《犬肝脏切除术》PPT课件.ppt

犬肝脏切除 （hepatectomy）,犬肝切除术,是指整个肝或部分肝的切除,术前准备,肝脏是体内最大的腺体，是主要的代谢器官（解毒），在蛋白质、脂肪和碳水化合物的代谢中起主要作用。 肝脏疾病的临床症状一般在病情加重及其功能障碍不可逆时才表现出来。肝脏衰竭会影响身体其他器官系统的功能，包括中枢神经系统（CNS）、肾脏、肠和心脏等。,肝脏可产生多种血浆蛋白，包括清蛋白、和球蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原。 低蛋白血症常见于肝脏疾病的发展阶段，同时由于患病动物呕吐导致机体脱水，补液后会进一步稀释清蛋白。这些动物应补充电解质溶液，同时应注意血浆和胶体的渗出情况。清蛋白浓度低于2mg/dL时会延长伤口愈合。 在肝脏疾病中一般不会出现严重的电解质紊乱，但钾离子浓度会出现改变，因此需要进行钾离子浓度检查。 机体凝血因子合成减少或消耗增多，会发生凝血病，术前需要对患病动物的凝血功能进行检查，尤其是出现黏膜出血时。在某些动物手术中输入新鲜全血会减少术中出血。,术前准备,一些肝病动物可由于营养缺乏、凝血异常或肠道出血表现为贫血。红细胞压积低于20%、临床上缺氧或虚弱的动物应在术前进行输血。 出现厌食的肝病患病动物在手术前应补充营养。 低血糖症常伴发严重的肝功能不良，因此需对血液葡萄糖水平进行检测，并根据需要补充葡萄糖。 患病动物出现大量腹水会造成肺换气量不足，这是由于腹水压迫膈膜变位、肺扩张受限造成的。因此应在诱导麻醉前，抽掉一些腹水，防止患病动物换气不良。 肝性脑病患病动物在术前宜采取饮食护理、给与抗生素、灌肠、补液和其他药物治疗方法，减少或消除临床症状。,术前准备,在肝脏前部进行活检有些困难，尤其是腹腔大而深，或肝脏异常小时更是如此。这就要求术者在手术中尽量向前扩大切口，便于暴露肝脏。,术前准备,麻醉注意事项-镇静,肝功能障碍的动物，由于肝代谢率、肝血流量、分配容量（即高亲蛋白性药物）和萃取效率的下降，其代谢和灭活某些药物的能力受损，因此一般麻醉药的作用时间延长或功能改变。 乙酰丙嗪会降低癫痫发作的阈值，不应用于肝性脑病患病动物。它也会降低全身血管阻力和血压，改变某些药物的代谢（即普鲁卡因、氯化胆碱），因此应避免用于严重肝功能障碍的患病动物。 安定可引起轻度、具有剂量相关性的中枢神经抑制作用，不会抑制心肺系统、升高癫痫发作的阈值和拮抗氟马西尼的作用，因此可作为术前麻醉药或肝功能障碍动物的诱导麻醉药。 地西泮最好与阿片类药物配伍，减少其单独使用时引起的不良反应，但是肝功能障碍的犬不能静脉注射吗啡，否则会因为组胺酶释放和肝静脉痉挛引起肝淤血。当肝功能减弱时，尽管一些阿片类镇痛药的作用时间延长，但它们的作用也可被拮抗。,因为巴比妥盐会使麻醉时间过长，肝功能障碍患病动物应慎用或不用巴比妥盐（即硫喷妥钠）。 异丙酚又叫丙泊酚，propofol，（低剂量）可用于肝功能受损的动物。 盐酸氯胺酮在犬肝脏中代谢（在猫尿中以原形大量存在），其中枢兴奋剂作用会促使肝性脑病动物的癫痫发作。因此有轻微肝功能障碍的犬，氯胺酮使用剂量应该减少，并且不应该用于肝功能严重障碍的动物。其余见第441页门体分流术患病动物麻醉方法的介绍。