心房颤动的患者手册.doc

心房颤动的患者手册马长生1.心房的解剖位置 2.健康人心脏的工作方式健康人心脏的激动是从窦房结开始的，窦房结发出节律整齐的激动（60100次/分），然后激动依次通过心房、房室结传至心室，使整个心脏规律协调的收缩与舒张，从而保证心脏的泵血功能，以满足身体的需要，这种心律称为窦性心律。 3心房颤动心房颤动简称房颤,是临床最常见的心律失常之一。在一般人群的总患病率为0.4，成人患病率为0.50.95之间，60岁以下的患病率为1，随着年龄增加，房颤有逐渐增加的趋势，在75岁以上人群可达10。房颤时，心房内激动传导的方向不一致，频率快而且不规整，这使心房丧失了有效的收缩功能。房颤时心房的激动频率高达300600次/分，虽然由于房室结的保护作用可使这些激动不能全部到达心室，但是心室率（心率）仍然可达到100160次/分，不仅比正常窦性心律快得多，而且节律绝对不整齐。 4心房颤动的原因或伴发因素高血压冠心病心脏外科手术瓣膜病慢性肺部疾病心力衰竭心肌病先天性心脏病肺动脉栓塞甲亢心包炎合并其它类型心律失常其它：可能与饮酒、紧张、电解质或代谢失衡、严重感染有关。5. 心房颤动的临床表现心悸感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快体力疲乏或者劳累眩晕头晕眼花或者昏倒胸部不适疼痛、压迫或者不舒服气短在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难虽然一些病人可能没有任何症状, 但危害仍然存在!(血栓栓塞并发症)6. 心房颤动主要危害血栓形成与栓塞：房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风、偏瘫）、肢体动脉栓塞(严重者甚至需要截肢)等。在不伴有其它疾病且年龄小于60岁的房颤病人，脑卒中的年发生率为1左右，而在6075岁以上的病人，脑卒中的年发病率为2。如果伴有其它栓塞高危因素，则脑卒中的年发生率可达4。房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房扩大、年龄超过65岁等。心率快和节律不整齐可使病人感到心悸。心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭。增加死亡率(是正常人的2倍)。7. 诊断心房颤动的方法根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但确诊需要心电图检查，这种检查简单易行。对于房颤短暂发作者，需要进行动态心电图等检查。8. 心房颤动的治疗方法药物治疗抗凝治疗(预防血栓栓塞并发症)抗心律失常治疗(转复窦性心律或控制心室率)主要非药物治疗1）电转复(转复窦性心律)2）射频消融治疗(彻底根治房颤) 9. 心房颤动治疗的目的 恢复窦性心律：是房颤治疗的最佳结果。只有恢复窦性心律(即正常心律)，才能达到完全治疗房颤的目的；所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。 控制快速心室率：对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物减慢较快的心室率。防止血栓形成和中风：在房颤时，如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓形成和中风的发生。10. 根治房颤的方法及其优缺点 房颤是可以治愈的。 目前根治房颤的方法有导管消融治疗和外科迷宫手术治疗。 导管消融治疗适用于绝大多数房颤患者。创伤小，病人易于接受。 外科迷宫手术目前主要用于因其它心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人，手术效果好，但是创伤大。 某些疾病如甲亢、急性酒精中度、药物所致的房颤，在祛除病因之后，房颤可能自行消失, 也可能持续存在。11. 房颤的抗凝治疗 中风是房颤最大的危害之一。非瓣膜病性房颤病人中风发生率是正常人的5.6倍，瓣膜病房颤中风发生率是正常人的17.6倍；而且房颤引起的中风后果更为严重，致残率达25左右，死亡率可达25。