肝胆疾病的营养治疗.ppt

1,肝胆疾病的营养治疗,2,肝脏是消化系统中最重要脏器之一，是营养素在体内代谢的主要器官、各种物质代谢的中心，有合成、贮存、分解、排泄、解毒和分泌等多种功能；肝脏分泌的胆汁，在胆囊内贮存，帮助脂肪消化；肝脏、胆囊发生疾病后，势必要影响到营养代谢。因此，肝胆系统疾病的营养治疗是非常重要的。,3,4,5,尾,6,肝脏疾病的营养治疗,一.肝脏在营养素代谢中的作用 （一）碳水化合物代谢 肝脏是调节碳水化合物贮存及分布的中心部位。肝脏通过糖原的合成和分解，糖异生和糖类转化为脂肪来维持碳水化合物代谢的平衡。维持血糖的恒定，是肝脏在碳水化合物代谢中的主要作用。肝脏病变后，肝内糖原的合成、贮存、释放都发生障碍，使血糖不稳定。不仅使机体对糖原的利用发生障碍，而且容易出现低血糖症状。,7,（二）脂类代谢 肝脏在脂类的消化、吸收、运输、分解与合成中均起重要作用。 1. 合成类脂： 肝脏是合成磷脂，特别是磷脂酰胆碱的重要器官。在正常的情况下，肝内脂肪与磷脂酰胆碱、胆固醇和蛋白质结合，以前脂蛋白的形式入血。在血液中运输方便，并容易被组织吸收利用。 当磷脂酰胆碱合成的原料或条件不足或合成受阻时，肝内的脂肪就难以从肝脏运出，形成脂肪肝。,8,2. 降解胆固醇： 肝脏不仅是合成胆固醇的主要器官，也是清除血胆固醇并将其转变为胆酸的重要场所。肝细胞可以把胆固醇直接排入胆道系统，还可以将其先转变成胆汁酸，然后再排入胆道。胆汁酸为脂类物质（包括脂溶性维生素）的消化、吸收所必需。肝损害和胆管阻塞时均可出现脂类的消化、吸收不良，产生厌油腻和脂肪泻等症状。,9,3. 生成酮体： 肝脏能氧化脂肪酸，产生酮体，供脑组织等应用。 4. 合成脂肪： 肝脏将碳水化合物和蛋白质代谢的中间产物转化为脂肪，形成体脂在体内贮存。当肝脏有病时，会影响脂蛋白形成，使脂肪不易运出；或由于摄入的脂肪过多，聚积在肝细胞中，形成脂肪肝。因而使肝细胞受到损害，肝功能受损，结缔组织增生，引起肝硬化。,10,（三）蛋白质和氨基酸代谢 1.合成蛋白质 肝脏是体内合成蛋白质的主要场所。每天能合成蛋白质 1218g。食物中的蛋白质，在胃肠经各种蛋白酶的作用分解成氨基酸，大部分氨基酸从门静脉输送到肝脏，有80能在肝中合成蛋白质。如血浆蛋白、白蛋白、补体成分、凝血因子等。肝脏不但合成蛋白质供给生长需要，而且还有贮存蛋白质和维持血浆蛋白与组织蛋白之间的动态平衡的重要作用。肝脏疾病严重时使血清蛋白总量和白蛋白降低，有可能发生低蛋白性水肿、腹水等现象。由于肝脏合成蛋白质的功能发生障碍，由蛋白质构成的酶如凝血酶原等减少，可出现出血症状。,11,2.氨基酸代谢 肝脏对除支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）以外的所有氨基酸都有很强的代谢作用，代谢过程中可产生对人体有害的氨，氨在肝中主要通过鸟氨酸循环合成尿素而被清除。当肝功能衰竭时，尿素合成减少，血氨含量升高，可引起肝昏迷。,12,（四）微量营养素代谢 维生素 肝脏在吸收、储存、运输及代谢维生素方面起重要作用。 1.脂溶性维生素吸收 分泌胆汁酸盐，促进脂溶性维生素的吸收。肝脏患病时，脂溶性维生素A、D、E等吸收减少，机体则因缺乏这些维生素而患某些疾病。 2.维生素储存 肝是维生素A、E、K和B12的主要储存场所，肝脏含有胡萝卜素酶，使胡萝卜素转变为维生素A。人体约有95的维生素A贮存于肝内。肝脏不储存维生素D，但肝细胞可将维生素D转化为25-羟维生素D。,13,3.生成辅酶 许多B族维生素在肝脏内形成辅酶，参与各种物质代谢。如维生素B1构成脱羧酶的辅酶，参与碳水化物代谢；肝将维生素PP转变为辅酶和辅酶的组成成分等。 微量元素 锌、铜、锰、铁、硒等微量元素是金属酶的功能成分或酶的激活剂，参与广泛的代谢过程。肝细胞损伤，相应酶系统的活力下降，微量元素的代谢发生障碍。 