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附件：北京市高等学校市级校外人才培养基地建设项目申报书基 地 名 称：申 报 学 校：合 作 单 位：项目负责人：建 立 时 间：申 报 时 间：北京市教育委员会高等教育处二00八年九月填 表 说 明1. 本表用钢笔（或签字笔）填写，也可直接打印，不要以剪贴代填。字迹要求清楚、工整。2. 推荐表由学校校外人才培养基地项目负责人填写。所填内容必须真实、可靠，如发现虚假信息，将取消该基地参评北京市级校外人才培养基地的资格。3. 表格中所涉及的项目、奖励、论文、教材等必须填写2005年1月1日以来的情况，截止日期为2008年8月31日。4. 如表格篇幅不够，可另附纸。5. 申报单位（学校）和合作单位（基地所在单位）的意见务必加盖公章，否则推荐无效。12一、校企合作双方基本情况（一）学校基本情况简介基地建设所依托的基层组织(或职能部门)负责人联系电话：（二）合作单位基本情况基地建设所依托的基层组织(或职能部门)负责人联系电话二、校外人才培养基地基本情况基地名称基地建立时 间校企合作开始时间是否成立领导协调组织协议计划合作年限实践面向主要专业实习实践场所接待能力生活服务设施接待能力1.基地建设项目负责人（校方）情况姓 名性 别职 称从事专业年 龄学历(学位)所属单位所在部门职务（职称）办公电话移动电话邮 编联系地址电子邮件地址实践教学建设与改革情况2.基地建设项目负责人（合作方）情况姓 名性 别职 称从事专业年 龄学历(学位)所属单位所在部门 职务（职称）办公电话移动电话邮 编联系地址电子邮件地址科研成果与技术创新情况3.基地成员情况（成员人数 ）序号姓 名年 龄专 业职 称最终学历（学位）所在单位职务在基地建设中要承担的任务备注（根据人数复制、填写，限15名主要成员）基地成员承担实践教学或科研与技术创新情况简介4.基地承担的主要实习课程及专业学生（2005年以来）实习课程涉及专业学生人数起止时间5.基地接待其它学校学生实习情况（2005年以来）学校名称学生专业接待时间接待学生人数三.基地建设、改革与发展取得的主要成绩校企合作的历史沿革，合作范围和形式，合作双方在基地建设中所起的作用；校外人才培养基地的组织结构，基地的特色；校外人才培养基地在自身教学改革与建设，实践教学内容及科研促进教学等方面取得的成绩；基地的示范与辐射作用。四、校外人才培养基地今后的建设思路五、推荐与评审意见学校推荐意见： 主管校长 年 月 日合作方推荐意见
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