镇静和镇痛基础和监测ppt课件

,BIS监测对镇静评估的意义,湖州市第一医院ICU 杨卿,ICU有哪些重要的日常工作？,病情评估 血流动力学监测 呼吸功能监测及机械通气 抗感染治疗 水、电解质、酸碱平衡管理 肝肾功能监测及CRRT、PTE 营养和代谢支持 ？,ICU有哪些重要的日常工作？,何谓“监测”,应用一定的设备获得各种变量来观察病人病情变化以及所使用仪器设备的工作状态 “观测、管理、评估，尤指基于调节和控制的目的” Oxford English Dictionary,焦虑、疼痛、谵妄的原因,原发疾病以及合并症 创伤、烧伤、手术 呼吸衰竭 医疗及护理诊疗措施 机械通气 各种穿刺置管、气管插管 气管内吸引 日常的护理工作 药物 长时间床上制动 ICU环境的影响,镇痛不足现象普遍存在,原因 病人与医护人员之间交流困难 忽视患者既往用药 医生对病人疼痛估计不足 医生对镇痛药物认识不足 ICU的环境造成病人疼痛加剧,11,疼痛的评价,现在比较多的是采用主观评价法（对意识清醒者） 数字表法 刻度表法 表情法 客观评分多采用“重症监护疼痛观察工具”,12,重症监护疼痛观察工具,Gelinas C, et al. Am J Crit Care. 2006; 15(4): 421,镇痛治疗带来的益处,防止病人因过晚活动而导致深静脉血栓形成及肺栓塞 防止病人因疼痛而不敢深呼吸及有效咳嗽导致出现明显肺不张，进而发展为肺炎以及呼吸衰竭 抑制患者的应激反应，减少分解代谢和氧耗的过度增加 减少心血管并发症 减少镇静剂的使用,镇痛的方法,麻醉性药物 非麻醉性镇痛药物 硬膜外麻醉 局部神经元阻滞 心理 催眠,Is your patient sedated appropriately?,Kaplan L, Bailey H. Crit Care. 2000; 4(Suppl I): S110,镇静治疗的目的,减轻患者的焦虑情绪，减少痛苦，并改善患者出院后的生活质量 降低应激反应，减少氧耗，利于脏器功能的维护和恢复 使医疗护理操作容易进行，如机械通气、气管内吸引 减少严重并发症的发生，如意外拔管,镇静不足,恐惧、焦虑、激惹 不愉快的回忆 意外拔管（气管插管、胃管、CVC等） 护理量的增加 心血管负荷增加：血压上升、心动过速 氧耗量增加,镇静过度,过迟拔管，机械通气时间延长 ICU以及总住院时间延长 医疗费用增加 胃肠道功能受影响 某些并发症如肺部感染等的危险性增加 镇静监测困难,镇静治疗的先决条件,充分的镇痛治疗 评估患者可能存在的疼痛 去除导致疼痛的因素 充分止痛 纠正可逆的病理生理过程 高热 低氧血症、低血糖、低血压 需要处理的外科情况,21,镇静治疗应当个体化,不同病人不同方案 俯卧位通气、应用NMB应当加深镇静、镇痛药物剂量 自主呼吸病人剂量可减少 同一病人不同时期方案不同 气管切开比气管插管用药较少 基础疾病得到控制，可以降低用药量,非药物治疗措施,柔和的光线 较低的声音 音乐 医护人员安抚的言语、适当的触摸 使患者能感知并掌控时间,设定镇静的目标,应制定镇静治疗的方案 定时评估镇静水平 按预先设定的镇静目标值调整镇静药物的使用,主观评价,实施较为简便 无须特殊仪器设备 成本低廉 培训相对较为简单,依赖于病人对外界刺激的反应 创伤病人有时难以施行 对于镇静程度较深以及应用肌松剂病人无法评价 容易受评判者的影响,Ramsay评分（RSS）,Riker Sedation-Agitation Scale (SAS),Richmond Agitation Sedation Scale （RASS）,客观评价,对镇静程度较深以及应用肌松剂的患者尤为适合 不受评估者的主观干扰 量化性更佳,容易受到ICU诸多因素的干扰 成本高 至今尚无共识认可,主要客观评分,心率变异性 脑电频谱分析 脑电图 听觉诱发电位指数 Bispectral Index (BIS),BIS简介,BIS的应用最早出现于90年代初 2003年被美国FDA批准应用于麻醉深度的监测和ICU病人镇静程度监测 到2002年底，美国26%的手术室应用BIS监测麻醉深度 BIS的获取不仅通过脑电监测后的数学计算，同时结合主观评分以及麻醉药物血浆浓度测定的结果,电极,BIS值和镇静程度,Alkire MT. Anesthesiology. 1998;89:323-33.,BIS和镇静程度的相关性,BIS监测的益处,减少镇静剂的应用 缩短清醒拔管时间 PACU留置时间缩短 和许多主观评分相关性好 只与镇静程度相关，和具体药物无关,BIS监测的不足,容易受到干扰 肌电活动 电极片的阻抗影响 ICU内各种电气 神经系统本身的疾患对其有影响 在ICU的应用价值不如手术室中的价值,Daily Interruption,William D, et al. Crit Care. 2004; 32(6): 1272-6,John P. et al. N Engl J Med 2000;342:1471-7,John P. et al. N Engl J Med 2000;342:1471-7,Daily Interruption,对于连续输注镇静药物进行镇静的患者，主张实行每日唤醒。,46,谵妄,在ICU很常见，是预后不佳可能的警示 引起创伤后应激综合症（PTSD） 病死率增加 过度反应容易被发现，而抑制反应在ICU危重病人中可能更为常见，且容易被忽视 发生可能