小儿术后镇痛课件

小儿术后镇痛,浙江省人民医院麻醉科 王 伟,小儿术后镇痛的现状,发达国家：建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。按照相关的指南指导各级医师治疗小儿术后疼痛。 国内：术后镇痛管理小组在极少数医院开始起步，更加没有针对小儿术后镇痛的机构。对小儿术后疼痛的治疗存在严重滞后，主要原因主要包括以下几个方面：认识不足、评估困难、药物限制和副作用的过度担心,认识不足 孕25周后，胎儿的疼痛感受器已经发育，新生儿不仅可以感受疼痛，还会因为疼痛治疗的不充分，造成以后的痛觉异常，例如异常害怕疼痛等。婴幼儿手术时对疼痛和刺激的内分泌反应比成人要强3-5倍。因此，有必要对小儿术后疼痛进行处理，以利小儿术后恢复，减少术后并发症的发生。,评估困难 由于小儿，特别是学龄前儿童的语言描述能力欠缺，对疼痛的主诉可能不准确或者无法主诉疼痛。常常将各种感受如恐惧、焦虑与疼痛混淆在一起，对疼痛的回避性强，难以合作，不易获得准确的病史和体格检查资料。所以对小儿疼痛的评估比较困难。,药物限制和副作用的过度担心 一些药物没有讲小儿纳入适应症。另外，因为医疗资源的缺乏和目前我国的医患关系紧张状态，使得我们对药物的副作用严重夸大，进一步阻碍了小儿术后镇痛的发展。,小儿疼痛的特点,进行小儿术后镇痛前必须对小儿疼痛的特点有充分和正确的认识。 小儿的大脑皮层发育不完善，皮层下常处于释放状态，疼痛的敏感性较高，而且年龄越小则越易感受到疼痛。小儿疼痛发生后，多伴有较强烈的生理反应包括呼吸、循环、颅内压的改变。同时代谢增快，耗氧增加，血浆及脑脊液中内啡肽浓度也会发生改变等。小儿疼痛持续时间较成人短，表现为阵发性，疼痛发生后强度迅速减弱，而导致疼痛的病因却依然存在。 此外，小儿新陈代谢快，器官代偿能力差，各项生理指标易发生急剧变化，新生儿和婴儿的肝肾功能未发育成熟，其血浆蛋白水平和蛋白结合能力低下，血浆游离药物浓度高，应用麻醉性镇痛药易引起呼吸抑制等。,小儿疼痛的评估,1.自我评估 是金标准，适合年龄较大比较配合的儿童。包括以下方法： （1）.视觉模拟评分（Visual Analogue Scale,VAS) 0 10 （2）.数字等级评分（Numerical Rating Scale,NRS) 轻度0-4，中度4-7，重度7-10,2.脸谱疼痛评分法（适用于婴幼儿） 3.改良面部表情评分法（适用于学龄儿童和青少年）,4.行为学（包括生理学）评估 根据疼痛相关行为学表现或对患儿照顾着提供疼痛相关行为的叙述进行评估。适用于婴幼儿或者交流有困难的患儿。包括：,（1）CRIES(Crying,Requires O2 saturation, Icreased vitual signs,Expression, Sleeplessness)评分表,分值0-10分，评分越高说明疼痛越重。,（2）FLACC(Face,Legs,Activity,Crying,Consolability)评分,常用于2月-7岁患儿术后疼痛的评分，分值0-10,注意事项,不同年龄不同方法，新生儿和婴儿使用CRIES评分，3-7岁可以使用面部表情评分，8岁以上可以使用成人疼痛评分方法。不能良好沟通的均可使用行为学评分包括CRIES和FLACC评分。 任何方法均有局限性，多种方法联合可提高准确性 有效的交流可以更加准确的评估小儿的疼痛。 按时评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性。,镇痛药物及其应用,局麻药：布比卡因，罗哌卡因。 阿片类药物：吗啡，芬太尼，舒芬太尼，曲马多。 非甾类药物：布洛芬，双氯芬酸，酮洛芬，塞来昔布。 对乙酰氨基酚。,布比卡因和罗哌卡因推荐最大剂量 常用浓度 0.0625%-0.25% 最大剂量,镇痛方法,局部浸润：中小手术，单次或皮下埋管持续泵注。 外周神经阻滞：适用于相应神经丛或神经干支配区域手术的术后镇痛，可留置导管持续泵注。 硬膜外给药： 经骶裂孔或棘间留置硬膜外导管持续泵注，加入阿片类药物可以提高镇痛效果，减少副作用，多以患儿自控，家长或护士控制给药，适用于中重度术后疼痛。方案如下：,患儿硬膜外自控镇痛（PCEA）的局麻药和阿片类药物配方,镇痛药物及其应用,局麻药：布比卡因，罗哌卡因。 阿片类药物：吗啡，芬太尼，舒芬太尼，曲马多。 非甾类药物：布洛芬，双氯芬酸，酮洛芬，塞来昔布。 对乙酰氨基酚。,吗啡：儿童的药代动力学与成人相似，但2岁以内的婴幼儿蛋白结合率和代谢率低，半衰期延长。推荐剂量： 口服：新生儿 80ug/kg/4-6h；儿童 200-500ug/kg/4h。 