短期胰岛素泵强化治疗对酮症起病的.doc

短期胰岛素泵强化治疗对酮症起病的2型糖尿病患者胰岛细胞功能的影响赵成玉 何煜玮 圈启芳 青海大学附属医院内分泌科 青海西宁（810001）【摘要】目的：了解短期胰岛素泵强化治疗对酮症起病2型糖尿病患者胰岛细胞功能的影响并观察长期缓解情况。方法：对酮症起病2型糖尿病患者30例进行胰岛素泵强化治疗2周，比较治疗前后及治疗1年后血糖、血清胰岛素变化并计算细胞功能指数（Homa-）、胰岛素抵抗指数（Homa-IR）。结果：治疗后血糖、Homa-IR较治疗前下降，而空腹胰岛素、Homa-升高。随访一年后血糖、Homa-IR、空腹胰岛素、Homa-与胰岛素泵治疗后相比，无明显变化，糖化血红蛋白进一步降低， 其中有13例体重指数较高者可以靠单纯饮食、运动治疗维持血糖达标。结论：酮症起病2型糖尿病患者经胰岛素泵强化治疗后胰岛细胞功能明显改善，并且部分病人可长期缓解。关键题：酮症；2型糖尿病；胰岛素泵；血糖；胰岛素；细胞 中图分类号：R587.1 文献标识码：A Effects of short-terms insulin pump treatment on pancreatic -cells in newly diagnosed type 2 diabetes with ketosis ZHAO cheng-yu HE yu-wei QUAN qi-fang Department endocrinology,the affliated hospital of Qinghai university,Xining,810001,chinaABSTRACT: Objective To investigation the effect of short-terms insulin pump treatment on pancreatic -cells in newly diagnosed ketosis type 2 diabetes and long-term mitigation observation.Methods We treated 23 cases of newly diagnosed type 2 diabetes with ketosis by insulin pump for 2 weeks . Their blood glucose and insulin were determined before and after treatment and after 1 year treatment . We then calculated the function index .Results After treatment , fasting insulin and function index were increased signif icantly , while the blood glucose and resistance index were decreased. In all t he p atients , after 1 year treatment , glycosylated hemoglobin A1c to future reduced,and 13 patients could maintain ideal blood glucose only by alimenta ry cont rol and exercise . Conclusion With the insulin pump in a short term , patients with type 2 diabetes with ketosis can obviously improve pancreatic -cells , and some patients long-term mitigation .KEY WORDS : ketosis ;type 2 diabetes ; insulin pump ; blood glucose ; insulin ; -cells最近大量报道新诊断的2型糖尿病患者,短期胰岛素泵（CSII）强化治疗可在短期内获得理想的血糖控制, 逆转高血糖的某些毒性作用，恢复胰岛素第一时相分泌，并且使部分患者得到长期缓解。而酮症起病的2 型糖尿病目前认为是一种独特的临床类型,其特征既不同于1 型糖尿病,也与2 型糖尿病有一定的差别 1，2 ，称之为酮症起病的2 型糖尿病3，4。我们观察也发现酮症起病的2型糖尿病患者胰岛b细胞功能较非酮症2型糖尿病患者差。通过本研究来了解酮症起病2型糖尿病酮症纠正后，短期胰岛素泵强化治疗对胰岛细胞功能的影响，同时追踪观察这些患者, 以观察长期缓解情况。1.对象与方法1.1 对象 按照1999年WHO糖尿病诊断及分型标准5 ,选择2007年1月至2008年6月收住青海大学附属医院内分泌科的以酮症起病2型糖尿病（尿酮体2+,无酸中毒）患者30 例,男21 例,女9例,平均年龄(396) 岁；均为初发的糖尿病患者、未接受口服降糖药、降脂药或胰岛素治疗,无手术外伤、感染、大量葡萄糖静脉输注等诱发史,排除继发性糖尿病及1型糖尿病。胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）均为阴性。 1.2 方法 所有患者住院后均予以补液、小剂量胰岛素持续静滴、补钾治疗,酮症纠正后24小时， 进行身高、体重测定,体重指数, 抽血检测血糖、血脂、肝功能、肾功能、糖化血红蛋白(HbA1 c) 、空腹胰岛素及胰岛自身抗体( IAA、ICA、GAD 抗体) 。然后进行胰岛素泵持续皮下注射, 用血糖仪监测三餐前、三餐后2 h 、22 : 00 及凌晨3 : 00 的血糖,以空腹血糖( FBG) 4.4- 6. 1 mmol/ L , 餐后2 h血糖(2 h BG) 4.4- 7.8 mmol/ L 为控制目标, 根据血糖调整胰岛素基础输注量和追加量。治疗期间坚持饮食和运动治疗（餐后快走30分钟）,不加用口服降糖药和调脂药。