生素的应用使发病率下降 细菌性肝脓肿最常见，阿米巴、结核性、霉菌性 肝脓肿下降 右肝多见，常为多发性 不典型病例增多，易于其他疾病混淆 严重并发症病例减少（肝-肺-支气管瘘） 需手术治疗病例减少,目前肝脓肿的特点,肝脓肿的分类,细菌性肝脓肿 (bacterial liver abscess) 阿米巴性肝脓肿 (amebic liver abscess),化脓性细菌侵入肝内(Pyogenic liver abscess) 自身免疫力降低：营养不良、糖尿病、HIV、使用免疫抑制剂等,细菌性肝脓肿,其他细菌：链球菌、类杆菌（Streptococcus sp, Anaerobes),最常见：大肠杆菌和金黄色葡萄球菌（E.coli , Staphylococcus sp.), 病因,经肝动脉侵入肝内 经门静脉侵入肝内 经胆道逆行侵入肝内 经淋巴管侵入肝内 直接侵入肝内,细菌性肝脓肿, 侵入途径,多伴有：全身性感染、肺炎、细菌性心内膜炎、痈等 多伴有败血症(sepsis)或菌血症(bateremia) 患者免疫力降低或肝组织抗菌力下降（肝血肿、肝坏死）,经肝动脉侵入肝内,多伴有：胃肠道感染（如：阑尾炎、结肠炎、憩室炎） 多见于右肝内,经门静脉侵入肝内,多伴有：胆道系统感染（如：胆管炎、胆囊炎、ERCP） 常见肝内多发脓肿(multiplicity),经胆道侵入肝内,多伴有：邻近脏器感染（如：膈下脓肿、胆囊炎、胃穿孔） 肝脓肿多接近邻近脏器感染灶,经淋巴管侵入肝内,原因：肝脏开放性损伤（枪伤、刺伤、医源性损伤）,直接侵入肝内,肝 脓 肿, 病理变化,细菌性肝脓肿,阿米巴肝脓肿,症状： 体征：,临床表现,全身症状：寒战、高烧、乏力、厌食、恶心、消瘦、 腹泻 局部症状：肝区疼痛（可有右肩区痛）,肝区压痛、肝肿大(hepatomegaly)、肝区叩痛 严重时肝区或后背皮肤红肿、右上腹饱满 局限性腹膜炎体征 少见：黄疸、右呼吸音降低等,实验室检查 影像学检查,辅助检查,血常规：WBC和中性粒细胞 、血色素 血沉、C-反应蛋白 肝功能异常:肝酶 穿刺培养：细菌常阳性或找到阿米巴滋养体,超声：首选，敏感性50%,(肝内无回声区，或局部弥漫 性低回声，后壁回声增强，脓肿外壁光滑或模糊) CT：敏感性95% MRI：敏感性97% X-线检查：患侧膈肌抬高、胸腔积液,临床表现 实验室检查 影像学检查 鉴别诊断,肝脓肿的诊断,阿米巴肝脓肿(amebic liver abscess) 肝囊肿(liver cyst) 肝包虫病（hydatidosis) 肝肿瘤(liver neoplasm) 其他：FNH、肝腺瘤、炎性假瘤、肝母细胞瘤等,鉴别诊断,肝脓肿的鉴别诊断,阿米巴肝脓肿 细菌性肝脓肿 病史 阿米巴痢疾史 继发于胆道感染等 症状 起病慢，病程长 起病急，全身脓毒症状 体征 肝大显著 肝大不显著 脓肿 大，单发，右叶多见 小，多发 脓液 巧克力色，无臭， 黄白色脓液， 阿米巴滋养体（+），细菌（-） 细菌（+） 血像 升高不明显 升高明显，核左移 血培养 阴性常见 可阳性 粪便检查 阿米巴滋养体/包囊可（+） 无殊 诊断性治疗 抗阿米巴治疗有效 抗阿米巴治疗无效,平扫期,动脉期,静脉期,门脉期,肝囊肿,平扫期,动脉期,静脉期,门脉期,肝多发囊肿,平扫期,静脉期,动脉期,门脉期,肝血管瘤（CT）,肝血管瘤（MRI）,T2像,动脉期,静脉期,肝囊肿合并血管瘤,平扫期,静脉期,动脉期,门脉期,原发性肝癌（CT）,平扫期,静脉期,动脉期,门脉期,原发性肝癌（MRI）,T2像,动脉期,静脉期,继发性（转移性）肝癌（CT）,平扫期,动脉期,静脉期,门脉期,肝脓肿的并发症,破溃入邻近脏器 脓毒败血症,造成其他脏器脓肿：肺、脑、肾等 中毒性休克,胸腔脓肿、肝支气管瘘、肺脓肿、 心包脓肿、腹膜炎、肝胃肠瘘,非手术治疗,肝脓肿治疗-1,积极治疗原发病 应用抗生素 支持治疗,适应证,非手术治疗,适用于大多数肝脓肿：早期、多发、小的,抗生素应用,先用广谱抗生素，再用敏感抗生素，必要时联合应用,支持治疗,保证充分能量和营养 纠正水、电解质、酸碱平衡 纠正贫血 免疫治疗,穿刺引流,适应症：已形成脓液的较大脓肿 方法：在B超或CT引导下脓肿穿刺或引流，可反复多 次进行,肝脓肿治疗-2,适应证： 非手