肝脏病变时，影响其对微量元素的吸收、转运、转化、贮存和利用，使微量元素在血和肝中的含量降低。,14,二.肝脏疾病的营养治疗,肝病的营养治疗是肝病治疗的基本措施之一，主要有以下几个目的： 1.通过提供适宜的能量和营养素维持或改善病人的营养状况； 2.防止肝功能进一步恶化，促进新组织生成; 3.防止或避免加重肝性脑病。 饮食原则，因病而异。,15,病毒性肝炎的营养治疗,病毒性肝炎是肝炎病毒所引起的一种传染病，可分甲型、乙型、丙型、丁型、戊型。其中，甲型和戊型肝炎主要经口途径传播，常有季节性，可引起爆发流行，但一般不转为慢性。乙型、丙型及部分戊型肝炎主要经血液传播，无明显季节性，多为散发，容易转变为慢性肝炎。目前治疗肝炎尚无特效药物，一般皆采用中西医结合保肝治疗，营养治疗是肝炎治疗中的一个重要方面。良好的营养不仅可以纠正代谢紊乱，还可以加强肝脏营养，有利于肝功能恢复。,16,在急性肝炎初期或慢性肝炎发展恶化，病人常感倦怠、厌食、纳差、脂肪吸收障碍。注意： 1.此时不可强迫进食。饮食供应须量少、质精、易消化，尽可能照顾病人口味。可用低脂流食或半流食； 2.如病人恶心、拒食或食量太少无法满足其生理需要，可由静脉输入葡萄糖、维生素和电解质以维持基本营养和保持水和电解质平衡; 3.对急性暴发型肝炎病人可采用静脉营养; 4.如病人病情急剧变化，血氨高有肝昏迷先兆，则应减少其蛋白质摄入量，或短时间内采用无蛋白质饮食。,17,慢性肝炎(或肝炎康复期)病人的饮食基本是平衡膳食。其具体要求是： 1.热能的供给应适当 热能要充足，但不宜过高。充足的热能有助于组织蛋白合成，肝细胞再生及肝功能恢复。 病毒性肝炎成人患者一日以20002500kcal(8.3710.46MJ)热量为宜。必要时，还应根据病人体重、有无发热及病情轻重作适当调整。肥胖患者则根据具体情况适当限制热量，控制饮食。 过多的热能会带来脂肪肝，并影响肝功能的恢复。,18,2.供给质优、量足、产氨少的蛋白质 应供给肝炎患者充足优质的蛋白质，理由如下： （1）有助于补充因肝功能下降造成的蛋白质利用不足。 （肝炎时多种蛋白代谢酶的合成受影响，酶的活性异 常，使蛋白质利用不足） （2）供给足量优质蛋白质可以维持氮平衡（肝炎时，蛋白质分解加强，容易出现负氮平衡）。 （3）高蛋白 有利于肝细胞损伤的修复与再生，促进肝功 能恢复。,19,注意： 采用高蛋白饮食治疗肝炎，有其有利的一面。但是蛋白质代谢过程产生多量废物，会增加肝、肾负担。如超出肝脏的解毒能力，可使血氨升高成为肝昏迷的潜在诱因。因此，不能片面强调高蛋白。保持各种氨基酸的适当配比，提高蛋白质的质量比单纯强调数量更为重要。 蛋白质供给可按每人每日每kg体重1.52g计算（占总热量的16左右），如有腹水并无血氨增高者，每日每kg体重供给蛋白质23g；如有血氨增高者，则应限制蛋白质摄入量。应选择富含优质蛋白质的食物，特别要多供给鱼、虾、鸭、去皮鸡肉、牛奶、黄豆、玉米、小米、糯米、菜花、小红枣等含支链氨基酸多的食物；要少吃带皮鸡肉、猪肉、牛肉、羊肉、兔肉等含芳香族氨基酸多的食物。,20,3.碳水化合物要适量 碳水化合物对蛋白质有保护作用（减少蛋白质消耗），并能促进肝脏对氨基酸的利用；充足的碳水化合物有助于补充肝糖原；但过多会减少脂肪氧化，加速脂肪的贮存，促进脂肪肝形成 。故碳水化合物供给要适量 。 碳水化合物最好由主食及副食品中所含天然糖类来供给，如摄入量已满足需要则不宜过多食用甜食或简单糖类以免影响食欲，妨碍其它营养物质的摄取或引起胃肠胀气。只有在病人食欲不振、纳差、热能不足的情况下可适量食用一些葡萄糖、麦芽糖等以补充营养。全日碳水化合物总量约为300400克。,21,4.脂肪不必过分限制 对于肝炎患者，以往多主张低脂肪膳食，但近几年认为适量脂肪对病人有益。尤其是不饱和脂肪酸如亚油酸等是细胞膜的重要组成成分，对肝组织细胞的修复是非常必要的。