抗凝或者抗血小板治疗（俗称血液稀释）可以减少发生血液凝固的危险和预防中风。华法林可以使房颤病人中风发生的危险性降低(2/3)。当应用华法林的时候，应当定期化验血液以确保血液稀释到一个安全并且有效的水平。一些不能耐受华法林的病人可以用阿司匹林治疗。12.抗凝治疗的优缺点 抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，使用华法林抗凝治疗可以使发生脑卒中的危险性降低68。 抗凝治疗只是一种针对房颤的血栓栓塞危险的预防性治疗方法，它并不能消除房颤！因而也就不能改善病人的临床症状如心悸、乏力、心衰等。 抗凝治疗有增加出血的危险。 长期应用华法林必须检测INR，特别是用药初期，需要反复抽血化验，许多病人不能长期坚持。 华法林的作用很容易受到其它药物或饮食的影响，使剂量的调整不好掌握。13.需要抗凝治疗的患者 房颤病人如果有下列情况之一，同时考虑实行导管消融根治的危险较大者, 应当进行抗凝治疗：1）年龄65岁2）以前有过中风病史或者短暂脑缺血发作3）充血性心力衰竭4）高血压5）糖尿病6）冠心病7）左心房扩大8）超声心动图发现左心房血栓14. 抗凝治疗需要检测下进行 抗凝强度检测一定要有专科医生指导: 抗凝过度可能导致出血 抗凝强度不够则没有预防作用 华法林药效受多种因素(特别是药物)影响,而且个体差异极大15. 复律治疗的方法、效果及一般适应证 复律是使患者从房颤心律恢复窦性心律的方法。包括药物复律和电复律两种方法。药物复律是应用口服药物治疗达到恢复窦性心律的目的。电复律是指用两个电极片放置在病人胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。电复律适用于： 合并其它紧急情况的房颤；如心肌梗塞、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等。房颤症状重，病人难以耐受。 上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤。 电复律不是一种根治房颤的方法，病人的房颤往往会复发，而且部分病人还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。 房颤电复律的即刻成功率约在8694之间，药物复律的成功率低于电复律，对于新近发生的房颤转复率在7080，对其它病人则低于50。很多病人在复律后需要药物维持窦性心律。复律后不加用药物维持的病人，1年后窦性心律的维持率约为23，两年后的窦性心律维持率约为16；加用药物维持窦性心律后，1年和 2年的窦性心律维持率分别为40和33。 用于维持窦性心律的抗心律失常药物的副作用较大。以胺碘酮为例，因不能忍受的副作用而导致停药者占12，导致新的心律失常发生率占2，发生甲状腺功能异常者占8.4，以及出现肺纤维化等。16. 什么是房颤的导管根治治疗 绝大多数病人房颤的发生与肺静脉有关，因此导管消融根治房颤主要是在左心房围绕肺静脉进行。该方法应用特殊的导管经过静脉插入到心脏，然后将这些导管送至肺静脉发放射频或采用其它能源，从而根治房颤。 17.肺静脉的解剖位置左心房后壁 三维CT重建的左心房及肺静脉（心脏外面观） 三维CT重建的肺静脉开口（实线所标示位置，心脏里面观），虚线所标示位置为环肺静脉消融线18.房颤导管根治的效果和安全性 目前在欧美的大型治疗中心,导管根治房颤已经成为房颤治疗的常规方法,成功率达到80-90国内房颤的导管消融治疗始于1998年,新近的随访成功率单次消融为70,二次以上消融为80-90房颤的导管根治术操作较为复杂,应尽可能到经验丰富的治疗中心就诊 与任何其它人体手术类似,房颤的导管根治术亦非绝对安全,但在经验丰富的中心,安全系数相对提高19.房颤的导管根治术主要适应证 发作频繁症状严重的阵发性房颤 症状严重的持续性或慢性房颤 虽无症状,但有血栓栓塞危险因素的房颤患者 目前在国外发达的医疗中心,导管消融根治术适用于绝大多数房颤患者20房颤导管根治术的主要风险 肺静脉狭窄血栓栓塞 心脏穿孔 心房食管瘘21. 