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护理不良事件分类,阜阳二院 普外科,时间： 地点： 参加人员：,一 护理不良事件的分类,中国医院协会将不良事件分为四类 1.隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。 2.未造成后果的事件：虽然发生了错误事实，但未给病人机体和功能造成不良损害。 3.不良事件：在医疗护理过程中因诊疗护理活动而非疾病本身造成的病人机体和功能的损害。 4.警告事件：非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。,二 临床常见护理不良事件,1.隐患事件 1用药错误：少配、多配，剂量、浓度、溶媒、用药途径或口服液、造影剂等用药指导错误，及时发现，未造成事实者。 2由于三查七对执行不严格，抄错。抄漏遗嘱，输液时床号、姓名核对错误，因及时发现，未造成事实者。 3各种标本单，检查单，取血单信息错误或迁床病人相关信息未及时更改，因及时发现，未造成事实者 4各种高危人群为认真评估筛查及标识，健康宣教不到位，由于及时发现，未造成伤害事实。 5手术室器械准备不足或术后器械丢失，后因及时发现并补充，未对手术造成影响着 6手术接错病人，因及时发现，未形成错误事实 7病人擅自外出，存在潜在意外风险，因及时发现，未形成错误事实者,2.未造成后果的事件,1 用药错误：错用、漏用、多用或过敏药物未做过敏试验即用药，未造成不良后果 2 漏用、提前或延误特殊和重要治疗：将激素、抗生素、抗凝药、止血药时间提前或推后2小时以上，未造成不良后果 3 液体输注错误：输错病人，药物、剂量、浓度、途径或输入变质、过期液体。未造成不良后果 4抄错，抄漏遗嘱，造成治疗错误，未造成不良后果 5术前准备不充分，延误手术大于30分钟,2.未造成后果的事件,6.为寻找敷料、器械、使关腹，胸、头颅时间达20分钟以上者 7.接错病人或摆错手术位置，在消毒时发现， 8.各种导管，管道衔接不紧，固定不妥，未及时夹闭或开放，导致渗血渗液，引流不畅或脱落，经采取紧急措施未造成不良后果 9.不遵守值班交接制度、擅离职守，不能及时发现和处理病情变化，未造成不良后果 10.误用未消毒器械物品给患者检查或治疗，未造成不良后果 11.因管理不善，致使急诊抢救工作，发生抢救器械失灵，未造成不良后果 12.需冷藏药物未及时冷藏或误放入冷冻室，导致药物不能使用，经及时处理未给病人造成不良后果,4.警告事件,1.病人发生跌倒坠床，造成永久性功能丧失或死亡 2.住院病人住院期间自杀，致使病人造成永久性功能丧失或死亡 3.护理用具使用不当，如止血带、弹力网罩、胶布、约束带等使用不当，造成肢体截肢或永久性功能障碍 4.其他由于护理不当造成永久性功能丧
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