每天可供给脂肪5060g，约占总热能的2025。在肝炎早期，因病人厌油，可短期给予清淡饮食，待肝功能趋向正常，食欲好转后，可适当放宽脂肪供给量，要多供给易于消化吸收的脂肪，如全奶、各种植物油等。 对伴有脂肪肝或高脂血症者则应限制脂肪。患胆汁淤积型病毒性肝炎者易发生脂肪痢，减少脂肪摄取可以改善症状。,22,5.维生素供应须充裕 肝脏在维生素的吸收、贮存、转化等代谢方面有重要作用，如脂溶性维生素的吸收就需要胆汁酸盐的协助。肝细胞可将维生素D转化为25-羟维生素D。尼克酸在肝中转化为烟酰腺嘌呤二核苷酸(NAD)及烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP)的组成成分等；当患病毒性肝炎时，肝炎影响了许多维生素的吸收与代谢，所以膳食中应供给丰富的多种维生素，必要时，还要用维生素制剂来补充。 维生素对肝细胞的解毒、再生和提高免疫等方面有特殊意义，在临床上有人提出用多种维生素治疗肝炎来消除或减轻肝脏损伤。,23,6.戒酒、避免加重肝细胞损伤 肝炎病人由于肝实质损害，肝脏功能减退，特别是乙醇代谢所需要的各种酶分泌量减少，活力降低，因而影响了肝脏对乙醇的解毒能力，即使少量饮酒也会使肝细胞受到进一步损害，导致肝病加重。因此肝炎病人应戒酒。 7.要合理加工、烹调 提高食品的色、香、味、形，以促进患者食欲，并利于消化吸收；忌用油煎炸的食品及胡椒、辣椒等刺激性调味品，以保护肝脏。在不妨碍营养原则下应尽量照顾病人的饮食习惯。 8.少食多餐 肝炎病人每日可用45餐。每次食量不宜太多以减少肝脏负担。食物应新鲜、可口、易消化，,24,脂肪肝(fatty liver)的营养治疗 肝脏是脂类的合成、运转和利用的场所，但并不大量贮存脂肪。正常人肝脏内总脂肪量占肝脏重量的45，包括磷脂、甘油三酯、脂肪酸、胆固醇及胆固醇酯。当肝内脂肪的分解与合成失去平衡，或运出发生障碍，脂肪就会在肝脏内积存（主要为甘油三酯及脂肪酸），肝脏内总脂量占肝重5以上，或组织学上肝实质脂肪浸润超过3050时，称为脂肪肝。 脂肪肝发病以 肥胖、糖尿病、高血脂、 肝炎、嗜酒等引起 较多。,25,由于生活水平的提高和饮食结构的变化，脂肪肝的发病率在我国明显上升。脂肪肝已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。患病率男性高于女性，在3040岁的中青年男性中，有1/4人患有脂肪肝。 脂肪在肝细胞内的浸润影响肝脏的功能，使肝脏易受毒物的损害，在肥胖所致的脂肪肝患者中，约25%的人并发肝纤维化，1.5%8%的人发生肝硬化。,26,(一）与营养有关的病因,1嗜酒、酗酒 酒精进入人体后，要在肝脏进行分解代谢。酒精对肝细胞有较强的直接毒害作用，可使转运到肝脏的脂肪增加，肝内脂肪的分解代谢降低，运出减少，脂肪堆积于肝脏，引起“酒精性”脂肪肝。长期饮酒及酗酒，饮用啤酒过量是中青年人患脂肪肝的重要原因之一。,27,2营养不良 过度节食、长时间饥饿、神经性厌食、肠道病变引起吸收不良、热能供应不足、蛋白质供应低下都会导致脂肪动员增加。与此同时，磷脂的合成受到影响，致使脂蛋白生成不足。大量游离脂肪酸释放到血液中，进入肝脏，超过脂蛋白转运能力而沉积于肝内，造成肝内脂肪蓄积，引起营养不良性脂肪肝。,28,3营养过剩 尤其是偏食荤菜、甜食，摄入过多的脂肪和碳水化合物，在引起高血脂的同时，还使肝内脂肪代谢紊乱，造成肝内脂肪蓄积，引起营养过剩性脂肪肝。,29,4肥胖 肥胖者血液中含有大量的游离脂肪酸，并进入肝脏，超过了肝脏的运输代谢能力，造成肝脏脂肪的堆积，引起肥胖性脂肪肝。 据调查，肥胖者中有至少一半的人为脂肪肝，有80%的重度肥胖儿童患脂肪肝。 在2530岁的青年女性中，产后患脂肪肝的人很多，原因是产后“大补”，引起体内脂肪堆积。,30,5.