目前用于房颤消融治疗的主要方法 一般需要在三维标测系统指导下进行 分别围绕左侧、右侧肺静脉进行环状线性消融（两个环）（上图深红色点为消融线、下图褐色点为消融线） 部分患者可能需要其它部位的消融（如左、右心房峡部及左心房顶部的消融） 手术一般需要3个小时左右术后皮肤穿刺点一般加压包扎4小时、卧床6小时 术后23天可以出院22二次手术 二次手术主要是对于那些单次手术不能成功、房颤复发的患者 复发的原因可能是环肺静脉消融线不彻底 另外的原因可能是环状隔离区以外的部位参与了房颤23.术前准备 您及其您亲属的知情并同意 食管超声检查排除心房血栓 经胸超声明确心脏的解剖及功能情况 已服用华发林者需在术前停用并改用低分子肝素替代 一般血液生化检查24.术后随访 除了您平时服用的其它基础治疗药物外，导管消融术后前三个月内您需要服用一种抗心律失常药物（可能是可达龙、心律平和索它乐尔中的一种，需要根据您的情况选用）。 另外，术后心房肌顿抑的存在，心房功能可能不能立刻恢复，仍有形成血栓的可能，所以需要服用抗凝药物华发林。抗凝药物华发林在停用抗心律失常药物后一个月经动态心电图和自觉症状证实无房颤后才可以停用，否则您需要和我们及时联系以确定是否继续服用。 术后三个月需要复查超声心动图，以确定心房功能是否完全恢复、左心房直径是否缩小。请您将日常的主观症状及不适认真记录，然后传真或邮寄给我们。我们会为您分析原因并制定处理方案。 术后前三个月每个月需要做动态心电图（Holter）一次，以确定房颤治疗情况，结果请传真或邮寄给我们。24.术后疗效的判断 我们的目标是术后无任何房性心律失常发作 术后随访至少三个月并经心电图（尤其动态心电图）证实无房颤发作才初步认为成功 部分早期复发的患者可能会出现延迟成功 延迟成功的原因是术后早期手术本身对心脏的损伤及心房结构重构需要时间恢复25.术后抗心律失常药物的使用 手术后心房的电学紊乱可能不能立刻恢复到正常，此时服用抗心律失常药物就是为了加快正常电学活动的恢复。因为不同的患者所能接受的药物不同，我们常要求您服用下面药物中的一种。 可达龙（胺碘酮）如能耐受或无禁忌证，该药为首选；服用方法：第一周 每次200mg（1片），每日3次第二周 每次200mg（1片），每日2次第三周 每次200mg（1片），每日1次以后每日1片维持，直至我们要求您停药 心律平用法：每次150mg（进口制剂悦复隆， 每片150mg ，1片即可；国产心律平每片50mg，需3片），每日3次 索它乐尔 每次80mg（1片），每日2次 乙吗噻秦每次150mg（3片），每日3次 副作用共同副作用 致心律失常作用，这些心律失常可能是心率减慢（小于50次/分），传导阻滞，早搏，室性心动过速，甚至室颤。如果您同时服用利尿剂，血电解质的紊乱的情况下容易出现。低血压 可达龙特有副作用 常见甲状腺功能异常（甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退） 眼睛光过敏长期较大剂量服用可致肺纤维化，国人很少见注意事项 服用可达龙2月后需查甲状腺功能，以后每2至3个月需要查1次 如发现心率减慢（小于50次/分）、血压降低，并由此导致头晕、乏力加重，应查心电图 因为抗心律失常药物对心电图的影响，即使无任何不适，至少每月查心电图1次 出现任何副作用或由于用药导致您症状加重，您需要先停药并及时看医生以确定原因，在决定是否继续服用或减量26.术后抗凝药物的使用 华发林治疗效果需要通过抽血化验来证实，由于该药在不同个体间反应差别较大，所以，在用药初期可能需要多次抽血来寻找适合您的剂量。合适的华发林抗凝强度是化验血液INR（中文称之为国际标准比率）在1.82.5之间。调整华发林剂量方法如下：1 用药第3天、1周、10天后需抽血化验，如果INR达标，则第20天和1月后再查，如果仍然达标，此后每个月查1次就可以了；2 如果不达标（指的是INR低于1.8或高于3.0）,您需要在医生建议下调整剂量（加量或减量），每次调整剂量后需要重复上述第一项监测方案，直到INR达标。3 华发林的疗效受到多种药物和食物的影响，所以在您饮食构成变化很大或其它治疗药物调整时（常常可能是加用抗生素、或镇静催眠药物）可能会影响到INR值，进而影响到华发林的抗凝效果。此时你需要及时和医生联系，主动抽血查INR值。但在相同饮食和用药背景下调整出来的华发林剂量是可靠的，在治疗剂量内该药也是安全的。