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文档简介

注册安全工程师执业资格认定申报表 所属省、自治区、直辖市或部门（企业）名称： 单位名称： 申报人姓名： 申报时间： 年 月 日中华人民共和国人事部制国家安全生产监督管理局填 表 说 明 1、本申报表一律用钢笔或签字笔由申报人逐项如实填写，字迹工整清晰。由于字迹潦草、难以认清所产生的后果，责任自负。 2、本表14页由本人填写，57页由组织人事部门填写。填写内容应经组织人事部门审核认可。 3、“最高学历”的毕（肄、结）业时间，应在所选择的项目上用笔打“”。4、“初任高级专业技术职务名称及时间”主要是由分正、副的高级专业技术职务系列的人员填写。5、“累计从事安全工作时间”一栏应注明连续从事安全工作年限或累计从事安全工作年限。6、基层单位意见包括受奖、惩、职业道德情况。7、如需要填写的内容较多，可另行附页。基 本 情 况姓名性别出生年月像片籍贯民族身份证号聘用单位单位名称通讯地址联系电话邮编最高学历毕业院校毕（肆、结）业时间所学专业学制学位年 月初任高级专业技术职务名称及时间批准单位现任高级专业技术职务名称及时间聘任单位参加工作时间累计从事安全工作时间参加何种学术团体，任何职务，有何社会兼职从事安全生产管理、安全工程技术检测检验、安全评估或安全咨询专业工作经历起止时间单 位从事何种专业技术工作职务 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月参加安全相关业务学习或培训情况起止时间学习或培训的主要内容学习地点及主办单位取得何种证书及证明人 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月安全及相关专业技术工作主要业绩（包括有代表性的论文，科技成果奖或重要专著）起止时间专业技术工作名称（项目、课题、成果等）工作内容、本人起何作用（主持、执笔、独立完成）完成情况及效果（获何奖励、效益和专利）安全生产监督管理和安全工程技术及法规方面知识考核情况考核时间考核内容考核结果考核主办单位证明（盖章）单位推荐意见基层单位意见负责人（签字）： （印章）年 月 日呈报单位意见安全业务主管部门推荐意见负责人（签字）： （印章）年 月 日同级人事部门审核
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