年龄因素,中老年人生理机能减退，内脏功能退化，代谢功能下降，若活动减少，缺乏锻炼，过剩的脂肪易于堆积肝脏而形成脂肪肝。 此外。中老年人罹患内分泌疾病者也较多，如糖尿病等，脂肪肝也会相应增多。,31,6医源性 如肝炎治疗过程中病人休息过多，再加上进食高糖、高热能饮食、体重增加或持续长时间静滴高渗糖等均能引起脂肪肝。,32,（二）临床症状 轻症病例无自觉症状。有些患者有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、体重减轻或增加。50病例伴有各种维生素缺乏的表现，如舌炎、口角炎、末梢神经炎、皮肤角化、皮下淤斑等。少数患者可有右上腹或剑突下剧烈疼痛及压痛、发热、白细胞增多。脂肪肝病变严重者，肝功能减退，对其它致病因子抵抗力差，可发生坏死与纤维变性发展为肝硬化。多数患者经药物和饮食调理后可完全恢复正常。,33,（三）饮食预防,1调整饮食结构，保持营养均衡。 2主食不要过于精细，注意粗细粮搭配。 3每日进食一定量的蔬菜和水果，经常食用 豆制品。 4动物性食品以鱼类、禽类、兔肉为主，适 量食用牛、羊肉、少吃猪肉，尤其是肥肉 、猪大肠。 5建立合理的膳食制度，均衡地安排三餐的 饮食，少吃零食。 6饥饱适当，切忌暴饮暴食，不偏食、挑食。 7饮酒要适量，不要酗酒。,34,（四）营养治疗原则 1. 控制热能摄入 过高热能使脂肪合成增多，加速脂肪肝病变，应适当控制热能。对正常体重者，轻工作时可按每千克体重0.13 MJ(30kcal)，体重超重者为0.080.11 MJ(2025 kcal)，使体重逐渐下降，以有利于肝功能恢复。 但对热能的控制不能骤然剧减，以免病人不能适应，感觉饥饿甚至引起全身衰弱和低血糖反应。为解决“低热能”与“饱腹感”的矛盾，实施营养治疗时，必须注意食物选择及其制备方法。如鱼、虾、鸡、兔等肉食，含蛋白质高而含脂肪少，所供给热能比等量猪肉少36倍。,35,2.适当地提高蛋白质供给量 供给高蛋白膳食(1.51.8 g/kg)可以避免体内蛋白质损耗，有利于肝细胞的修复与再生，并可防止肝细胞进一步受损害，也利于肝内脂肪结合成脂蛋白，将其顺利运出肝脏，防止肝内脂肪浸润。而且蛋白质有较高的食物特殊动力作用，可以刺激新陈代谢，有利于减轻体重。,36,3.减少碳水化合物 高碳水合化物是造成肥胖和脂肪肝的重要因素。因此，控制碳水化合物的摄入比降低脂肪更有利于减轻体重和治疗脂肪肝。应减少碳水化合物摄入，碳水化合物主要由粮谷类供给，不用精制糖类、蜂蜜、果汁、果酱、蜜饯等甜食和甜点心 。碳水化合物以 24g/kgd计算 。,37,4. 供给适量脂肪 脂肪中的必需脂肪酸参与磷脂的合成，能使脂肪从肝脏中顺利运出，对预防脂肪肝有利。但食入过多的脂肪可使热能增高，亦不利于病情改善。因此，应给予适量脂肪，每天4050g左右。植物油不含胆固醇，所含谷固醇、豆固醇和必需脂肪酸有较好的去脂作用，可阻止或消除肝细胞的脂肪变性，对治疗脂肪肝有益。烹调油应使用植物油，对含胆固醇高的食物应作适当限制。,38,5补充足够的维生素矿物质及食物纤维 肝脏贮存多种维生素。在肝病时贮存能力降低，如不及时注意补充，就会引起体内维生素缺乏。为了保护肝细胞和防止毒素对肝细胞的损害，宜供给富含多种维生素，如含B族维生素和C、A、D、E、K及叶酸丰富的食物。 饮食不宜过分精细，主食应粗细杂粮搭配，多用蔬菜、水果和菌藻类，每天食用新鲜绿色蔬菜500g，以保证维生素、矿物质及膳食纤维的供给。,39,脂肪肝治疗饮食举例： 早餐：豆浆200g 菜粥（大米25g，菠菜100g) 馒头（面粉75g） 茶鸡蛋 2小个（70g） 午餐：大米饭（大米100g） 清蒸鱼（草鱼150g，香菇5g） 西红柿烧豆腐（豆腐100克， 西红柿100g） 虾皮小白菜粉丝汤（虾皮3g，小白菜80g，粉丝5g） 晚餐：小米粥（小米25g) 薄饼（面粉100g） 炒合菜（瘦肉30g，韭菜100g，绿豆芽50g，粉丝5g） 拌豆腐丝 100g 全日烹调用油 15g 上述食谱可提供：蛋白质 91g，脂肪36g，碳水化合物 273g 能量7485kJ(1789kcal) 注：一些含糖低的瓜果蔬菜，如西红柿、黄瓜、莴笋、梨、西瓜、萝卜等可以生吃，作为加餐。