静脉或皮下： 起始剂量 新生儿25ug/kg 儿童 50ug/kg 持续剂量 10-25ug/kg PCA 冲击剂量 10-20ug/kg，锁定时间 5-10min， 背景剂量 0-4ug/kg/h NCA冲击剂量 10-20ug/kg，锁定时间 20-30min， 背景剂量 0-20ug/kg/h (小于5kg无背景剂量）,芬太尼：脂溶性强，起效快，作用时间短，可经皮肤或粘膜使用，新生儿药代动力学同吗啡。推荐剂量： 单次静脉注射： 0.5-1ug/kg，新生儿减量。 持续静脉输注：0.3-0.8ug/kg/h。 PCA: 负荷剂量 0.5-1ug/kg；背景剂量0.15ug/kg/h；单次冲击剂量 0.25ug/kg；锁定时间 20min；最大剂量 1-2ug/kg。,舒芬太尼：镇痛强度是芬太尼的7-10倍，脂溶性比芬太尼高，易透过血脑屏障，起效快。新生儿肝酶系统不成熟，清除率低，受肝血流量影响大。推荐剂量： 单次静脉注射： 0.05-0.1ug/kg。 持续静脉输注：0.02-0.05ug/kg/h。 PCA: 负荷剂量 0.05-0.1ug/kg；背景剂量0.03-0.04ug/kg/h；单次冲击剂量 0.01ug/kg；锁定时间 20min。（1.5-2ug/kg溶于100ml液体中，背景剂量2ml/h，单次冲击剂量0.5ml）,曲马多：可口服或静脉给药，也可作为PCA的一部分。目前已广泛应用于所有年龄儿童缓解中度疼痛。常见副作用是恶心呕吐，呼吸抑制（较其它阿片类药物少见），过度镇静，大小便潴留，过量可出现癫痫样抽搐。推荐剂量：1-2mg/kg/4-6h，静脉持续输注为100-400ug/kg/h。,阿片类药物常用方法：PCA和NCA PCA推荐方案,NCA： 对于年龄小于5岁及不能合作的儿童可以采用护士或家长控制镇痛。该方法需要较高的背景剂量（如吗啡20ug/kg/h和较长的锁定时间（如30min）。使用该方法时更加需要严密观察患儿，防止出现过度镇静和呼吸抑制。 无论是PCA还是NCA，停用过程需要遵循个体化原则，停泵时需要有满意的疼痛评分，患儿使用PCA的次数明显减少。必要时可以续用非甾类药物维持镇痛。,镇痛药物及其应用,局麻药：布比卡因，罗哌卡因。 阿片类药物：吗啡，芬太尼，舒芬太尼，曲马多。 非甾类药物：布洛芬，双氯芬酸，酮洛芬，塞来昔布。 对乙酰氨基酚。,非甾类药物,NSAIDs药物是治疗轻中度疼痛的有效药物，联合使用NSAIDs或对乙酰氨基酚能够显著增强镇痛效果。但是这类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证，因此没有被批准在儿童使用。但是临床已有大量文献报道。 阿司匹林可能引起雷尔氏综合症而不用于儿童。布洛芬是目前使用较多，副作用最少，使用安全占据最多的NSAIDs药物。,NSAIDs用于术后镇痛的主要指证： 1：中小手术后镇痛。 2：大手术后与阿片类联合使用，减少阿片类药物用量。 3：治疗停用PCA后的残余痛。 4：术前给药，发挥抗炎机制和抑制神经系统痛觉敏化作用。,NSAIDs的推荐剂量,使用NSAIDs可能出现的不良反应和注意事项,影响血小板聚集，延长出血时间。 抑制前列腺素介导的肾功能，特别是有肾脏疾病和脱水的患儿。禁止与其它肾毒性药物合用。 可以使胃激惹引起胃出血，食道和胃肠道手术患儿不宜使用。 可以是白三烯增加，可加重哮喘，对有哮喘的患儿谨慎使用，重症哮喘患儿禁用。 动物试验证实大剂量NSAIDs可以影响骨发育，不建议小儿长时间大剂量使用。 对于新生儿，NSAIDs可能影响脑和肺的血流调节 ，不推荐使用。,镇痛药物及其应用,局麻药：布比卡因，罗哌卡因。 阿片类药物：吗啡，芬太尼，舒芬太尼，曲马多。 非甾类药物：布洛芬，双氯芬酸，酮洛芬，塞来昔布。 对乙酰氨基酚。,对乙酰氨基酚,对乙酰氨基酚是一种常用的解热镇痛药，抑制中枢的COX-2，尤其对COX-3选择性抑制，还有调节抑制下行5-HT能通路和抑制中枢NO合成作用。 毒副作用小，可定时给药。可以单独使用或者联合使用，是治疗各种疼痛的基础用药。有封顶效应。口服30-60min达峰，直肠给药1-2.5h达峰，静脉给药起效快，但需要在15min内缓慢注入。 超过日最大剂量(150mg/kg)可以产生肝毒性。,对乙酰氨基酚口服和直肠给药剂量推荐表,对乙酰氨基酚静脉给药剂量推荐表,非药物治疗,情感支持 精神抚慰 心理干预 蔗糖溶液：目前该方法被认为是新生儿最主要的辅助镇痛手段。通常有效浓度为12-24%，2min内给予有效，使用容量上限由孕周决定：27-31周：0.5ml；32-36周：1ml；大于37周：2ml。,小儿不同类型手术后最佳镇痛方案,续上表,续上表,注意事项,术后镇痛是外科治疗的一部分，麻醉期间应该给予充分镇痛。患儿的麻醉医生有责任为患儿制定具体的术后镇痛方案。 术前告知家长术后随着术中镇痛药药效的消失，患儿会出现疼痛，所以需要后续的镇痛治疗。一般持续到术后48-72小时。必要时可以延长。 术后早期可定时给药，后期可以根据疼痛评估结果给药。 多模式镇痛（包括镇痛方式和药物）,不同患儿对镇痛药物的敏感性不同，应