,麻醉注意事项-诱导,接受肝脏手术的患病动物最好的维持麻醉方法是吸入麻醉法。同时对患病动物的心率、呼吸节律和尿排出量进行监测。 肺换气量过度会显著地降低门脉血流量。氟烷和异氟烷会降低门脉血流量，但异氟烷麻醉期间，肝动脉血流量会增加，保留肝的氧合作用。七氟烷和异氟烷、氟烷不同，不会造成术后肝功能障碍。因而异氟烷和七氟烷可作为严重肝病患病动物的吸入麻醉剂。 在手术过程中最好对患病动物的血气、血压、红细胞压积和总蛋白进行监测。,麻醉注意事项-麻醉,肝病患病动物可选择的麻醉剂,麻醉前用药：阿托品（0.02-0.04mg/kg）+吗啡类药物。 诱导麻醉：地西泮（0.2mg/kg静注）+丙泊酚（4mg/kg，静注） 维持麻醉：异氟烷或七氟烷,手术预防性抗生素,正常肝脏中存在厌氧菌，肝脏缺血和缺氧时就会使其发生增殖。接受肝脏手术的大多数患病动物需要给予预防性抗生素。由于代谢能力下降、肝动脉或肝门血流量改变、低清蛋白血症或胆汁排泄减少，肝病动物的抗生素代谢动力学会发生改变。肝性脑病、细菌性肝病和肝脏脓肿的动物尤其应使用抗生素。 广谱抗生素对厌氧菌有较好疗效（即氨苄、甲硝唑、克林霉素）且相对安全，对肝细胞无副作用。如果可能的话，不要使用具有潜在的肝毒性的抗生素（如氯霉素、金霉素、红霉素）。,手术预防性抗生素,手术技术,由于肝组织比较脆弱，因此肝脏手术十分复杂。另外，因为肝细胞的纤维蛋白含量较少，锐性分离困难，因而会导致脆弱间质内的血管和胆管收缩。将肝脏整体（部分）切除后，结扎这些组织（即血管和胆管）非常困难。手术中牢固地包裹肝脏有一定的止血作用，但会由于压迫引起局部缺血和坏死。正常肝脏存在致病性厌氧菌，所以维持肝脏血液供应十分重要。鉴于这些原因，肝脏手术的技术与大多数其它腹腔脏器手术的技术不同。 患有或疑似肝病的动物通常建议进行肝脏活检。借助腹腔镜经皮或经手术可对肝脏进行活检。通常很少进行肝脏的部分切除，但在发生肿瘤或外伤的时候建议进行局部的肝脏切除。 如果患病动物具有与肝病相关的临床症状或实验室异常、肝外观肉眼可见异常时，必须进行肝脏活检。,手术通路,仰卧保定 前腹中线做切口。如果需要进一步扩大切口，可采用分离胸骨后部的方法进行。,手术类别,经皮进行肝脏活检 手术进行肝脏活检 用切除法对肝脏边缘进行活检 肝叶部分切除术 肝叶完全切除术,经皮进行肝脏活检,适应症： 弥散性肝病时，活检或组织穿刺是最成功的检查方法，这些方法可在超声波的辅助下完成。细针抽吸适用于诊断弥散性肝肿瘤（如淋巴肉瘤）、霉菌病或原发性肝脂肪沉积的患病动物。但是，使用细针抽吸不能进行诊断的疾病并不能排除这些疾病的存在。 禁忌症： 如果患病动物临床上出现出血、血小板严重减少（2万个/L）、组织空泡变性、黏膜凝血时间过长或高度血管损伤时，因有出血不止或腹膜感染的危险不能进行组织活检或组织穿刺。,检查设备：活组织样品可通过Tru-Cut活检器、大孔径针或自动活检设备（如Bard活检器）采集。组织穿刺一般使用14gauge针，针可在肝脏内重复使用。如果进行组织芯活检需要采集2-3个样品（2cm长）。抽吸设置由一个手持式注射器或刺入加样器连上一个20-25gauge1-3inch的针头组成。 检查：在刺入组织前，注射器吸入少量的空气，再装上针头，这样组织细胞吹出后成薄片状。