,40,肝硬化（cirrhosis of liver）是以肝内广泛纤维结缔组织增生为特征的慢性肝病。正常肝小叶结构被取代，肝实质细胞发生坏死、纤维化、肝内组织代偿性增生形成再生结节，晚期肝脏萎缩变小。引起肝硬化的主要原因有：肝炎、酒精中毒、慢性胆道梗阻、心功能不全、药物中毒、寄生虫等，还有一些原因不明。腹水是肝硬化失去代偿能力的情况下常见的临床表现。在整个治疗过程中，营养治疗有着不可忽视的作用。,肝硬化的营养治疗,41,肝硬化是严重的和不可逆的肝脏病变，我国城市5060岁男性肝硬化死亡率为112/10万。 引起肝硬化的原因很多，在国内以病毒性肝炎最常见；在国外，特别是欧美国家，以酒精中毒最常见。 蛋白质、胆碱、B族维生素缺乏都可引起脂肪肝、肝细胞坏死、变性直至肝硬化，同时营养不良可降低肝细胞对致病因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。,42,(一） 临床症状 1.肝功能衰退：早期肝肿大，表面 光滑， 质地较硬。晚期肝缩小，质坚硬， 肝功能衰退。常有黄疸与出血，如鼻出血、齿龈 出血及皮下出血等。 2.消化功能紊乱：其症状最为多见，如食欲减退、腹胀、 恶心及腹泻等。 3.门静脉高压：脾大、顽固性腹水、上消化道出血等。 4.内分泌紊乱：男性性欲减退甚至丧失，阳痿，腋毛脱落，肝掌，蜘蛛痣，男性乳房发育等；女性月经不调，闭经，不孕等。 5.神经精神症状：早期病人情绪易于激动、烦躁，记忆力减退，注意力不能集中；晚期出现肝昏迷。,43,（二）营养治疗原则 *1.保证足够的热能，并根据病情的动态变化及时调整蛋白质的供给量 充足的热能、高蛋白质饮食可能改善病人的肝脏功能及其营养状态。对于那些血浆蛋白过低伴有浮肿及腹水者高蛋白饮食尤为必要。 热能供应随活动情况而定,大致为20003000kcal。并根据个体的时间情况如病情、年龄、体力活动强度作适当的调整。,44,蛋白质的供给量应以病人能够耐受、足以维持氮平衡、并能促进肝细胞再生而又不致诱发肝性脑病为度。 开始时可试用含蛋白质50克的基本膳食。一周后如无不良反应(消化良好、血氨亦末升高，其它指标标并未恶化)，则每周可递增1015克蛋白质直到一日蛋白质供给量达到85100克。,45,伴有顽固性腹水者，食欲极度减退必要时可采用要素膳、经肠营养或静脉营养。 如出现肝昏迷先兆，则需将蛋白质供给量降低到2535克以免血氨升高，加重病情。 发生肝昏迷时，则应暂时不给蛋白质，采用无蛋白质流质或其它营养支持措施。,46,2.脂肪虽不必过分限制，但也不宜太高 每日供给脂肪以4050g为宜，过高过低都不适宜。肝功能不良时，胆汁分泌减少，影响了脂肪的消化和吸收，因此要用不饱和脂肪酸高的油脂，如植物油等；不用猪油等饱和脂肪酸。如发生脂肪痢，则需对脂肪的摄入量加以限制，改用低脂膳食。,47,3.充足的碳水化物以保肝、解毒 充分的糖原贮备有利于解毒、保肝。并可纠正肝脏功能不良时可能发生的低血糖。每日可供给碳水化物300450 g。食欲不振、主食摄入量少时可适量补充一些甜食、蜂蜜、以及按病人需要配制的维生素强化饮料。也可口服或静脉注射葡萄糖。 避免含粗糙的、不溶性膳食纤维多的食物，可选用含可溶性膳食纤维多的食物如山楂糕、果酱、果汁冻等。,48,4.防止微量营养素的缺乏 为保护肝脏功能，应注意供给丰富的多种维生素（包括维生素A、C、D、E、K及B族维生素和叶酸 ）、微量元素锌、铁等。 补充维生素D可减缓或中止骨软化和骨质疏松的进展； 给予大量叶酸和锌可加速脱氧核糖核酸的合 成， 增强组织修复能力，有利于肝细胞的再生。 