待血糖达标后，胰岛素泵强化治疗2周，然后停止CSII, 单纯给予饮食控制,次晨空腹重复上述检查。每隔3月复查1次，共1年，若血糖空腹7.0 mmol/ L，餐后2 h 血糖10 mmol/ L者,或糖化血红蛋白7.0%，加用口服降糖药（二甲双胍控释片单用或与瑞格列奈、格列吡嗪联用）。一年后再次重复以上检查。胰岛素用化学发光免疫测定, ( kit Bayer2Diagonotics 公司提供) 。HbA1c 以微柱层析法测定。用稳态模型( Homa ) 计算 细胞功能指数 Homa= 20 空腹胰岛素/ (空腹血糖- 3. 5) 和胰岛素抵抗指数(Homa IR = 空腹血糖空腹胰岛素/22. 5) 。1.3 统计学分析采用SPSS 11.5 统计软件进行统计分析, 所有数据采用均数标准差(xs)表示, 数据之间比较用随机区组设计方差分析、q检验及成组设计资料的t检验, 由于Homa 值和HomaIR 值为非正态分布,先进行自然对数转化后再行随机区组设计方差分析及成组设计资料的t检验。2.结果2.1 胰岛素泵治疗后血糖平均达标时间为3.7天（3-5天）；经胰岛素泵强化治疗后，空腹血糖（FBG）、2小时血糖（2hBG）、HbA1c、Homa IR、FINS、Homa-与治疗前相比均有统计学意义（P0.01）。2.2 随访随访一年后FBG、2hBG、Homa IR、FINS、Homa-与治疗前比较有统计学意义（P0.01），但与胰岛素泵治疗后相比无统计学意义，而HbA1c治疗前后及1年后均有统计学意义（P0.01），胰岛素强化治疗结束后继续随访12月, 30例患者中有13例可以靠单纯饮食、运动治疗维持血糖达标,其余需采用口服降糖药治疗；但饮食控制组与药物治疗组在空腹及餐后2小时血糖方面无明显差异（P0.05）。表1 胰岛素泵强化治疗前后、1年后血糖及胰岛细胞功能变化(x s)组别nFBG(mmol/l)2hBG(mmol/l)HbA1c()FINS(mu/l)HomaHoma IRCSII治疗前3015.762.5520.902.7611.472.0710.161.9117.405.257.121.83CSII治疗后306.180.8811.861.5410.891.3718.622.38155.1559.105.110.98一年后305.900.6711.311.166.410.7718.791.29171.8563.514.920.67 与治疗前比较P0.01； 与治疗后比较P0.012.3 对13例单纯饮食控制的患者组与17例需加用口服药物患者组入院时特征比较发现体重指数（BMI）在两组之间有统计学意义，其余指标无统计学意义（见表2）。表2 强化治疗后饮食控制组与口服药物组发病时临床特征比较(x s)组别nFBG(mmol/l)2hBG(mmol/l)HbA1c()FINS(mu/l)饮食控制组1315.462.6919.932.3811.592.0310.502.08口服药物组1716.152.4222.162.8111.312.219.701.64组别n年龄(year)HomaHoma IRBMI(kg/m2)饮食控制组1338.505.9518.646.107.191.8626.451.79口服药物组1740.235.4415.793.577.021.8824.311.73P0.013.讨论在临床上有一部分糖尿病患者以酮症起病,与1型糖尿病相似,然而其没有典型的“三多一少”症状,胰岛素抗体呈阴性或少部分阳性,仅阶段性需要胰岛素治疗。其体型较肥胖，临床特征、治疗及预后非常类似与2型糖尿病, 但胰岛细胞功能较2型糖尿病差3。称为“酮症起病的2 型糖尿病”，“酮症倾向糖尿病” 4、5。近年来，大量研究证明2型糖尿病早期,通过强化胰岛素治疗而获得的血糖控制,可以带来长期改善血糖控制的作用。不仅可改善胰岛细胞功能，改善胰岛素抵抗6，7，而且通过消除葡萄糖毒性作用短期强化胰岛素治疗可以显著恢复代表胰岛细胞功能的血糖刺激的胰岛素第一时相分泌,使患者的糖尿病回到2型糖尿病自然病程的更早期阶段,即不用任何药物、仅通过饮食控制就可获得良好血糖水平的阶段8，9，10。本研究结果提示酮症起病2型糖尿病经胰岛素泵强化治疗后， FINS、Homa较治疗前升高，Homa IR减轻。随访一年后FBG、2hBG、HbA1c、FINS、Homa仍比治疗前低而Homa IR高，但与胰岛素泵治疗后相比，无明显变化，而HbA1c进一步降低。这与之前研究的初诊2型糖尿病胰岛素泵强化治疗的结果一致7，8，9。因此在酮症起病的2型糖尿病短期胰岛素强化治疗同样可以通过减少葡萄糖毒性而使第一时相胰岛素分泌为代表的细胞功能改善，胰岛素泵强化治疗应当也是可行的。美国Mauvais-Tarvis 等对111 例首发酮症的T2DM 患者进行了为期10 年的随访,发现只有24 %的患者胰岛功能不可逆转,需要持续胰岛素治疗,76 %的患者可通过饮食、运动和口服药物将血糖控制在正常范围,10 年间其胰岛功能的下降速率与普通的T2DM 患者基本相同,甚或好于后者10，本研究发现胰岛素泵强化治疗结束后继续随访12个月, 30例患者中有13例可以靠单纯饮食、运动治疗维持血糖达标,其余需采用口服降糖药治疗，同时我们发现单纯饮食控制组体重指数高于需口服药者，这可能体重指数较高患者胰岛素抵抗更明显，短期强化治疗可解除高糖毒性，加之控制及运动，减轻体重使胰岛素敏感性增加，使患者血糖更容易控制。因此通过该研究提示我们T2DM的治疗策略对起病起病的T2DM 患者同样适用。尤其较为肥胖患者在酮症或酮症酸中毒纠正后胰岛素泵强化治疗是十分必要的,可以短期内较快改善和恢复胰岛细胞功能,降低胰岛素抵抗。而且可以使部分患者不用任何药物、仅通过饮食控制就可获得良好血糖水平的阶段，得到长期缓解的效果，但本研究病例较少，随访时间较短，在以后的工作中对这类糖尿病患者延长随访时间，同时对大样本进行观察，进一步探讨胰岛素泵强化治疗的效果。参考文献1. 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