在患病动物处于安静或深度镇静状态下，使用胸腔或腹腔的径路，可经皮进行活检。 动物仰卧保定、剑状突周围剪毛消毒，做好手术的无菌准备。在左侧肋骨弓和剑状突之间的皮肤做小切口。沿背前侧方向，通过皮肤切口插入活检针。将活检针稍微偏向正中线左侧，向前推进直到超声波指示出针已达到肝脏表面为止。前推活检针进入肝组织，采集活检样品。 固定：获得病理组织样品后，把针头从注射器或加样器上移去，并放入福尔马林溶液中固定。一旦样品固定，应该将针移去，对样品进行加工处理。,经皮进行肝脏活检,组织活检模式图,经皮进行肝脏活检,手术进行肝脏活检,对疑似肝病或经剖腹探查确诊的动物，一般要使用肝脏活检的方法进行诊断。经手术活检可通过触诊的方法对整个肝脏进行检查，活检可对组织进行组织病理学检查、培养或进行铜含量的分析。 另外，活检部位的出血容易辨别并可用适当的方法来控制出血。 如果是常规的肝病，则一般在易接近的部位（边缘活检采样）采集样品。对患有局部肝病的动物，应该小心地触诊整个肝脏，检查实质内的小结或组织空洞，并采集样品。 肝脏组织学检查获得的信息可对诊断、预后和肝功能障碍的患病动物的长期管理提供有益的建议。,对疑似肝病或经剖腹探查确诊的动物，一般要使用肝脏活检的方法进行诊断。经手术活检可通过触诊的方法对整个肝脏进行检查，活检可对组织进行组织病理学检查、培养或进行铜含量的分析。 另外，活检部位的出血容易辨别并可用适当的方法来控制出血。如果是常规的肝病，则一般在易接近的部位采集样品。对患有局部肝病的动物，应该小心地触诊整个肝脏，检查实质内的小结或组织空洞，并采集样品。肝脏组织学检查获得的信息可对诊断、预后和肝功能障碍的患病动物的长期管理提供有益的建议。,手术进行肝脏活检,用切除法对肝脏边缘进行活检,将缝合线绕成一个环，系在肝叶的突出缘。拉紧结扎的缝线使之压入肝实质内，当缝线撕穿柔软的肝组织时，血管和胆管也就被结扎好了。用手指捏住肝脏，然后用锐形手术刀在距离结扎线大约5mm处切断肝组织（使缝线位置的组织基部仍旧处于结扎状态）。为了防止人为的对活检样品造成外力破坏，不能用止血钳夹取样品。 将一部分样品放入福尔马林溶液中固定做组织学检查，剩下的样品做细菌培养和细胞学研究。 检查活检部位是否出血。如果持续出血，则在活检部位使用可吸收的明胶海绵纱布进行结扎。另外，如果需要对肝脏的某个点（非边缘部位）进行活检，需使用打孔器或Tru-Cut活组织采样器进行活检，或环绕损伤缘做数道交错的环状缝合然后将活检部位切除。活检时要小心，每次活组织检查穿透的肝脏的厚度不要超过一半。对活检组织进行压迫止血。如果出现持续性出血，则可在该部位包扎可吸收的明胶海绵纱布进行止血。,用切除法对肝脏边缘进行活检 A、环绕肝叶的突出缘进行结扎。拉紧缝线，缝线压入肝实质。用锐性刀片在距离结扎线大约5mm处切断肝组织 B、环绕损伤缘做数道交错的环状缝合并将其切除。,肝叶部分切除术,当一些患病动物的疾病涉及到部分肝叶，建议进行肝叶的部分切除术（如肝脏周围动静脉瘘、局部肿瘤形成、肝脓肿或外伤）。 对患有凝血障碍的动物由于止血困难，进行本手术时要谨慎。 纤维包扎材料可用于肝叶的部分和完全切除术。由于纤维材料包扎是采用压迫的方法来对手术中的止血进行治疗，因此使用时需谨慎，防止出现由于压迫不足而起不到止血的作用。