维生素C可促进胶原合成和叶酸、铁等的利用 对有出血倾向和凝血缺陷者应补充维生素K 肝硬化病人常有程度不等的贫血。因此，膳食应充分供给有利于补血的各种微量营养素。,49,5.采用低钠高钾饮食 一般采用低钠高钾饮食。限制钠的摄入是治疗腹水的重要措施，根据限盐或限钠程度，大致可分为“少盐”、“低盐”、“无盐”和“低钠”四种 。 少盐膳食：禁用一切盐渍、酱制、烟熏及含盐分高的咸味食品和调味品及含钠或苏打的食物。对含钠低的食物随量，含钠中等者适量，含钠高者少用。烹调时允许加5克食盐/天(或25m1酱油)。 低盐膳食：禁用食品原则同上。不过烹调用盐要更少些。即23克食盐/天（或15mI酱油）。 无盐膳食：禁用食品原则同上。但烹调时不允许加盐或酱油，限制含钠高的蔬菜。注意水和药中含钠量。 低钠膳食：限500 mg钠/天。,50,服用排钾利尿剂时应补充钾盐。在食物中各种蔬菜水果（如蕃茄、南瓜、橘子、香蕉等 ）、干豆类、肉、鱼类等都是钾的丰富来源。如患者每日尿量不少于1000ml，还可采用“无盐酱油”(只含钾而不含钠)代替食盐调味。 但如患者尿量过少或血钾超过5.0mmol/L则不宜食用无盐酱油或其它含钾多的食物，以免引起高血钾。,51,6.烹调方法及食物选择 烹调方法多样化，注意色、香、味、型。对于限盐饮食更要精心调配，以刺激食欲。辛辣刺激性食品少用或不用。 食物质地应细软，避免生、硬、脆和粗糙的食物（如带刺的鱼、带碎骨的肉或鸡、干炸丸子、含粗纤维多、未切碎、跺细、不易煮软的菜蔬）以免造成曲张的食道静脉破裂出血。 供给果胶、海藻胶、豆胶等可溶性膳食纤维，以利胆、通便。（可做成果汁冻、西瓜糕、杏仁豆腐、山榨糕、果酱等供给病人）,52,肝性脑病（肝昏迷）的营养治疗 肝性脑病（hepatic encephalopathy, HE）是指各种严重的肝脏疾病引起的以代谢紊乱为基础，以神经、精神症状为主要表现的一系列中枢神经系统功能障碍症候群。由于最终导致昏迷，故又称肝昏迷(hepatic coma)。在各种肝脏疾病中，如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌，均可发生肝昏迷。,53,关于肝性昏迷的发病机制 1.氨中毒学说：在肝细胞受损害时，肝脏无力清除血中代谢产生的有害物质，如血中氨浓度过高引起的氨中毒，可导致肝性昏迷； 血氨增高与饮食关系密切。,54,2.氨基酸代谢不平衡学说：肝昏迷时常伴有血浆芳香族氨基酸(包括苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸)的浓度明显升高，而支链氨基酸(包括缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸)则下降。芳香族氨基酸主要在肝脏中进行分解代谢，当肝功能不全时，芳香族氨基酸在肝中代谢障碍，致使其血中的浓度增高。但是支链氯基酸的分解代谢主要在骨骼肌中进行，因此肝脏有病时，支链氨基酸在血中的浓度并不增高，相反地还会下降。（肝功能不全时，胰岛素灭活障碍，血胰岛素水平增高，促进支链氨基酸进入肌细胞等组织细胞）,55,由于人体三种芳香族氨基酸和三种支链氨基酸均通过同一载体进入脑组织，且彼此之间互相竞争，故当肝病患者血浆芳香族氨基酸增多而支链氨基酸减少时，脑中芳香族氨基酸增多，导致假递质(假神经递质)增多，干扰并抑制大脑功能。,56,营养治疗原则 治疗肝性昏迷的主要措施之一，是防止血氨增高。从而避免肝昏迷的发生及向危重方向发展。 严格控制蛋白质的质与量，对控制血氨增高，是至关重要的。肝性昏迷患者的营养治疗，应给予低蛋白、高碳水化合物、适量脂肪、适量热量、少渣半流饮食或鼻饲流质饮食。,57,1.供给足够热能和碳水化合物 足够的热能和充足的葡萄糖可以满足脑组织能量代谢的需要。