有时INR值过高（超过3）可能会引起出血并发症，常见的是皮肤、粘膜的出血。如出现出血并发症你需要立刻停药、并抽血查INR，重新调整华发林用量（减量）。4 如果您因为其它原因接受外科手术时，请记住告诉您的主治医生你正在使用华发林。多次抽血可能会让你感觉不便，但是合适剂量的华发林治疗是必需的和安全的！26. 房颤病人生活中的注意事项戒烟限制饮酒限制或不用咖啡因；一些病人可能需要避免含有咖啡因的物质诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方用药谨慎应用某些治疗咳嗽或者感冒药物，其中可能含有刺激物，这些物质可能促进不规则心律，服用前应当询问医生或阅读说明书，看是否适合自己房颤是临床上最常见的心律失常，顾名思义就是心房颤动，目前已是慢性心脏病患者的一个重要并发症，如果不及时治疗纠正房颤，血液在心房内淤滞，就容易形成血栓，血栓脱落流到大脑就容易造成脑梗塞即脑中风。我国脑中风的发病率正在逐年升高，其中一个原因就与房颤患者对自己的疾病所带来的危害不了解、甚至误解有关。下面就临床上房颤患者的一些不正确的观点进行说明。误区1 房颤无需及早诊治 房颤的危害主要有以下三方面：1、心悸、胸闷、头晕，甚至昏倒。 2、增加血栓与中风的危险。房颤时心房丧失了充分有效的射血功能，血液容易在心房内淤滞，进而形成血栓。流行病学调查发现，中风病人许多是由房颤血栓所致。3、长期的房颤会导致心脏扩大和心力衰竭。另外，房颤往往合并其他心脏病，如冠心病、风心病、心肌病等等。因此，房颤患者应及早到医院进行诊治。误区2 持续性房颤比阵发性房颤患者症状要好，病情要轻在房颤早期，患者自觉心慌明显，心跳时快、时慢，症状十分显著。当转为持续性房颤后，因长期对快心率的耐受或持续性房颤心率相对缓慢，上述症状反而好转。这部分患者很容易误认为自己房颤好了很多，忽视了治疗。其实，这部分患者恰恰是最危险、最需要正规治疗的房颤病人。房颤的发展规律是从阵发性房颤逐步过渡为持续性房颤的，持续性房颤是该疾病的相对中晚期，并发症的发生率显著增加。包括心力衰竭、血栓形成，脑中风等。一旦持续性房颤患者到再次出现明显症状时，大都合并了严重的并发症。在临床，许多阵发性房颤患者就是一等再等，直至转变为持续性房颤后，又忽略了进一步的治疗。最终，因为严重的偏瘫或气急，才接受正规的治疗，这样预后都非常不理想。其实，房颤的治疗和其他常见疾病相同，都应该及早治疗。在早期阵发性房颤时，若进行正规、系统的抗房颤治疗，特别是房颤的消融治疗，房颤是可以根治的。对于已经转为持续性房颤的患者而言，只要不因为自身症状的好转而忽视了治疗，在产生严重并发症之前，也应及时就医，正规治疗。 误区3 房颤患者阿司匹林抗凝效果与华发林效果相当房颤中风的危险是正常心律者的5-6倍。是房颤患者死亡的最主要的原因，预防房颤引起的中风事件是房颤治疗中重要的一环。目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物（华法林）和抗血小板药物（阿斯匹林）两大类。临床上公认华法林的疗效优于阿司匹林，而且有研究认为阿司匹林需每日300毫克以上才有效果。房颤患者中采取抗凝治疗的比例较低，大部分患者口服小剂量阿司匹林（50-100毫克）抗凝治疗。研究显示，房颤的抗凝治疗中，仅2.7%患者服用华发林，37%患者服用阿司匹林。由于华发林抗凝治疗需要定期验血监测，限制了其广泛使用，但从预防栓塞角度而言，尤其对高危患者（中风史、高龄并有高血压等），推荐首选华发林抗凝治疗。即使正规口服华发林抗凝治疗，部分房颤患者仍有发生栓塞的风险。近几年随着房颤消融技术的提高，目前的治愈率可达90%，有望无需抗凝药物，从根本上解除房颤患者的栓塞风险。误区4 老年人房颤导管消融风险高，安全性差老年人体质较弱，合并慢支、糖尿病、冠心病、高血压病等，不少人认为老年人房颤导管消融风险较高，其实这是对房颤导管消融手术方式不了解造成的。所谓导管消融其实是一种“微创”的介入操作。只需在局麻下，穿刺静脉，提供血管入径即可，只留有针眼大小的皮肤切口。导管送入心脏对引起房颤的病灶进行消融，手术需要2小时左右，手术后穿刺部位仅需要沙袋压迫6小时即可，老年人能很好的耐受。房颤发病人群主要集中发生在60岁以上的老年人，因此临床工作中老年人房颤占导管消融房颤80%以上。