,在正常的肝脏组织和需要切除的组织之间选择好切除线的位置，沿此线锐形切除肝包膜。 用手指或巴尔.怕克拉刀（Bard-parker）的刀柄的钝性末端钝性分离肝脏，暴露肝实质血管。结扎大血管（可用止血钳），对小血管进行电烙止血。 另外，可穿过肝叶基部使用纤维固定装置进行结扎。切除结扎线外侧的肝实质。 闭合腹腔前，确保肝脏的切除面是干燥和无出血的。幼猫或幼犬，可沿整个分界线做几道重叠环形缝合。确保缝合到整个肝实质的宽度。将缝线结扎系好，使用锐性刀片切除结扎线末端的肝组织，在受压迫的组织根部保留结扎线。,肝叶部分切除术,肝叶部分切除术 A、确定正常肝实质要切除的肝实质之间的分界线，然后沿分界线锐性切除肝包膜。 B、钝性断裂肝脏，暴露肝实质血管。 C、结扎大血管，小的血管进行电烙止血。,肝叶完全切除术,适应症：对一个或两个肝叶的一些局灶性损害（如肝的创伤性撕裂或肝动静脉瘘）建议进行肝叶的完全切除术。 肝左叶切除：在肝门附近分离肝左叶（即左外侧肝叶、左内侧肝叶）要比其他肝叶容易，所以通常在肝叶基部做单纯环绕结扎，切除幼犬和幼猫的肝叶。 肝右叶切除：切除右外侧肝叶和尾侧肝叶，通常必须仔细分离肝后腔静脉的周围。分离前，在门静脉、腹腔静脉、前肠系膜动脉和肝前与肝后的后腔静脉周围穿过止血带，该带用于手术中打出血时阻止肝脏血液的供应。,幼犬和幼猫进行肝左叶的切除时，用手指或止血钳挤压门脉附近的肝实质。在压迫部位周围做环绕结扎。 大型犬的肝左叶、右叶或尾叶的切除，要仔细的分离后腔静脉和肝叶，分离门脉附近的血管和胆管，然后将它们结扎。双重结扎或缝合大血管的末端。切断肝实质，在结扎线末端留下一段组织残端，防止结扎处肝组织收缩及随后的出血。,肝叶完全切除术,肝脏的愈合,肝脏的愈合特性与其他内脏器官不同。肝脏所含的结缔组织相对较少，对血流量的变化高度敏感，具有很强的再生能力。由于其再生能力强，即使患病动物80%的肝脏被切除，肝脏也可恢复其足够的功能。只有当出血过多时，才应该缝合肝脏的撕裂处。如果开裂处需要进行缝合，应该以一种方式进行，避免造成胆汁内积或出血，或引起周围细胞缺血。广泛性的肝脏破裂出血，需要紧急结扎肝固有动脉，控制出血。在复杂的骨折或严重外伤时，如果结扎肝动脉不能有效止血时，应该用肝叶切除术进行治疗。,术后护理及评价,应该密切监测严重肝功能障碍的患病动物术后的麻醉苏醒过程。在严重肝功能障碍的患病动物中，由于一些药物在肝脏中的代谢时间增加，苏醒时间会延长。术后应给与静脉补液，直至患病动物能够维持其体液平衡为止。 同时监测其血糖浓度，因为肝脏切除后通常大部分会出现暂时性的低血糖。 必要时给患病动物输血浆或全血，以维持血清白蛋白水平（2g/dL）。 如果发生出血或淤血，应该对患病动物的凝血状态进行检查。如果实施部分肝叶切除术，术间给予的抗生素应该持续至术后2-3d。在术后的早期，需对某些患病动物补充营养，尤其是厌食、严重呕吐或腹泻的患病动物更是如此。 手术后表现出疼痛症状的患病动物应该给予镇痛药。,术后镇痛药,并发症,如果组织样品被挤压或太小、样品中含有大量血液或损伤的坏死组织时，活检对诊断就没有太大意义。 如果活检时不慎刺破胰腺或胆管时，会发生胆管性腹膜炎。 调查表明实施过腹部组织B超引导