避免发生低血糖，减少体内组织蛋白质的分解，增强肝细胞对毒素的抵抗力，促进肝脏功能的恢复，对保肝、解毒、恢复和改善中枢神经系统的功能都有良好作用。,58,发现有肝昏迷先兆应停止摄入蛋白质，暂时供给无蛋白流质饮食。对能进食的患者给予高碳水化合物饮食，可选用葡萄糖、果酱、果汁等。每日供给12001600Kcal热能。完全不能经口进食者可由静脉滴注10%葡萄糖或通过鼻饲输入葡萄糖、维生素、能量合剂、电解质等。 病人复苏后，随其病情好转每日可供给15002000kcal的热能，碳水化合物供热仍占大部分（占7075%），可供给蛋白质2030克。并可由脂肪供给一小部分热能。 病人上消化道出血时应严格禁食，应通过静脉补充营养。,59,2.控制蛋白质的质与量，减少外源性氨的 来源 从饮食上减少氨的来源，抑制其产生或减少其吸收，是对肝衰及肝昏迷营养治疗的重点。控制饮食中蛋白质的摄入量是防止血氨升高的基本措施之一。,60,控制肝性昏迷患者的蛋白质摄入量，应根据临床症状和血氨检验情况来决定： 轻度或中度血氨增高而无神经系统症状者，在第1、2日可采用低蛋白饮食，每日每公斤体重供给蛋白质0.5g左右，以后每隔23天调整1次，最大限度每天每公斤体重以不超过1g为宜； 有血氨增高同时又有神经系统症状者，在23天内给予无动物蛋白饮食，根据临床症状，以后每日每公斤体重从0.203g开始供给，每间隔23天调整1次，但每次蛋白质增加的量要小于10g，最大限度每日每公斤体重以不超过1g为宜。,61,血氨正常而有神经系统症状者，在24小时内给予无动物蛋白饮食，继续观察血氨情况，如血氨情况正常，则按每日每公斤体重0203g给予蛋白质为宜。 对患有肾功能不全或肝肾综合征的患者，应严格限制蛋白质的摄入量，特别是动物蛋白质。 如果在增加食物蛋白质过程中，再次出现血氨增高，且伴神经系统症状，则应重新限制蛋白质饮食，并且限制更严格、时间也更长些，当再次血氨下降则其蛋白质递增的速度要更慢些。,62,严重肝性昏迷患者的营养治疗中应特别注意，暂时禁用动物蛋白质食物，而应以产氨少的植物蛋白质补充，如豆腐脑、豆浆等植物蛋白质食物，以免发生氮的负平衡。以后逐渐地由少量开始增加产氨较少的动物蛋白质食物（牛奶产氨较少，其次为蛋类，而肉类产氨最多）。 各种氨基酸产生氨的量不同，蛋氨酸、甘氨酸、丝氨酸、苏氨酸、组氨酸、赖氨酸 在体内产氨较多。,63,含有7g蛋白质的奶、蛋、肉中产氨最多的几种氨基酸含量（mg),64,在动物性食品中乳类、蛋类产氨少于肉类，而且酸奶可降低肠道pH，减少致病菌的繁殖，减少氨的产生和吸收。鱼肉和鸡肉所含支链氨基酸比畜肉多，也可酌量采用。,65,国内资料： 10例正常人支芳比值为3.30.55， 20例肝硬变为1.1 0.09； 10例肝硬变并发肝性脑病为1.01 0.39； 6例急性和亚急性肝坏死为0.76 0.21； 10例自身对照的慢性肝病患者，在脑病发生时，这一比值显著低于无脑病时。 提示血浆支芳比值显著降低与慢性肝病患者肝性脑病的形成有一定的关系。,66,基于肝昏迷多与氨基酸失调有关，因此治疗肝性脑病的一项重要措施是降低血和脑中芳香族氨基酸浓度，恢复正常的氨基酸比例。 国内外均有用配制的含有较多支链氨基酸的特殊复方氨基酸溶液治疗肝性脑病，取得较好疗效。 补充支链氨基酸饮食对纠正肝硬化病人蛋白质代谢紊乱也有帮助。宜多选用富含支链氨基酸的蛋白质。黄豆中含支链氨基酸较多，芳香族氨基酸较少。动物性食品中鱼肉和鸡肉所含支链氨基酸比畜肉多。,67,鱼、鸡、猪肉中支链氨基酸含量（mg/100g),68,3.低脂肪：每日供给3040g为宜。为防止供给热量不足，可采用脂肪乳化剂，它可提高热量，同时也预防腹泻。在病人无胆系合并症本人又能耐受的情况下膳食中的脂肪无需过分限制。每日供给量可在50克左右。 4.全面补充各种维生素 ： 肝衰时各种维生素摄入量少、吸收障碍、利用不良、丢失增多与贮存消耗。