从国内外大的电生理中心实践来看，消融安全性很好，严重并发症发生率实际上小于1%。我院电生理中心迄今已完成房颤导管消融逾600例，最大年龄为82岁，其中包括了合并各种慢性疾病的老年房颤，说明老年人房颤也可安全有效地进行导管消融治疗。误区5 瓣膜置换术后的房颤患者无需治疗 器质性心脏病合并房颤的发生率较高。据报道，风心病中合并房颤的发生率高达30%以上。当风心病患者进行瓣膜置换术后，解除了瓣膜的狭窄，扩大的心房应该回缩，理想的情况是回缩至正常大小。但如患者合并房颤，这些风心病患者进行瓣膜置换术后，扩大的心房不但不回缩，而且继续扩大，最后心衰。这样，患者受了开胸手术的痛苦，花了很大费用，也无法达到满意的临床效果。瓣膜置换术后的房颤患者也须要对房颤进行及时正确处理。最正确的方法是采用导管射频消融治疗。我院已为近百例这类患者进行了房颤的导管消融术，取得了较好的临床效果。误区6 器质性心脏病患者的房颤不能根治。器质性心脏病（如风心病、心肌病、甲亢型心脏病、高心病、冠心病等）患者同时并存房颤非常多见。由于抗房颤药物对于这类患者疗效更差，很多患者认为，自己在原有器质性心脏病基础上一旦又发作了房颤，只能通过药物来控制一下心跳频率。殊不知房颤发作更加重心脏负担，恢复窦性心律对他们尤为重要。上世纪80年代以来，成熟的房颤外科治疗（左心房迷宫术）成功率几乎均在90%以上，提示器质性心脏病不是影响房颤治疗效果的重要因素。目前，三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融是与外科迷宫术理念极为接近的一种介入方法，由于其创伤小、临床根治率高（已经达到80%，二次消融可达到90%）的特点，在我院已经成为临床首选的治疗手段，而药物仅仅是辅助治疗的措施之一。 误区7 房颤患者只能药物治疗大多数房颤患者首先选择药物治疗，尤其是阵发性房颤患者。常见的药物为心律平、莫雷西嗪、倍他乐克、地高辛、可达龙等。这些药物可能会对房颤患者的症状有一定的治疗效果，但经长期观察发现，这些药物的作用是暂时的，达不到根治的目的，而且，这些抗心律失常药物都有一定的副作用，尤其是长期服用者。近几年来导管射频消融为房颤的根治带来了光明的前景。我院自1999年开展房颤的导管射频消融以来，为600余例房颤患者进行导管射频消融术，达到了满意的临床效果，特别是2004年引进三维标测系统后，成功率更是极大提高。阵发性房颤的成功率近90%，慢性房颤的成功率80%以上。在我院已经成为临床首选的治疗手段。误区8 快-慢综合征患者只需起搏器治疗快-慢综合征是老年人常见的疾病，快-慢综合征是心跳一会快、一会慢，快的时候为心脏乱跳-房颤，慢时心跳为40-50次/分。这种情况患者会选择安装起搏器，但是患者不知道这种心跳快和心跳慢的关系。如果患者平时心跳不低于55次/分，而且无心跳慢的症状，那么患者出现心跳慢是由心脏乱跳-房颤所引起。如果没有心脏乱跳-房颤，也就没有心跳慢。患者选择安装起搏器只能解决心跳慢的问题，而不能解决心脏乱跳-房颤的问题。因此，只有根治心脏乱跳-房颤才是最根本的方法。我院已为数十例这类患者进行了房颤消融术后，根治房颤后起搏器也无须更换。心房颤动的心电图表现疾病描述： 心房颤动简称房颤，是指心房内产生每分钟达350-600次不规则的冲动，心房内各部分肌纤维极不协调的乱颤，从而丧失了有效的收缩。绝大多数发生于有心脏病的患者如风心病、冠心病和高血压病等。 症状： 心房颤动时心室率常在100-160次分之间，节律完全不规则，心音强弱、快慢不等，脉搏也强弱不等，同一分钟内脉搏数小于心跳数。当心室率不太快时，病人可无自觉症状；室率过快时，则可有心悸、头晕胸闷、气急等。心房颤动使心输出量降低30，常可发生心功能不全。慢性心房颤动时房内常形成附壁血栓，血栓脱落可引起动脉栓塞。 检查方法： 心电图上P波消失，而代之以频率为350-600次分、形状大小不同、间隔不均匀的f波。QRS波群间距离绝对不规则。 治疗方法： 1.西医治疗 心室率不快而又无心衰，症状不明显者，勿需特殊治疗，仅需针对病因治疗。 阵发性房颤发作时室率快，症状明显，或诱发肺水肿、或心衰者可选西地兰0.1-0.6mg加50葡萄糖20毫升静脉注射、尤其适合有心衰者。异搏停5-