大量注射葡萄糖或长时间用激素治疗也增加了对维生素的需要。必须全面补充各种维生素 。所补充剂量常超过正常生理需要量的几倍或十几倍。最好联合补充以免影响维生素之间的平衡。,69,5.供给适量质软而无刺激性的食物纤维 便秘对于肝衰者(特别是有侧枝循环或有上消化道出血者)是十分有害的。它使肠内容物或因出血凝成的血块经细菌分解产生氨被吸收入血而增加血氨浓度。此外，肠内产生的吲哚、粪臭素等有害物质，也会增加肝脏代谢负担。 食物纤维不但有利胆作用，且能刺激肠道蠕动，有利通便。但为减少其对伴有食道静脉曲张的物理性刺激，所有的鲜嫩莱蔬及去皮水果应切碎、煮软，以除去粗糙纤维并使之软化。可利用质地柔软的食物纤维如水果中的果胶，海藻中的藻胶以及豆类中的古柯豆胶，做成各种美味食品，以利通便。 6.少食多餐 每日可给56餐。,70,低蛋白饮食的食品用量举例,71,肝衰肝性昏迷限制蛋白质(30g)饮食举例 早餐： 大米粥(大米50) 果胶面包(果胶10 糖20 面粉50） 加餐： 维生素强化蜂蜜水(蜂蜜20克) 果汁糕(果汁50 琼脂5 糖10） 午餐： 西红柿汤面(西红柿100 面粉50) 丰糕(大米粉50 糖10) 炒嫩黄瓜片(黄瓜100去皮),72,加餐 煮水果(水果200)或熟香蕉、软柿子 晚餐 素馄饨(面粉50粉丝10西葫芦100) 枣泥发糕(大米粉50红枣泥20) 全日烹调油用量20 g 上述食谱的大致营养素含量：蛋白质 29.8g 脂肪 25.6g，碳水化物 369.2g ,热能 7669kj,73,胆囊炎与胆石症的营养治疗,胆囊炎（cholecystitis）系由细菌感染、胆道阻塞及高度浓缩的胆汁或反流的胰液等化学刺激所引起的胆囊的急性或慢性炎症。 胆石症（choleithiasis）是指胆道系统内存有结石的疾病。 两者均为常见多发病，可同时发生或互为因果。两病的发病率均随年龄增长而明显增高。胆囊炎以4060岁较为常见，胆石症在2045岁人群多发。一般女性多于男性，二者之比为11.5：1。,74,结石的种类、成分和发生的部位并不相同。主要有胆固醇结石和胆红素结石，还有以胆固醇为主的混合性结石及其他的类别。按结石所在部位可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。 20世纪70年代以前，我国的胆石病以胆管胆色素结石占多数，80年代以后，随着饮食结构的改变，胆囊胆固醇结石明显增加。,75,（一）病因中的饮食因素,1.胆石的形成与营养过度、缺乏或不平衡有一定的关系。 喜吃甜食、荤食、油腻而少动会使人发胖，肝中合成和分泌的胆固醇增多，为胆石的形成提供了有利的条件。 摄入过多的脂肪、精制糖和高胆固醇饮食使肝脏分泌过多的胆固醇，胆汁中的胆固醇过于饱和。 摄入大量的精制糖还会增加胰岛素的分泌，而胰岛素可刺激肝脏合成胆固醇，加速胆固醇的积累，并抑制肝脏分泌胆汁酸，使胆汁酸代谢池缩小，造成胆汁内胆固醇、胆汁酸、卵磷脂三者之间比例的失调。,76,膳食纤维可与胆酸结合，使胆汁中胆固醇的溶解度增加。 膳食中缺乏必需脂肪酸可促使肝脏合成胆固醇，并使其在胆汁中的分泌量增加23倍，为形成胆固醇结石提供了物质基础。服用亚油酸后，胆汁中胆汁酸和卵磷脂的含量均有所增加，胆固醇结石的形成率有所降低。 缺乏维生素C使胆固醇转化为胆汁酸的速率减慢。,77,2.胆石的形成与饮食制度也有一定的关系，饥饿时缩胆囊素不分泌，胆汁滞留于胆囊而过度浓缩，可诱发炎症或形成胆石。夜间分泌的胆汁比白昼分泌的胆汁更富于成石性。不吃早餐或全天只吃12餐者，空腹时间过长，会使胆汁分泌减少，胆汁在胆囊内过分浓缩，储留时间过长，胆汁成分发生变化，其中胆酸含量减少，而胆固醇在胆囊中沉积。,78,肥胖者胆固醇的合成和分泌增加，使胆汁中的胆固醇过饱和。资料表明，肥胖者胆石病的发生率比体重正常者高出6倍多。低HDL和高TG人群